1、胸腺瘤切除术后发生重症肌无力的相关危险因素分析摘要 目的 分析胸腺瘤切除术后发生重症肌无力的相关危险因素。方法 选取我院 2014年 12 月-2015 年 12 月收治的胸腺瘤切除术患者 65 例为研究对象，并按照是否术后发生重症肌无力分为危象组（11 例）和无危象组（54 例），比较两组患者的相关因素。结果 术后共发生重症肌无力 11 例（16.7%），这与患者 Osseman 分型、病程过长、术前嗅吡斯的明 360mg/d、术前出现肌无力危象、术后发生肺部感染、术后未早期应用血浆有关，而与年龄、性别、APACHE评分、术后 Masaoka 分期、术后早期应用免疫球蛋白等因素无关；经过 L
2、ogistic 分析发现，术前 Osseman 分型（ OR=2.978， P=0.015）、术前嗅吡斯的明360mg/d（ OR=137.151， P=0.0001）、术后早期未应用血浆（ OR=0.102， P=0.033）三个因素是患者术后发生重症肌无力的独立危险因素。结论 术前 Osseman 分型、术前嗅吡斯的明360mg/d、术后早期未应用血浆是患者术后发生重症肌无力的独立危险因素，胸腺瘤切除术后，早期应用血浆、合理采用抗胆碱酯酶药物剂量治疗、积极进行围术期呼吸道干预及治疗，是降低患者发生重症肌无力的有效途径。关键词 胸腺瘤；重症肌无力；危险因素分析重症肌无力（myasthenia
3、 gravis，MG）属于自身免疫性疾病，其发病机制为：由抗乙酰胆碱受体抗体对神经肌肉接头突出后膜产生作用，导致介导乙酰胆碱受体不再具有传导作用，进而引发肌肉疲劳无力。该症主要临床症状是骨骼肌无力且易疲劳。研究资料显示，10%-27%的 MG 患者合并有胸腺瘤，而 10%-30%的胸腺瘤患者也合并有 MG，可见，MG 与胸腺瘤具有密切相关性 1。目前，临床上治疗 MG 的方法主要是胸腺切除术，不过，研究者发现，MG 患者行胸腺切除术后，能够并发 MG。为了进一步探讨影响胸腺瘤切除术后发生重症肌无力的相关因素，本研究选取我院收治的 65 胸腺瘤切除术患者，回顾性分析患者临床资料，并总结术后发生重
4、症肌无力的相关危险因素。1 对象与方法1.1 研究对象 本组研究对象为我院 2014 年 12 月-2015 年 12 月收治的胸腺瘤切除术患者，共 65 例，术前均诊断为重症肌无力伴胸腺瘤，均在我院行胸腺瘤切除术治疗，其中术后发生重症肌无力患者 11 例，为危象组，术后未发生重症肌无力患者 54 例，为无危象组。1.2 诊断标准及分型分期 重症肌无力伴胸腺瘤诊断标准：胸部 CT 或 MRI 和 X 线胸片见前纵隔肿块；具有典型肌无力症状，血清抗乙酰胆碱受体抗体滴度增高；病肌疲劳试验呈阳性；抗胆碱酯酶药物试验呈阳性；采用 Masaoka 进行胸腺瘤病理分期 2。期：肉眼所见，包膜完整，显微镜下
5、包膜未受浸润；期：肉眼所见周围脂肪组织或纵膈胸膜受侵，或显微镜下见包膜受侵；期：肉眼所见邻近器官受侵犯，含大血管、肺、心包；期：胸膜或心包散播，或淋巴、血行转移。按照 Osseman 分型标准进行重症肌无力分型 2：型（晚期严重全身型）；型（暴发型）；B 型（中度全身型）；A 型（轻度全身型）；型，又称眼肌型。1.3 搜集资料 搜集所有患者的临床基本资料，包括性别、年龄、Osseman 分型、Masaoka分期、MG 病史及既往治疗史；统计患者术中手术和麻醉情况；统计术后 APACHE评分、早期是否给予免疫球蛋白或血浆、肺部感染、术后镇痛、是否出现肌无力危象等。1.4 数据处理方法 本研究数据
6、采用 EXCEL2013 整理分析，连续性资料采用均值标准差表示；分类资料采用构成比(%)描述，组间数据比较采用卡方检验或 t 检验，以 P0.05年龄（岁） 51.213.5 45.114.3 1.301 0.05型 2(18.2) 15(27.8)A 型 1(9.1) 22(40.7)B 型 8(72.7) 16(29.6)型 0 1(1.9)Osseman 分型型 0 012.735 0.05术前肌无力危象 5(45.5) 0 4.157 0.05术后肺部感染 9(81.8) 2(3.7) 34.301 0.052.2 术后发生重症肌无力 Logistic 危险因素分析 经过 Logis
7、tic 危险因素分析发现，术前 Osseman 分型（ OR=2.978， P=0.015）、术前嗅吡斯的明360mg/d（ OR=137.151， P=0.0001）、术后早期未应用血浆（ OR=0.102， P=0.033）三个因素是患者术后发生重症肌无力的独立危险因素，见表 2、3。表 2 多因素分析变量赋值表变量名称 赋值性别 男为 0 女为 1年龄 45 岁为 0 45 岁为 1术前 Osseman 分型 型为 0，A 型为 1，B 型为 2，型为 3，型为 4术前嗅吡斯的明360mg/d 是为 0 否为 1 术前肌无力危象 是为 0 否为 1Masaoka 分期 期为 0，期为 1
8、，期为 2，期为 3术后肺部感染 是为 0 否为 1术后早期应用血浆 是为 0 否为 1术后早期应用免疫球蛋白 是为 0 否为 1表 3 术后发生重症肌无力 Logistic 危险因素分析危险因素 OR 值 95%CI P术前 Osseman 分型 2.978 1.252-7.140 0.015术前嗅吡斯的明360mg/d 137.251 13.7481-1364.447 0.0001术后早期未应用血浆 0.102 0.013-0.827 0.0333 讨论本研究结果显示，术前临床 Osseman 分型、病程、术前嗅吡斯的明360mg/d、术前出现肌无力危象、术后发生肺部感染、术后未早期应用血
9、浆等因素均是术后发生重症肌无力的影响因素。其中术前 Osseman 分型、术前嗅吡斯的明的大剂量使用。术后早期未应用血浆是患者术后发生 MG 的独立危险因素。以上这三个因素也在一定程度上反映了病情的严重程度。研究在资料显示，术前临床 Osseman 分型中B 型及以上分型合并胸腺瘤是术后发生重症肌无力的高危因素 4。韩琦等 5研究发现，胸腺瘤术后发生 MG 者多数在 Osseman 分型B 型及以上，且 Masaoka 病理分期均在期及以上，以混合细胞、上皮细胞型为主。本研究结果显示，术后发生 MG 患者中的 72.7%属于 Osseman 分型B 型，同时 90.9%发生 MG的患者属于 M
10、asaoka 病理分期期，这可能与本次研究中病例选取中 Osseman 分型型及以上和 Masaoka 病理分期期及以上所占比例较小有关。不过，本次研究也提示，病情越重患者发生术后 MG 的风险越高。MG 患者术后早期均易发生呼吸道分泌物增多及肌无力症状加重。因此，患者术后围术期进行早期呼吸道管理和干预非常重要。刘宇等 6研究显示，MG 患者胸腺瘤切除术后极容易发生肺部感染，而肺部感染则又可反过来诱发并加重 MG 危险。本研究结果亦证实了该观点。这可能与患者术前长期应用激素、术后咳痰无力而导致大量痰堵塞呼吸道有一定关系。多数研究者认为，MG 进行胸腺瘤手术切除后，多数患者均应采用抗胆碱酯酶药物
11、治疗，而该药物应用不足也是引发术后 MG 危象的重要因素。同时研究者指出，抗胆碱酯酶药物应用过量会引发胆碱能危象。因此，合理采用药物使用剂量是有效治疗并防止术后发生 MG 的关键。资料显示，免疫球蛋白是辅助治疗重症肌无力的一种安全、有效方式，其具有中和自身抗体并调节自身反应性 B 细胞克隆、减轻补体介导损伤、诱导抗炎性细胞因子生成的作用，也能够与淋巴细胞及抗原递呈细胞发生相互作用。不过，免疫球蛋白价格高，不便于临床上大量使用。血浆是免疫球蛋白的替代品，能有效减少术后发生重症肌无力的几率。本研究结果进一步证实了上述观点。综上所述，胸腺瘤切除术后，多种因素均会影响患者发生重症肌无力，术后早期应用血
12、浆、合理采用抗胆碱酯酶药物治疗、积极进行围术期呼吸道干预及治疗，是降低患者发生重症肌无力的有效途径。参考文献：1钱昆杰,张力为，李德生，等.重症肌无力胸腺切除术后发生肌无力危象危险因素的Metaeta 分析J.2015,16（7）：788-794.2刘晓青, 桑岭, 陈思蓓, 等. 重症肌无力患者胸腺切除术后危象的分析J. 广东医学, 2014, 35(23): 3667-3669.3张捷, 李双玲, 王东信等. 重症肌无力伴胸腺瘤患者术后发生肌无力危象的危险因素分析. 实用医学杂志, 2013, 29(10): 50-52.4 李瑾,尚珂.重症肌无力患者胸腺切除术后发生肌无力危象的危险因素分析J. 内科急危重症杂志 ,2016，22(4):297-299.5韩琦，沙鹏，王云甫重症肌无力患者手术切除胸腺疗效相关机制探讨J内科急危重症杂志，2015，21(4) : 305-3076刘宇，束余声胸腺切除术后发生肌无力危象危险因素的 Meta 分析J. 中华胸心血管外科杂志，2015，31(11) : 660-664
