1、KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 3-4 倍，年龄以 50-70 岁为多。本病组织类型上皮性肿瘤占 95%，其中超过 90%系移行上皮细胞癌。治疗上，临床上多用中西结合的治疗方法，中药含量超过 16%的人参皂苷 Rh2（护命素）辅助西医治疗，增效减毒，提高人体免疫力，帮助顺利完成整个治疗。C2专家意见：膀胱肿瘤是泌尿生殖系肿瘤中最常见的肿瘤，近年发病有增加趋势.在尿路上皮性肿瘤中，膀胱移行上皮性肿瘤的发病率亦占最高.【治疗措施】膀胱肿瘤的治疗比较复杂，应根据不同的病理及临床过程而选用不同的治疗方法.对于表浅的膀胱肿瘤可采用经尿道切除(TURBt)或电灼.分化属于髓以上，分期在 T2 以
2、内，肿瘤直径在 2 厘米以内均是 TURBt 的适应征.多发的肿瘤可分次切除.TURBt 方法无KKME-专业医学搜索引擎 http:/ TURBt 效果优于膀胱部分切除术.TURBt 总的 5 年存活率约为 70，只有1015 发展为浸润性癌而需积极治疗.经尿道切除肿瘤后 2/3 病例发生复发.目前一般都采用膀胱内药物灌注作为预防复发.所用药物常用的有卡介苗(BCG)，丝裂霉素或阿霉素等，其中 BCG 效果最好.过去常用噻替哌，效果不够满意，而且有骨髓抑制的并发症，现在多不采用.(1) 膀胱内注射 BCG 的治疗方法：国内目前一般采用BCGl20mg(北京生物制品研究所生产)和生理盐水 50
3、 毫升经导尿管注入膀胱，保留 2 小时，初时每周一次，共 6 次.以后每月一次，坚持 2 年.国外所用 BCG 有属于 Tice，巴斯德、Meau 及 Connaught 等不同菌株.菌株不同及剂量不同可能对疗效有影响.姚庆祥等报告(中华泌尿外科杂志，1987，8：158)36 例用 BCG 膀胱内注入预防复发，平均随访 184 个月，仅有 2 例分别在 20 个月和 24 个月复发.梅骅等报告(中华泌尿外科杂志，1987，8：28)43 例(用广州生物研究所生产的丹麦 l 号菌株)平均随访时间 2344 月，2 例复发.Brosman 报告 53 例，平均随访 21 个月，4 例复发.此外，
4、给药方法尚有皮肤划痕法和病灶直接注射，但目前已不被采用.国内孟茎等建议用小剂量BCG(巴斯德菌株的 2 号菌株，每毫升约含菌数 210)1 毫升或短棒菌苗(北京 7627)2 毫升( 孟茎等，中华泌尿外科杂志，1987，7：23)两者都是一个月一次，不间断地灌注.肿瘤复发率也很低(约 15). 因为剂量小，并发症也很轻，是值得重视的.膀胱内 BCG 灌注治疗膀KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 7 例(中华泌尿外科杂志1987，8：264)，其中 6 例灌注 3 个月后活检证明无肿瘤.Herr 报告47 例膀胱扁平原位癌，用巴斯德菌株 Bcg120 毫升加生理盐水 50 毫升，每周 1
5、次，共 6 次(其中有 23 例同时给皮内 BCG)，总的效果是在 6 年 32 例(68) 已无肿瘤.所以，BCG 膀胱内灌注显然能降低膀胱肿瘤的复发率，能使一部分病人免于受膀胱切除的手术或推延手术时间.BCG 膀胱内灌注的并发症据 Lamm，收集 1278 例的分析，91的发生膀胱炎，发热 394 度以上者占 39，肉芽肿性前列腺炎 13，BCG 肺炎或肝炎 09，关节炎及关节痛 05，需要导尿或输血的血尿占 05，皮诊 02，低血压 01，血细胞减少 01.按国内外其他报告，尚有少数并发症如肉芽肿性肾肿块尿道周围肉芽肿及脓肿等.后者常由于不用导尿管而直接向尿道注入 BCG 有关.BCG
6、膀胱内灌注的作用机理目前有定论，有人认为可能是一种炎症反应，因为其疗效与膀胱刺激症状成正比，也有人认为是一种非特异性的免疫反应.有报告指出在应用 BCG 膀胱内灌注疗法时，若纯蛋白衍生物(PPD)皮肤试验由阴性转为阳性或膀胱内出现肉芽肿时，疗效常常良好.膀胱内 BCG 灌注后临床及动物实验上可以见到膀胱壁内有以淋巴结构为主的圆形细胞浸润，浸润范围由粘膜层延至肌层，这也说明对一些浅肌层浸润的膀胱肿瘤，BCG 治疗也有效，现在认为 BCG 引起的炎症可激活巨噬系统及 T细胞繁殖.巨噬细胞吞噬 BCG 及肿瘤细胞后可刺激经 BCG 致敏的 T淋巴细胞而产生白介素 2(interIenlcin2IL-
7、2)后者能激活 T 前驱细胞繁KKME-专业医学搜索引擎 http:/ T 细胞，诱发肿瘤特异性免疫.Merguerian 报告膀胱内灌注小剂量 BCG60 毫升加工 IL-23500 单位治疗膀胱肿瘤 13 例，效果可与大剂量 BCG 相比拟，但 BCG 用量小，故膀胱反应不严重，此法亦即利用外源性的 IL-2 以刺激有特殊功能的 T 细胞增殖.(2)Netto 提供口服 BCG 方法：依照皮肤反应( 如PPD、PNCB 等试验)程度 “无” 、 “中度” 、 “显著”3 种，分别口服液体 BCG800、400、 200 毫升，肿瘤复发率仅为 62.后来又以同法治疗 10 例有肌层浸润的膀胱
8、肿瘤，结果 7 例肿瘤消失，亦无毒性反应.但目前只此一家报道，病例尚不够多.(3)丝裂霉素膀胱内灌注：目前认为较理想的剂量为 40mg 溶于 40m1 水中，经导尿管注入排空的膀胱，每 15 分钟变体位一次，共 2 小时.每周灌注一次，共 8 周.以后每月一次，共一年.本药分子量大于 200，不为膀胱粘膜吸收，如膀胱无创面或已经愈合则无全身反应，副作用主要为接触性皮炎，灌注药后即冲洗局部可避免.(4)阿霉素膀胱内灌注：50mg 阿霉素溶于 50m1 生理盐水中，TURBt 后即灌注入膀胱内，保留 30 分钟，单次应用，半年后复查膀胱镜.亦有在 TURBt 后 1 周2 周作膀胱灌注，每周一次共
9、 4 次，以后每周一次共一年.实验证明，在围手术期膀胱内灌注阿霉素，血内浓度极低，不会引起全身反应.但从治疗和预防看来，效果均不够满意.上述各种膀胱内化疗之法可以用于治疗肿瘤，但时间长，不如用 TURBt 方法迅速，故目前主要用于 TURBt 以后预防复发，但各种预防复发之法又以 BCG 膀胱内灌注效果最佳.(5)激光疗法：局部消除表浅膀胱肿瘤的方法除 TURBt 外，尚有用激光KKME-专业医学搜索引擎 http:/ ，HPD) 光照疗法，有一定疗效，江鱼等报告使用 YAG 激光治疗 50 例 185 个肿瘤治愈率 9513，7 例复发(118).激光照射量以 50 瓦 5 秒的光速作为煊单
10、位，每一肿瘤约需 2050 单位，肿瘤大小为 15 厘米5 厘米，数量为 2 个8 个，位于膀胱前壁、颈部及顶部的肿瘤照射困难，有 2 例激光照射后膀胱出血，需输血 400m1.另外 Na：YAG 激光功率如大于 50 瓦，穿透力强，照射过量则会引起膀胱穿孔.激光血卟啉衍生物光照疗法如下特点：血卟啉衍生物易被恶性细胞吸收并贮存时间较长久，经激光照射后可毁灭瘤细胞，但需用的激光能量少得多.用法为经静脉注射 HPD5mg/kg 体重，24 小时72 小时后经膀胱镜放入激光光导纤维进行肿瘤照射，所用激光为冠离子染料激光，为红色激光，最大为 910 毫瓦，光端示端功率为 100500 毫瓦，达应庚等报
11、告 9 例 20 个肿瘤中 18 个完全消失，随诊 9125 个月，有 3 例复发.曾祥福等报告 10 例效果亦相似.Benson 认为本法最宜于治疗膀胱原位癌，报告 4 例治愈，本法一个缺点是病人在治疗后需避光一月，否则发生光敏性皮炎，面部色素沉着长期不退.应用YAG 激光或血卟啉衍生物激光照射疗法是一个新的尝试，是一种不出血的切除方法，避免手术播散瘤细胞而增加复发的机会.但激光设备复杂，费用也较高，目前未能广泛推广.对于有肌层浸润的膀胱肿瘤，单纯 TURBt 效果很差，最好的 5 年存活率为 40，近年HERBt 报告 45 例被认为适用于保守方法治疗的( 指 TURBt 加膀胱内BCG
12、灌注)，每次经尿道彻底切除膀胱内不正常部分并作膀胱内药物KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 3 年7 年，平均51 年，保留膀胱功能的有 30 例(67)，其中 9 例无瘤存活，2l 例需反复作 TURBt/及膀胱内药物灌注.治疗失败的 15 例中，11 例做了膀胱切除，4 例带转移瘤存活.HERBt 的经验指出，在不断的再分期中可以分出一组没以经常肌层浸注的、适于用保守疗法以保留膀胱功能的人.(6)膀胱部分切除术：本手术较简单，能保留膀胱功能，易为病人所接受，但适应症范围甚窄，只适宜于 A 单发的、不能经尿道切除的较大肿瘤；B 肿瘤以外的膀肮粘膜多处随意活检显示无原位癌及无上皮发育异常
13、的改变，同时要注意前列腺尿道亦无病变；C 要能切除距肿瘤 2 厘米的正常粘膜.也有人主张术前加放射治疗1012Gy(10001200rad)以防伤口内肿瘤细胞种植 (约占膀胱切开手术的 1020).本手术总的 5 年存活率为 48，其中 A 期100，B1 期 67，B2 期 375.故本手术应限于 B1 期以内为宜.在有腔道内设备条件下，应用本手术的机会较少.以上所述均为保留膀胱的手术.在治疗后初时病人应每 3 个月进行一次膀胱镜检，2 年后每半年一次，以后可根据情况适当延长检查间隔.青少年移行上皮癌的生物特性不同于老年人，绝大多数为低期低级的无浸润肿瘤，很少复发，故不必作过多的膀胱镜检，治
14、疗方面应多考虑保留膀胱的手术.全膀胱切除术适用于复发快，每次复发肿瘤的期/级上升，或肿瘤以外的上皮已有发育不良或原位癌的膀胱肿瘤，也可以结合肿瘤细胞表面 ABo(H)抗原有丧失来考虑.B2 期膀胱癌及实体性癌多有区域淋巴结转移，又可以考虑作根治性全膀胱切除术.全膀胱切除术KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 8及 11左右.关于这两个手术当前有两个争论的论点值得注意，一是在全膀胱切除术前应用放射性治疗的问题，放疗一般是在术前 4 周内盆腔照射 40Gy(4000rad)，l3 周后作根治性全膀胱切除；或在 4 天内照射 12Gy(1200rad)，12天内作根治性手术.术前放疗可以提高存活
15、率，原因有 2：以消灭术后残留的微量癌细胞；可减少手术中癌细胞向淋巴管或血管播散的机会，并可降低已播散的癌细胞的生存能力.但近十几年来各家对术前放疗的效应一直有争论.whitme 报告主要的优点是盆腔复发率低，但未为他人(如 Prout，Skinner 及 lieskovsky 等) 的研究所证实.有人指出进行术前放疗是近年的事，和过去单纯的全膀胱切除或根治性切除相比较是不合理的，因为现代手术操作及术后处理均有很大的提高.Skinner(1984)报告 100 例短疗程术前放疗与 97 例单纯膀胱全切除比较.发现术前放疗组在存活上无明显优越性.P2 及 P3a 期单纯膀胱切除的 5 年存活率为
16、 75，P；a 及 P3b 为 40；盆腔复发率两组亦无明显差异，分别是 9(术前放疗组) 及 7(单纯膀胱切除组).目前看来，由于术前放疗耽误手术日期及并发症较多，在泌尿外科中未被普遍接受，且有日趋不用之势.另一问题是，盆腔淋巴结清除术的评价问题.有人认为全膀胱切除时盆腔淋巴结清除术只可作为一种诊断方法，明确膀胱癌的分期以估计预后，因为当盆腔淋巴结转移时，多有远隔转移或远隔微转移.但也有人认为约有 1020病人只有盆腔淋巴结微转移，在盆腔淋巴结清除术后可存活 5 年以上.Skinner 报告在彻底清扫淋巴结后，淋巴结阳性病人的 5 年存活率可KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 35，其
17、存活率与阳性率淋巴结有关(见表 28.2).Smith 及 Whitme亦报告相似的情况，即在 1334 例区域淋巴结阳性中，总的存活 5 年无肿瘤；其中 104 例阳性淋巴结 1 个以上，仅 4 例存活.所以盆腔淋巴结清除术对一小部分病例还是有效的，特别是对仅有镜下淋巴结转移的病人有效，对阳性淋巴结在 1 个2 个以下者也可能有些疗效.选择性地进行盆腔淋巴结清除术是可以考虑的.放射治疗效果不如根治性全膀胱切除，大多仅用于不宜手术的病人.但在英国对浸润性膀胱癌仍以放疗为主要治疗方法，称为根治性放射治疗（radicalradiotherapy 或 derinitiveradiation）.一般用
18、钴外照射或用直线加速器，在 7 周内分 35 次给 7000cGy.根据 Goffinet 或 Caldwell 等报告，Caldwell 等报告，B2 期或 C 期膀胱癌 5 年存活率在 14及37之间，但只有 2025肿瘤对放射敏感，其余病人的肿瘤或依然存在或进行膀胱切除，称为补救性膀胱切除(Salvgecys-tectomy)，更多的是最后死于肿瘤.作补救性膀胱切除时为 12.表浅性肿瘤放疗失败后作补救性膀胱切除时存活率为 6065，而有浸润的肿瘤为 1225.Jenkin 等报告(BritJUrol ，1988 ，62：343)T2 及 T3期 182 例，用直线加速器在 4 周内分
19、20 次给照射 50005500CGY.总的纠正 5 年存活率为 40，在随诊中 75 例对放射敏感，无复发，5年存活率为 20；其中 11 例复发后作全膀胱切除，5 年存活率为36.而不作膀胱切除的 9 例均在 3 年内死亡.放射无效的 87 例 5 年存活率为 18，其中 22 例作补救性膀胱全切除，5 年存活率为47，另 65 例不作手术的为 3.放射治疗一个主要并发症为放射性KKME-专业医学搜索引擎 http:/ Smigh 及 Whienme 报告中有淋巴结转移并进行根治性膀胱全切除的 134 例中，仅 7存活 5 年，82死于癌，病人实际存活由 N4 期为 7 个月至 Nl 期的
20、 22 个月.于这类病人有治疗只能寄希望于化疗上.近年 Sternberg 报告 M-VAC 方案(表 28-3)治疗 92 例晚期尿路移行性细胞癌( 主要为膀胱癌)的经验可供参考.按资料齐全的 83 例分析，57 例获得完全缓解(PR)，平均存活 19 个月，在 CR 组及 PC 组平均存活 42 个月者有 17 例(30 ，由 26 个月49 个月)，11 例存活 3 年以上(占 83 例的 13，占 CR组的 35).在 3l 例 CR 组中，属临床 CR 的有 11 例，病理 CR 的有10 例，经手术切除残余病变后达到 CR 的有 10 例.11 例临床 CR 者，平均用药 5 周期
21、.有 6 例肿瘤复发.11 例临床 CR 者，平均用药 5 周期.有6 例肿瘤复发.10 例病理 CR 者，3 例后来出现脑转移，1 例骨转移，1 例肝转移及 1 例原位复发.从上述简单资料，可以看到 M-VAC 方案对有转移的晚期尿路上皮癌是有效的，单独应用或与手术切除残余病变合用，CR 及 PR 可达到 69100 ，和从前未用 M-VAC 时的报告资料比较，CR 病人的存活期明显延长，转移性病灶有明显的清退现象，尤其是淋巴结及肺转移的反应比骨及肝者为好.Sternberg等人初步尝试用 M-VAC 时的方案治疗 50 例无淋巴结及无其他转移的膀胱癌，T24 期，经 1 个5 个周期治疗，
22、 ，临床 CR 者22，PR42，有 30 例经病理分期(包括膀胱全切除、部分膀胱切KKME-专业医学搜索引擎 http:/ T3 的病变，30转为P0，原来的 T4 的 17转化为 PO.儿童膀胱葡萄状肉瘤的治疗近年有明显的改进.手术和化疗需综合应用，而化疗显得更为重要.由于化疗，目前且有采用趋向切除肿瘤膀胱的手术方法，即在术前 4 周6周应用长春新碱至膀胱肿瘤缩小或不再缩时（多数肿瘤能缩小50）作肿瘤剜除及清除术，保留膀胱，术后继续用长春新碱共 2年，同时术后每月顺序轮用放线菌素 D、环磷酰胺及阿霉素，亦均为期两年，可称之为 VACA 治疗方案.据了解北京儿童医院用此方案治疗膀胱横纵肌瘤，
23、其中 2 例已快完成术后 2 年的化疗，已无瘤存活 23 个月.其余 4 例术后随诊 6 个月10 个月，2 例无瘤存活，2 例在膀胱出现小肿瘤，经切除证实为原病，现均继续治疗，排尿功能正常.过去有用化疗而行全膀胱切除的病孩，6 例中有 5 例已存活 7年11 年， 1 例出院后未按时进行化疗，死于转移.从上面所述，可见化疗将成为治疗膀胱肿瘤的重要组成部分.【病因学】主要分两方面叙述，即化学致癌物质与内源性色氨酸代谢异常.化学性致癌物质：纯基胺无致癌作用，致癌的物质是染料中的中间体如 l-萘胺、2-萘胺及联基胺，橡胶及塑料的防老剂 4-氨基联基地也有膀胱致癌作用，人与致癌质接触后发生癌的潜伏期为 550 年，多在 20 年左右.内源性色氨酸代谢异常与膀胱肿瘤的关系，很多膀胱癌病人没有明显接触化学致癌质的病史，可能与体内色氨酸代谢异常有关.色胺酸正常代谢物的积聚，此中间代谢物均属邻羟氨基酚类物质并能引起小鼠膀肮肿瘤.近年发现的烟与膀胱肿瘤有明显关系，吸烟者比
