1、1上肢神经的显微外科解剖学 周围神经损伤后的修复，已有 100 多年的历史，但其进展效果不显著。白 Smith(1964)、Kusge(1964)首先报告使用手术显微镜缝合技术后，才有较大的发展。数十年来外科医生使用手术放大镜以改进修复的质量，使神经修复的实验和临床工作得到较大的进展。可是由于神经再生受许多因素影响，例如损伤类型、患者年龄、损伤水平、神经断端间的距离、损伤修复之间的时间等等，都直接影响到功能的恢复。然而，如果能在损伤的神经干内对运动、感觉束加以区别以及准确对位，则将会得到令人满意的疗效。遗憾的是目前还没有有效的方法去区别运动神经纤维和感觉神经纤维。Sunderland(1945
2、)对上肢神经束的定位进行了奠基性的研究，钟世镇等 (1980)先后对正中神经、只神经和桡神经等神经干内的神经束定位进行较为深入系统的探讨，并从中得出一些运动、感觉神经束排列规律性的内容。这些对上肢神经断裂后的缝合将会有帮助。下面将以上肢主要神经于内神经束的定位，局部位置，易损伤的部位等加以介绍。第一节 正中神经一、概 述起于臂丛(C5、8、T1)的内外侧束，在腋窝的特征是有内、外侧两个头，位置浅，夹于腋动脉前面，粗大，在上臂与肱动脉伴行于二头肌内侧沟，亦与尺神经紧邻，经肱二头肌腱内侧至肘窝，穿旋前圆肌二头之间至前臂，在腕前位置最浅，经腕管至手掌。据 Sunderland 的研究，正中神经干内感
3、觉纤维占 67，运动纤维占 33。故感觉纤维多于运动纤维。正中神经在腕部附近是呈前后扁平状(平桡骨茎突横径 055cm 横切面积 010 平方 cm)，在前臂 285/8( 茎突上方61152cm)，接近圆形(横径 O30O35cm ，前后径 027030cm，横切面积 0070072 平方 cm)。在肘窝穿旋前圆肌二头之间(茎突上方 153214cm)，因受到肌的挤压，呈矢状位的扁带状( 横径029030cm，前后径 030O48cm，横切面积 O 07O11 平方 cm)。肘部以上又恢复到椭圆形或接近圆形。正中神经两个头组成情况及会合的位置变化颇多。由通常的两头合成者占 94.57，单根正
4、中神经者占543；外侧头大于内侧头者占 50，内侧头大于外侧头者占 3546，内外侧头等大者占 1454。内外侧头结合点至喙突的距离 41cm，即所谓高位结合者占 9049；低位型距离为 117cm，占 951。二 分 支(一) 臂部 除见有纤细小支至肱动脉外，通常无分支，偶可见旋前圆肌支。(二) 肘部肘关节支在肘关节横纹下 1.02.0cm 处分出肘关节支和旋前圆肌支，指浅屈肌支。1鱼际肌支即返支在神经干内合有 13 神经束，横径 01(007015)cm，支配短屈肌、拇短展肌以及拇对掌肌。212 蚓状肌支有 25至拇收肌。3指部的感觉支在正中神经手部的分支中，来自手指的感觉神经所占的比例较
5、大，拇指桡侧支平均 12 束，横径 013cm；第 l 指间隙皮支平均 72 束，横径 020cm，第 2 指间隙皮支 74 束，横径 O21cm，第 3 指间隙皮支 69 束，横径 018cm。4与尺神经的交通支。三、神经干内主要神经束的定位1在腕部(手桡骨茎突)呈前后扁圆形，平均 22(1334)束。桡侧缘：鱼际肌支。尺侧缘：第 3 指间隙传入纤维。中间部：由桡侧向尺侧依次为拇指桡侧传入纤维，第 1 指间隙传入纤维，第 2 指间隙传入纤维。2前臂下 14(茎突下方 061cm)，接近椭圆形，平均束数 17(1125)束。桡侧缘：掌皮支传入纤维。尺侧缘：第 3 指间隙传入纤维。中间部：第 2
6、、3 指间隙传入纤维，鱼际肌，蚓状肌等混合束。3前臂中部(茎突上方 1221525cm)近似圆形，平均 14(824)束。桡侧后外侧区：掌皮支纤维，23 指间隙皮支纤维，鱼际肌、蚓状肌的混合束。4前臂上 l4(茎突上方 183cm)，开始呈前后扁索状，平均 14(826)束。前部：鱼际肌支、掌皮支等的混合束。后部：指浅屈肌支，骨间掌侧神经纤维。5肱骨内上髁平面：呈前后扁索状，平均 16(826)束。前部：指浅屈肌支及混合束。后部：骨间掌侧神经、指浅屈肌支。6。上臂下 l3(内上髁上方 508cm)，呈椭圆形，平均 13(720 束) 。2前部：前臂浅组屈肌支。后部：骨间掌侧神经远侧屈肌纤维。中
7、间部：混合束。7上臂中 13(内上髁上方 1116cm)呈椭圆形，平均 12(418)束。前部：前臂浅组屈肌支。后部：骨间掌侧神经远侧屈肌纤维。中间部：混合纤维束。8上臂上 13(内上髁上方 1524cm)呈椭圆形，平均 8(313)束。9大圆肌下缘，近圆形，平均 4(29)束。实验研究合临床经验都显示神经损伤后，若能把运动束、感觉束准确对位缝合，功能恢复是良好的，而错缝后则功能不能恢复。但由于神经纤维并不是始终沿着某一神经束行走，而是在束间互相穿插移行，呈丛状反复交织，使神经束的大小、数目和位置不断发生变化，从而增加了神经束局部定位的复杂性。这就为运动、感觉纤维准确对位续接带来技术上的困难。
8、鉴于在功能恢复的要求中，特别重视运动功能的恢复，为此，明确重要的运动束、运动束组和以运动纤维为主的混合束组局部定位关系，在神经缝合中是有意义的。从上述解剖资料表明，正中神经干内主要运动束的走行，还是有一定规律性可循。例如鱼际肌支由婉前向近端的走向，先在正中神经干纤维的桡侧或桡侧缘前方，在上行过程中由桡侧缘转向后外方，并与邻近的感觉束混合，然后由后外转至后方。到了肘关节下方，由于有前臂浅组屈肌的运动束从后方及前缘加入，混合鱼际肌支的纤束的位置，保持在神经干中央部分的位置上行，最后绝大多数加入内侧头。明显可见由下而上呈外旋方向移动的规律性，将有助于手术中灵活应用。前臂浅组屈服和骨间神经的神经束，从
9、肘窝到前臂上陆续发出，在矢状位的扁带状中，这束分居前、后部。后部较大，约占神经干后端 l4；前部较小，约居前端的 1/5。与正中神经终末支有关的混合束，填充在中间部，在上行过程中位于前、后部的运动纤维逐渐与邻近感觉束混合，但在前、后部仍是以运动纤维为主的混合束，手术时可加以利用：四、神经于易触摸，易受压损伤的部位和麻醉阻滞点(一) 在上臂1正中神经与肱血管共同行于二头肌内侧沟，位置浅，易受切割伤，止血。带压迫时间较长；当控制出血钳夹或结扎肱动脉时，误将正中神经夹于其中等。2腋动脉或肱动脉瘤的局部压迫。3肱骨在三角肌止端以下的骨折，近端由于胸大肌向内侧牵拉而损伤正中神经。(二) 在肘部1肱骨髁上
10、骨折，锐利的骨片可造成对正中神经的牵拉、压缩、划破甚至断裂。肘关节后脱位也可对正中神经产生牵拉损伤。2肱骨下端异常的髁上棘和髁上韧带，正中神经可伴肱动脉先向后行绕过骨纤维性孔，再行回到肘部前方，这样神经易受磨擦损伤。3正中神经在肘窝下方，经旋前圆肌两头之间，直接经过指浅屈肌腱弓下方，在少数情况下，腱弓可限制和压迫正中神经而引起骨间前神经炎，导致拇长屈肌和指深屈肌食指的麻痹。4在肘窝二头肌腱内侧，在肱动脉的内侧能摸到肿大的正中神经。(三)在腕部1正中神经在腕上方位置最浅，位于指浅屈肌与桡侧腕屈肌腱之间，掌长肌腱深面略偏桡侧，易受切割损伤。手术中要鉴别正中神经与掌长肌腱。神经的特点是：呈扁圆状，色
11、泽粉红，且有血管。掌长肌腱扁而薄，色亮白，无明显的滋养血管，位置浅且居中。2腕管正中神经经腕管至手掌，由于腕管是缺乏伸展性的骨纤维性隧道。如月骨脱位，舟骨骨折，腕横韧带肥厚，肥大性腕关节炎，脂肪瘤等，都会改变腕管正常的形态，而产生正中神经受压的腕管综合征。3一般可供麻醉阻滞的解剖部位(1)前臂中下 13，桡尺骨连线中点垂直插入。(2)屈腕，在腕横韧带近侧端，桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间，相当于尺骨茎突的水平线和腕前二横纹之上垂直插入。五、神经损伤后有关体征的解剖学正中神经有运动纤维、感觉纤维和交感神经纤维，所以损伤后必然会出现运动、感觉和血管舒缩及营养障碍。由于正中神经行程远，故损伤后的功能障碍
12、与损伤的平面、程度而有所不同。(一) 高位损伤如在上臂或肘窝处。由于旋前肌群受累，前臂旋前受限制，但由于桡神经支配的肱桡肌的作用在上肢屈曲位时，前臂尚可轻度旋前。屈腕功能减弱，但由于受尺神经支配的尺侧屈肌的代偿作用，屈腕功能尚能部分保存，但屈腕向尺侧偏斜，此乃由于尺侧腕屈肌牵引所致。屈拇指、食指、鱼际肌功能的丧失。由于正中神经对拇指屈、3对掌等功能有特别重要的意义，因此拇指不能屈曲，与其他指接触的对掌动作也有困难，不能握物，握拳时拇指和食指不能屈。正常情况下，拇指与小指整个指腹接触。在正中神经麻痹情况下，由于受尺神经支配的拇收肌和拇短屈肌深头的作用，勉强可以与其他指接触，形成假性对掌位，但要达
13、到与正常情况下两指腹互相接触则有困难。(二) 正中神经在腕前损伤由于位置浅的特有解剖关系，是正中神经最易受伤的位置。特别是腕前的切割伤，不仅伤及神经，常伴屈指肌、屈腕肌腱受伤。由于至前臂屈肌的神经支配已在肘关节邻近分出，受累的主要是鱼际肌群(拇收肌除外) 及 12蚓状肌。对掌功能障碍，拇指外展时不能与手掌呈直角，紧握拳时由于 12 蚓状肌功能受限，食、中二指合拢不严。感觉丧失，表现为拇指及其相邻的食指掌面，对正常的刺激不能作出正确敏捷的反应。其中特别是拇指与食指尖端感觉缺失后，对日常生活及劳动大受妨碍，有时更会引起皮肤灼伤。由于正中神经尚有至血管的交感纤维，故正中神经受损时，常常有灼性疼痛，当
14、损害时间较长，往往在皮肤、指甲部位见到明显的营养功能障碍和血管舒缩障碍，在正中神经供应的相应区出观皮肤苍白或潮红，多汗或无汗，有时皮肤干燥，角化过度或皮肤交薄，指甲变脆，失去正常光泽。第二节 尺神经一、概 述来自臂丛(C7T1)，是内侧束的主要延续。尺神经干内据 Sunderland 研究，运动纤维和感觉纤维接近，运动占46，感觉占 54。在腋窝居腋动静脉之间内侧偏后，伴肱动脉下行于三头肌长头与喙肱肌之间的沟中，达喙肱肌止点处，尺神经离开肱动脉向后行穿内侧肌间隔至间隔后方，伴尺侧上副动脉行于三头肌内侧头表面，并被深筋膜覆盖下行至尺神经沟，其浅面有尺侧腕屈肌的纤维膜，形成所谓肘管。出肘管后至前臂
15、先经尺侧腕屈肌肱头和尺头之间，指深屈肌浅面在尺侧腕屈肌深面下行至腕部。在腕部位于豌豆骨之桡侧，尺神经位于腕横韧带浅面，并在此分成浅、深二支。浅支除有小支至掌短肌之外，主要为皮支，支配尺侧 1 个半手指皮肤感觉；深支为运动支行于豆钩管中，与尺动脉深支伴行至手掌。尺神经干外形自远侧向近侧由浅、深支合成处呈卵圆形，横径 043cm，前后径 029cm，横切面积0098cm2，经腕横韧带浅面上行时渐趋三角形，尖端潮向后方，至茎突上方 51cm，因受指浅屈肌腱与尺侧腕屈肌夹持，略呈矢状位的扁圆形，然后又呈卵圆形，直至内上髁段，神经干位于肘管内，由于受浅面弓状韧带与深面的指深屈肌夹持，又呈矢状位扁带状。到
16、了上臂又恢复到卵圆形或接近圆形。二、分 支尺神经在肘关节以上除有肘关节支外，无其他分支，在前臂亦只供应尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半及尺动脉支。尺神经主要供应手部的内在肌，包括小鱼际肌群，34 蚓状肌和所有骨间肌，拇收肌以及尺侧半一个半手指皮肤感觉。 此外，尺神经尚可见不恒定的：至肱三头肌内侧头的肌支，在内上髁上方 127 178cm 处分出，这些异常肌支位于神经干的后内象限或后外象限；指浅屈肌支，在前臂茎突上方 2295cm 处分出，居神经干的后象限。与正中神经的吻合支，多在前臂茎突上方 1532142cm 之间，在神经干居内后象限。三、神经干内主要神经束的定位1在腕部(平桡骨茎突)近似三角形，
17、平均束 15(924)，横切面积 0086cm2。尺侧偏后：深股肌支，横径 014cm，42 束，自桡骨茎突下方发出，茎突上 3.06cm 混合，可分离长度46cm；小指尺侧皮支，横径 014cm，47 束，自茎突下方分出，茎突上 306cm 混合，可分离长度34cm。桡侧：第四指间隙皮支，横径 O19cm，6.4 束，自茎突下方分出，茎突上 306cm 混合，可分离长度34cm。2.前臂下 14(平茎突上方 6.12cm)呈扁圆形，平均 17(926)束，横切面积 0078cm2。尺侧：手背皮支，横径 018cm，平均 61 束，茎突上方 3.0cm 分出，茎突下方 7651071cm 混合
18、，可分离长度 16.7cm。桡侧：第四指间隙，小指尺侧皮支；及尺动脉支：横径 0.02cm，平均 12 束，茎突上方 306918cm 处分出，茎突上方 7651071cm 处混合，可分离长度 34cm。中间：深股肌支。3.前臂中部(茎突上方 1224153cm)呈卵圆形，平均 13(618)束，横切面积 0073cm2。尺侧：手背皮支。桡侧：第四指间隙，小指尺侧皮支，尺动脉支。中间：深股肌支。4前臂上 14(茎突上方 1836cm)呈卵圆形，平均 8(417)束，横切面积 0073cm2。尺侧：手背皮支。桡侧偏后：尺侧腕屈肌运动支：横径 004cm，平均 13 束，茎突上方 12241836
19、cm 发出，茎突上方1532142cm 混合，可分离长度 29cm。4指深屈肌支：横径 007cm，平均 19 束，茎突上方 12241836cm 发出，茎突上方 1532142cm 混合，可分离长度 38cm。中间：混合束。5内上髁平面呈矢状位扁带状，平均 5(29)束，横切面积 0086cm2。后部：尺侧屈腕肌近侧支：横径 007cm，平均 18 束，茎突上方 2142cm 至内上髁上方 508cm 处分出，内上髁上方 508cm 混合，可分离长度 41cm。尺侧屈腕肌运动支，指深屈肌支。6上臂下 13(内上髁上方 508cm)呈卵圆形，平均 10(314)束，横切面积 008cm2。尺侧
20、偏后：肘关节支，横径 002cm，平均 10 束，内上髁上方 5081004cm 分出，内上髁上方15242029cm 混合。桡侧、中间、混合束。7上臂中 13(内上髁上方 1016cm)呈卵圆形，平均 9 束(418) ，横切面积 0077cm2。肘关节支居尺侧偏后，其他同前。8上臂上 13(内上髁上方 1778cm)大圆肌下缘，均为混合束。四、神经干易触摸、易受压损伤和麻醉阻滞的部位(一) 在臂部中点尺神经穿内侧肌间隔至后方。由于内侧肌间隔上方薄弱狭窄，下端强韧宽阔。为了需要，欲使尺神经移位内上髁前方时，必须尽可能向上游离尺神经，使该神经全部皆居于肌间隔的前方，避免使神经跨过坚固的隔的边缘
21、而受到磨损和压迫。(二) 在肘部尺神经位于尺神经沟，位置浅，是尺神经触摸的理想部位，也是尺神经最易损伤的位置。内上髁骨折、内侧髁骨折、肘关节炎及肘关节后脱位等，都可受到牵累。所谓肘管综合征，是指尺神经经过肘管，由于神经浅面有尺侧腕屈肌二分之间的腱膜所固定，据知屈肘关节时，神经浅面的腱膜被拉紧，每屈 45。腱膜被拉长 05cm(即腱膜的肱，尺骨附着加大 05cm)，屈 135。时，腱膜可延长 40。肘关节炎症，骨增生、尺侧副韧带增厚等，均使狭窄的肘管神经压迫而引起症状。尺神经在尺神经沟也是神经阻滞的理想位置。通常在屈肘 90。模到鹰嘴与内上髁之间的尺神经即可注射。(三) 在腕部尺神经仅有深筋膜所
22、掩盖。切割伤易受损害，深支通过浅腕管或尺管，它是由豌豆骨、豆钩韧带及腕掌侧韧带三者围成骨纤维管，尺动静脉位于其前外。约有 60的尺动脉深支斜跨尺神经浅面，但临床上出现尺管受压的比例少。据 Clark(1979)对 561 例上肢纤维管减压术的统计，腕部尺神经受压的仅占 3。但可因腕部骨折、肿瘤和使用劳动工具的震荡压迫等而产生尺管综合征。在腕部，手旋后，在尺骨茎突水平线上模到尺侧腕屈肌腱，紧靠该膜的桡侧垂直插入，可作尺神经阻滞，但要注意避免损伤尺动脉。也可依据尺神经位于豌豆骨桡侧较为恒定的局部关系，在摸到豌豆骨时，在骨性标志的桡侧进行神经阻滞麻醉，能收到好的效果。从尺神经和正中神经在腋窝的位置和
23、定向，当上臂强力外展时，此两神经易受损伤。在腋窝手术或乳房根治手术时，将上肢外展超过 90 度时易发生。因此不允许麻醉病人的上肢外展至 90 度的位置。同时也可用上肢在外展时将手旋前，这样借以减少对神经干的牵拉力量。 五、神经损伤后有关体征的解剖学尺神经的分支主要在前臂和手掌这一局部位置，因此在前臂以上的损害症状均极类似。手的掌屈力减弱(因正中神经支配的桡侧腕屈肌等机能尚存)，环指、小指屈力消失，手指不能收、展，特别是环指和小指，拇指不能内收。令患者握拳时，环指、小指不能屈曲。尺神经如果在腕部损伤，则尺侧腕屈肌及指深屈肌(环、小指) 可不受影响，但手部肌肉萎缩形成的“爪”形手仍然存在。由于手内
24、在肌绝大部分由尺神经支配，而手的内在肌体积较小，在神经再生过程中，很易萎缩变性，而不易再恢复，故神经修复后的功能效果也较差，特别是尺神经高位损伤。但在另外一方面，如果神经缺损时，可将尺神经在肘关节附近将其前移。再加以屈肘，屈腕的体位，常可在缺损 10cm 左右情况下，亦可直接缝合，借此可以克服较其他任何神经缺损长度的困难；在前臂的肌支仅支配尺侧腕屈肌及环、小指深屈肌，故可广泛游离而不损伤肌支。第三节 桡神经一、概 述来自臂丛(C58，t1)，是后束的直接延续，为臂丛最大的分支。据 Sunderland 研究，桡神经于内运动支占71，感觉支占 29。在腋窝位于腋动脉的后面，肩胛下肌、背阔肌和大圆
25、肌之前，斜向下外，经背阔肌下缘与三头肌长头腱所形成的“臂腋角”(BrachioAxillary angle)的前方，与肱深动脉伴行，先行于三头肌长头与内侧头之间至臂后，进入肢骨后方的桡神经沟，在沟中，桡神经并不直接和肱骨接触，而是沿三头肌内侧头起点之表面，5其内侧为长头，外侧为外侧头所覆盖。桡神经沿桡神经沟自后上向下外行，相当于三角肌止端之下外方，绕过肱骨外侧缘，穿外侧肌间隔转向前方，平肱骨外上髁平面分成浅、深二支而终。桡神经干由远到近，浅、深支合并处，是矢状位的卵圆形，前后径大于横径，有前后两缘和桡尺两面，上行中有呈外旋的趋势，外形的位置，由矢状位变为横位。前缘逐渐转桡侧缘，后缘转为尺侧缘，
26、桡侧面为后面(浅面)，尺侧再转为前面(深面)，到外上髁上方 1016cm 附近，桡神经穿外侧肌间隔进入桡神经沟，神经干变为扁平状，直到桡神经离开骨面，神经干的外形又逐渐恢复为卵圆形。浅支除分有桡侧腕伸肌支外，主要为感觉支，在肱桡肌前缘深面下行，依次跨越旋后肌、旋前圆肌止端，指浅屈肌和拇长屈肌浅面而位于桡动脉的外侧，于前臂中、下 1/3 交界处经肱桡肌腱深面至前臂背侧，经“鼻烟窝”而至手背桡侧两个半手的感觉。深支又名骨间后神经，穿旋后肌深、浅二层之间，并紧靠桡骨头，然后在伸指浅、深两层肌之间，主要支配前臂伸肌。二、分 支(一) 在臂部至三头肌的肌支，大多数在肱骨中 13 以上发出，至长头的支甚至
27、可在腋窝发出。因此，常见的肱骨干骨折合并桡神经麻痹的病例，三头肌的功能可以不受影响。在肘关节以上，桡神经发出肱桡肌支，横径 009cm，平均 12 束，在外上髁上方 254762cm 处分出，外上髁上方 508762cm 处混合，可分离长度为 213cm。桡侧腕长伸肌支，平均横径 013cm，18 束，在外上髁上方 254508cm 分出，外上髁；上方 254762cm 处混合，可分离长度 18cm。因此在肘关节以下桡神经的损伤，以上两肌的功能仍可保留。(二) 在前臂 桡神经分成浅支和深支。1浅支以感觉为主，仅有至桡侧腕短伸肌支。浅支：平均横径 017cm，28 束，在肘下至外上髁上方 254
28、cm 处分出，外上髁上方 254762cm 处混合，可分离长度 52cm。分支供应腕及手的桡侧背部及桡侧两个半手指的感觉。桡侧腕短伸肌支，平均横径 010cm，12 束，在肘下至外上髁上方 508cm 处分出，外上髁上方508762cm 处混合，可分离长度为 363cm。2深支也称骨间后或背神经，全为肌支，故无感觉纤维。深支平均横径 03cm，46 束，自肘下至外上髁上方 254cm 处分出，在外上髁上方 2.54762cm 处混合，可分离长度 612cm，分支供应旋后肌、指总伸肌、固有伸小指肌及尺侧腕伸肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌及食指固有伸肌。从桡神经的纤维成分和供应情况看，它是以运动
29、为主的神经，故损伤即使高达腋部，感觉缺失也不十分明显，常常仅在第 12 掌骨间背侧皮肤感觉缺失。桡神经麻痹主要为伸肌麻痹，其中最主要的是要解决伸腕、伸拇及伸指功能的恢复。当证明神经确实无法修复时，则可用肌腱移位的方法，但不管用什么肌肉为动力，从解剖功能上看，首先必须着眼于解决伸腕、伸拇和伸指功能的恢复。桡神经的肱肌支常可见到，因此肱肌受肌皮神经、桡神经的双重支配。肱肌支都较细小，平均横径007cm，1O 束，通常在外上髁上方 051127cm 处分出，也在此范围内与桡侧腕伸肌、肱桡肌支的混合束组混合，故可分离长度较短，仅有 O65cm 左右。三、神经干内主要神经束的定位1外上髁呈矢状位卵圆形，
30、平均 9.5(514)束，横切面积 0047cm2。前部：桡神经浅支。后部：桡神经深支纤维。外侧：桡侧腕短伸肌纤维。内侧：旋后肌支纤维。2上臂下 13(臂外上髁上方 254cm)呈矢状位，卵圆形，平均 93(512) 束，横切面积 0.047cm2。前部：桡神经浅支。后部：桡神经深支纤维。外侧部：桡侧腕短、长伸肌纤维。内侧部：旋后肌支。3上臂中 13(臂外上髁上方 1016cm)呈扁平状，平均 73(412) 束，截面积 0.63cm2。桡侧：桡神经浅支。尺侧：桡神经深支纤维。中间前部：可见肱肌纤维。中间后部：混合束。4上臂上 1/3(臂外上髁上方 1424cm)呈卵圆形，平均 82(413)
31、 束，横切面积 0069cm2。桡侧：桡神经浅支。6尺侧：桡神经深支纤维。中间部：混合束。5大圆肌止端处(外上髁上方 2029cm)呈卵圆形，平均 94(315) 束，横切面积 0，078cm2。桡侧：桡神经浅支纤维偏前，臂下外侧皮神经纤维偏后。尺侧：前臂后皮神经纤维。中间：桡神经深支纤维居前，三头肌纤维居后，以及较多的混合束。从桡神经干内主要神经束的定位看，神经干从远端到近端呈外旋性移动，因此在右上肢呈顺时钟方向转动；感觉纤维为主的束组：前(1/8)*外前(3/8)*外(5/8)* 外后(7 8)；运动为主的束组，后(1/8)，后内（3/8)*内(5/8)*内前(7/8)。左上肢则呈逆时针方
32、向旋转。1在腋窝桡神经行于由三头肌长头和背阔肌下缘所形成的臂腋角时，可由于受背阔肌和大圆肌坚固的肌性或异常的“腋弓”压迫而受损，如拐杖瘫。2桡神经行经桡神经沟中，是桡神经最常因肱骨中 l/3 骨折而受牵拉伤和割裂伤。由于肱三头肌支多在此平面外上分出，故可免受损伤。3桡神经恰在三角肌止端的后下方穿外侧肌间隔，于此改变行程，位置相对固定。桡神经在此可因骨折而受损伤，也可蒙受直接压迫和器物打击而受损伤。当以臂枕于头下睡眠时，可因神经受牵拉和压迫而引起睡眠瘫。4桡神经深支在肘部穿旋后肌时，受旋后肌弓(Frochse 弓)的压迫而损伤。旋后肌弓是旋后肌浅层的近侧缘呈半环形的弓，横径 1012cm，为半腱
33、性半肌性的混合结构；桡侧腕短伸肌起始部有坚实锐利的腱性内侧缘，两者之间有一连续性的弓，约 1/3 的人有薄而坚韧的膜连于肱肌腱。当前臂旋前运动时，上述结构特别紧张，从而可压迫骨间后神经，有时可出现动力型的神经绞勒病(entrapment neuropathy)。因此，用手术切除桡侧腕短伸肌弓、旋后肌弓等结构，是解除骨间后神经受压的有效办法。此外桡神经深支进入旋后肌而紧靠桡骨小头，可因桡骨上 1/3 骨折，桡尺近侧关节脱位而受损，有时桡骨粗隆滑囊炎，也可造成对神经的压迫和损伤。当从外侧显露肘关节时易受牵累，不过在手术时使前臂旋前，通过旋前圆肌的作用，可将深支带离肱桡关节，而减少手术损伤的危险。5
34、桡神经阻滞麻醉在肘部，在肘弯上 10cm，二头肌腱外侧垂直插入，指向外上髁，几触及骨膜，同时可阻滞前臂外侧皮神经。在腕部，手处于中立位并外展拇指，使“鼻烟窝”清楚，桡神经浅支经此窝至于背，故在此阻滞可达到桡神经浅支手背供应区的麻醉。五、神经损伤后有关体征的解剖学桡神经主要是运动神经，但它在不同高度发出分支支配上肢的全部伸肌，因此神经损伤后的症状依解剖部位而有差异。(一) 高位损伤指在腋下，三角肌止端以上的损伤，产生完全性桡神经麻痹，上肢全部伸肌的功能丧失，肘关节、腕关节都不能伸直，典型的症状是手下垂。前臂于伸直位时不能旋后，在肘屈时可由于肱二头肌起作用而旋后。因肱桡肌麻痹，前臂在旋前位时不能屈
35、肘关节，且由于肘关节不能固定，握力减弱。手和手指不能伸展，拇指不能外展。让患者两手手指伸直，手掌合拢，让其分开时，患侧手指不能离开，而弯着沿腱侧手掌向下滑落(图 9lO)。(二) 桡神经在肱骨中 1/3(三角肌止点以下)扭伤 由于三头肌支在此平面上分出，故三头肌的功能可保留。(三) 桡神经在前臂上 1/3 损伤 通常肱桡肌、腕伸肌功能可以保留。(四) 桡神经在前臂中 1/3 损伤 因腕伸肌支在此平面上分出，故仅引起伸指机能丧失。桡神经损伤后，感觉障碍不十分突出，通常在桡侧手背，拇指和第 1、2 掌骨间极小部分显出感觉障碍。第四节 腋神经和肌皮神经、腋神经是臂丛(C5、6、)后束的分支，由后束分
36、出后，变动幅度 o4cm，厚 02cm，在腋窝位于腋动脉的后方，贴肩胛下肌前面向下外行，在肩胛下肌下缘处，腋神经转向后与旋肱后动脉伴行，几呈水平方向沿肱骨外科颈，过四边孔，而位于三角肌深面行 42cm 后，分成较小的前支和较大的后支。前支伴随旋肱后动脉前行至外侧时距肩峰下 62(586 7)cm，在肩关节外侧入路，肩峰下沿三角肌纤维方向作钝性分离时，一般不能超过 5cm，以免损伤腋神经(图 911)。沿途发出 68 个分支支配三角肌中部和前部。后支：后行发支支配小圆肌和三角肌后份，然后跨过三角肌后缘，成为上臂外侧皮神经，支配三角肌相应的皮肤。(二) 分支1关节支，肱神经未分出前、后支前，在肩关
37、节囊下方发出 12 小支至肩关节。2.三角肌支和小圆肌支。3上臂外侧皮神经。(三) 神经干易受压损伤的部位及损伤后的有关体征的解剖学71腋神经在腋窝的位置，可因不合适的拐杖而受压迫损伤，形成所谓“拐杖瘫” 。也可以因为肱骨头下脱位时受牵拉而损伤。3腋神经与外科颈的特有解剖关系，是外科颈骨折最易受损伤的合并症之一。因此，外科颈骨折排除腋神经是否受损伤十分必要。3腋神经损伤后，三角肌功能丧失，臂不能外展，三角肌萎缩，肩部圆形的外貌改变，甚至凹陷，肩峰突出，肱骨头易触及。二、肌皮神经(一) 概况来自臂丛(C5、6)外侧束、神经干平均粗 033cm。它的特征是穿喙肱肌(93 1)，自发起至穿喙肱肌长3
38、6cm，不穿嚎肱肌者仅占 69。穿喙肱肌后向下外行于二头肌深面，于肘横纹上 25cm，二头肌外侧缘穿深筋膜，改名为前臂外侧皮神经，至前臂桡侧缘前后面。(二)分支1喙肱肌支，在未穿肌前由肌皮神经发出。2肱二头肌支，有 15 支，在肌皮神经沿二头肌与肱肌之间时发出，进入肌的位置在臂上部者占 19，在臂中部者占 50，在臂下部者占 31。3肱肌支，25 支，多在内侧半肌质较厚处穿入。由肱二头肌支或肱肌支发有至肘关节的关节支。4与正中神经的交通支，占 93。(三) 易受压损伤的部位及损伤后的有关体征的解剖学1肌皮神经的损伤，在臂丛各支中较少见。可以在神经进入喙肱肌之前与臂丛外侧束之间，在臂部受过度牵拉或贯穿伤中受损伤。在肘区由于位置浅在皮下，易受切割伤或肘静脉注射时受到损伤。2受损伤后肘关节屈曲发生障碍，但由于肱桡肌(桡神经支配) 与旋前圆肌(正中神经支配)代偿，肘关节可以轻度屈曲与外旋。肱二头肌萎缩，肱二头肌腱反射减弱或消失。在前臂外侧缘有很窄的条形感觉障碍区。
