1、- 1 -妇产科诊疗常规异位妊娠病史采集1 停经史：须注意个别病人无停经史；2 阴道出血；3 下腹疼痛；4 伴随症状：恶心、呕吐、直肠刺激症状，晕厥、休克症状；5 前次月经期，生育史、避孕及盆腔炎史。物理检查1 全身检查，病容、面色、血压、脉搏、腹部腹膜刺激症、移动性浊音；2 妇科检查，阴道血迹，宫颈着色、举痛，子宫大小、漂浮感，后穹隆饱满，一侧盆腾腔有无压痛、边界不清包块。辅助检查1 实验室检查（1） 血常规、尿常规，出、凝血时间，血型；（2） 尿 HCG 或血 一 HCG，必要时动态观察血 一 HCG。2 器械检查，盆腹腔 B 超，有条件时可行阴道 B 超。3 特殊检查（1） 后穹隆穿刺术
2、；（2） 诊断性刮宫；（3） 腹腔镜检查。鉴别诊断1 早孕；2 黄体破裂；3 滤泡破裂；4 急性盆腔炎；5 巧克力囊肿破裂；6 急性出血性输卵管炎。治疗原则1 保守治疗（1） 消炎（2） 止血（3） 杀胚胎药物2 手术治疗（1） 手术指征 出现内出血 、休克； 妊娠月份较大； 间质部妊娠、宫角妊娠或腹腔发作者； 保守中 HCG 持续阳性或上升，腹痛反复发作者； 不需保留生育功能或要求绝育者。（2） 手术方式 剖腹患侧输卵管切除术；- 2 - 腹腔镜下输卵管开窗术。慢性宫颈炎病史采集1 白带多，呈乳白色粘液样，有时呈淡黄色脓性或血性；2 腰骶部酸痛及下腹部附痛。妇科检查1 宫颈有不同程度的糜烂、
3、肥大，腺体潴留囊肿及息肉等。严重时有接触性出血，临床根据糜烂面的大小分三度：（1） I 度（轻度）：糜烂面不超过宫颈面积的 1/3；（2） II 度（中度）：糜烂面占整个宫颈面积的 1/32/3；（3） III 度（重度）：糜烂面占整个宫颈面积的 2/3 以上。2 在诊断宫颈糜烂时还应明确类型（1） 单纯型：糜烂面光滑，仅有单层柱状上皮覆盖；（2） 颗粒型：糜烂面呈颗粒突出，柱状上皮增生所致；（3） 乳头状：糜烂面不平，表面呈乳头状，有间质组织增生。3 宫颈管炎：炎症局限于宫颈管粘膜下组织，常伴结缔组织增生及宫颈肥大，有时宫颈管粘膜增生向外口突出，红肿充血。实验室检查常规作宫颈刮片防癌检查，必
4、要进作阴道镜检查，宫颈组织病理检查或宫颈管刮出物病理检查。诊断轻、中度考虑药物治疗：1妇炎栓、妇炎平等每晚塞阴道 1 片，10 天为 1 个疗程；205%新霉素棉球贴敷宫颈，或用 0。5%氯霉素鱼肝油棉球贴敷宫颈，糜烂面上，棉球另一端带线头露于阴道口外约 3cm，24 小时内自行取出，810 天为 1 个疗程；3中药治疗；4电熨、激光、冷冻、微波等治疗，一般在月经净后 37 天进行治疗；5以上治疗无效考虑宫颈锥形切除或全子宫切除术。急性盆腔炎病史采集1 常有产后、流产后或盆腔手术感染史，慢性盆腔炎中，原发或继发不孕史；- 3 -2 常有高热、寒战、头痛、食欲不振、下腹冲淡疼痛、腹胀、腰痛、白带
5、增多，有时在排尿、排便时出现疼痛症状。体格检查1 身体状况：急性面容，体温高、心率快，下腹部刺激症、股紧张、压痛、反跳痛；2 阴道检查：可见阴道及宫颈充血，有时阴道内有脓性分泌物，宫颈举痛，子宫稍大有压痛，两侧附件增厚，有明显压痛，甚至扪及包块。实验室检查1 血、尿常规，白细胞升高达 1.53 万/mm3，中性粒细胞增加；2 血沉；3 宫腔物培养、药物敏感试验；4 血培养、药物敏感试验。诊断1 一般治疗：卧床休息，半卧位。补充营养水分，纠正水电解质紊乱。高热时用物理降温，避免不必要的妇科检查以免炎症扩散。重症病人要注意生命体征变化，及时发现休克及盆腔脓肿破裂。2 抗炎治疗：根据病情、药物敏感试
6、验选择抗生素，以广谱抗生素为宜。也可同时加用灭滴灵。3 手术治疗：如积极抗炎治疗，体温不见不降者或疑有盆腔脓肿形成或破裂，应及时进行剖腹探查，切开脓肿。如脓肿位置较低，向后穹窿出时，可作阴道后穹窿切开引流。4 中医中药治疗。慢性盆腔炎及亚急性盆腔炎病史采集1 曾有急性盆腔炎的病史；2 有下腹痛、腰痛、肛门坠胀、白带增多、精神不振、全身不适以及失眠等，常在劳累、性交后、排便时及月经后加重；3 月经失调，周期不规则，经量增多，经期延长或伴有痛经。4 常有继以性不孕史妇科检查子宫常呈后位，活动受限，有输卵管炎时可摸到增粗的输卵管并在压痛。在有输卵管积水或卵巢囊肿时，在一侧或两侧可扪及囊性肿块，周围有
7、粘连，不易活动；有- 4 -盆腔结缔组织炎症时两侧有增厚或压痛，子宫骶韧带增粗有压痛，变硬。实验室检查1 血常规、血沉；2 必要时取宫腔分泌物培养；3 有块状物时作超声检查。诊断1 一般治疗：解除思想顾虑，增强治疗信心，注意营养及劳逸结合；2 物理治疗：常用超短波、短波、激光等，10 次为 1 个疗程；3 抗生素及皮质激素的联合治疗：第一周用强的松 5mg qid 口服，第二周 5md tid，第三周 5mg bid,第四周 5mg qd，第一、二周时加用抗生素，以后单用激素；4 药物治疗粘连：（1） 糜蛋白酶：2.55mg(im)隔日 1 次共 510 次；（2） 透明质酸酶：1500 单位
8、，肌注，隔日 1 次，共 510 次，每日 3 次；（3） 菠萝蛋白酶：每日 3 次，710 天为 1 个疗程。5 手术治疗：如炎性包块久治无效且反复发作者，盆腔内肿块尚不能排除卵巢肿块，盆腔粘连而产生肠梗阻者可手术治疗。保守治疗无效且年龄在 40 岁以上者可作全子宫及双侧附件切除术；6 中医中药治疗。预防注意个人卫生及消毒隔离，避免感染，积极彻底治疗急性盆腔炎。放置宫内节育器适应症凡已婚妇女，自愿放置而无禁忌证。禁忌证1 严惩的全身性疾病急性阶段；2 月经周期紊乱或经量过多者；3 生殖器官炎症；4 子宫颈内口过松，重度撕裂，严重子宫脱垂；5 子宫畸形或子宫及附件有肿块，酌情处理，双子宫各放一
9、枚；6 宫腔深度5.5cm 或10cm；7 产后未满三个月（剖宫产后未满半年） ，流产后月经未恢复正常者。- 5 -术前准备1 详细询问病史及避孕史；2 妇科检查：必要时阴道液查病原体；3 放置时间：月经干净后 37 日内，人工流产同时放置，产后未恢复月经应排除妊娠。术中、术后注意1 避免节育器与外阴、阴道壁接触以防感染，放入宫腔一定要放到宫底；2 二周内禁止性生活与盆浴；3 定期复查，术后 1 个月、3 个月、半年各复查 1 次，如发现尾丝过长，予以修剪，复查未见环尾者可以作 X 线盆腔透视或 B 超。取宫内节育器（治疗性）1 有不规则阴道出血、炎症等经治疗无效，绝经半年后可取环；2 取出前
10、应确定节育器在宫腔内；3 取环困难可在 B 超或宫腔镜下操作；4 带器妊娠应先行人工流产，继而取环；5 节育环异位妊娠，待异位妊娠治疗后，择期放置宫内节育器。人工流产术适应症1 妊娠 14 周以内，要求中止妊娠而无禁忌证者，孕 10 周以内可有门诊进行人工流产吸宫术，孕10 周可宫腔插管入院，次晨行钳刮术；2 因其他疾病不宜妊娠。禁忌证1 各种疾病的急性阶段；2 生殖器急性炎症；3 全身情况不能胜任手术者，以治疗好转后可住院手术；4 术前体温在 37.5以上者暂缓手术。操作步骤患者排空小便后，取膀胱截石位。1 判断子宫大小和方向：（1） 常规消毒铺巾后再次复查子宫位置，用宫颈钳钳夹宫颈前唇（若
11、子宫前屈未能纠正可夹后唇）稍向外牵拉固定宫颈；- 6 -（2） 将探针顺子宫方向轻轻送到宫底测得宫腔深度应仍与孕周相符。2 选择适当的吸管及负压：（1） 宫腔深度 12cm 以下选用 67 号吸管；（2） 宫腔深度 12cm 以上选用 78 号吸管；（3） 负压上升保持 400500mmHg（特别情况胎儿大，负压可以 600mmHg） ，术前试验是否呈负压。3 正确判断吸宫已净：（1） 宫腔缩小，吸头紧贴宫腔转动受限；（2） 宫壁粗糙刮出沙沙响声，有坚实感，流出泡沫样血液；（3） 探针测定宫腔深度，一般较术前缩小 13cm.4 术后详细检查吸出物：（1） 有无绒毛；（2） 孕同大小与组织是否相
12、符；（3） 孕周大要拼凑胎儿头、躯干、肢体是否完整；（4） 未见绒毛要警惕宫外孕及子宫畸形，组织物送病检进一步找原因，如发现水泡应想到葡萄胎，并应送病检。5 防止子宫穿孔，哺乳期妊娠，有剖宫产史或子宫有手术瘢痕，子宫柔软，以及子宫位置异常者，易发生子宫穿孔，手术操作要谨慎。（1） 术前一定要查清子宫位置、大小；（2） 术中应酌情加用宫缩剂；（3） 子宫极度前屈或后屈，尽量纠正成水平位；（4） 吸管不要紧贴在宫壁上，更换方向最好在宫腔罗宽部位移动。每次吸引时间在 40 秒左右，最长不宜超过 1min。6 避免宫颈撕裂：（1） 宫颈固定好；（2） 轻柔地从小到大扩张宫颈；（3） 扩张器插进时无需过
13、内口太深；（4） 执笔式握宫颈扩张器，以一侧会阴的前壁支点；（5） 扩张宫颈的大小一般比所选用吸管号大 1/21 号；（6） 宫口太紧、扩宫困难者可 1%地卡因 0.51ml 涂 12min 或导尿管放置48h 后取出，最多不超过 24h。7 术后卧床观察 12 小时，如无异常可离去；若异常情况如：出血、腹痛应住院治疗。- 7 -钳刮术适应症孕 1114 周须终止妊娠者，术前准备基本同人工流产吸宫术。术前准备测血常规、出、凝血时间及血型。操作步骤1 宫腔插入 18 号导尿管，注入 Ricamol 100ml 于羊膜腔外，插管时如有出血可能触及胎盘，应换部位重插，24h 后钳刮，无需扩张宫颈；2
14、 人工破膜及时合理使用催产素，妊娠11 周者先钳破胎膜，吸净羊水，催产素合理使用时间在羊水流净之后钳夹开始之前，一般宫颈注射 510u（防止羊水栓塞） ；3 钳取胎盘及胎儿，破膜，钳取胎盘，宫腔缩小，钳取肢体，钳碎脑胪取出；4 清理宫腔探查宫腔大小，胎儿、胎盘与孕周是否相符合。5 详细填写手术记录。利凡诺尔羊膜腔内注入引产术适应症及禁忌症同水囊引产，唯肾功能欠佳不宜用，术前准备免阴道冲洗。术前准备1 经腹羊膜腔穿刺前孕妇排空膀胱；2 穿刺点定位于“囊坦感”处或 B 超定位，以 7 号腰椎穿刺针垂直刺入腹壁，进入羊膜腔时有落空感，抽出羊水后慢慢注入利凡诺尔 50100mg(根据孕月决定药物剂量)
15、；3 羊膜腔穿刺次数不得超过 3 次。术后注意1 注药 72h 后仍无宫缩为失败，可行第二次注射；2 产后检查如胎膜、胎盘有残留，或活动性阴道出血，应尽快检查并清宫。处女膜修补术古往今来，处女膜被人们赋予了一个特殊的使命，以处女膜的破裂与否来判断女性是不是处女，也以此判断女性是否纯洁。处女膜真的是处女的标志吗？对于这一点我们暂不加以任何评论，还是先从医学角度来了解一下处女膜。- 8 -什么是处理膜？实际上，处女膜并不是字面意义上所谓的一层膜，它其实是一块很薄、很纤嫩的粘膜组织，位于距离阴道口大约 5 厘米左右处，呈一圈环形皱襞状。正常的处女膜上都有孔隙，可呈环状、半圆状、筛状等，称为处女膜孔。
16、处女膜的粘膜组织内含有丰富的微血管、神经末梢等。因而，当处女膜破裂时，女性常会出现阴道少量流血，并伴有疼痛。怎样得知处女膜是否破裂？多数男女常常以阴道是否出血来判断女性的处女膜是否破裂。其实。这种方法是不科学的，因为除此之外导致女性阴道出血的原因有多种，如女性患上阴道炎、子宫肌瘤等。此外，一些女性的处女膜在破裂时出血很少，并不一定会流出阴道外。因此，要判断处女膜是否破裂，需要经专业妇科医生进行检查后才能确定。女性自己判定处女膜是否破裂较为困难，即使是与之发生性生活的男性也很难判定。导致处女膜破裂的原因有哪些？处女膜因距离阴道口较近，稍有不慎就会造成处女膜的破裂。造成处女膜破裂的原因有多种，大家
17、最熟悉的一种就是女性在首次发生性行为时，处女膜会破裂出血。此外，在发生以下这些意外时，处女膜也会破裂出血的。如有的女性在参加跳高、骑马、骑自行车、武术等剧烈运动时可使得处女膜破裂；而有的女性在清洗外阴部、使用内置式卫生棉条不当，甚至在手淫时，也会造成处女膜的破裂。什么人适合做处女膜修补术？因性行为、剧烈运动、外伤等造成的处女膜破裂，都可考虑作处女膜修补术。处女膜修补术前做哪些准备？术前两周应停止吸烟。停止服用阿司匹和某些抗炎药物，以免引起出血增加，手术当日可以自己回家。术中、术后注意哪些？处女膜修复术一般需 30 分钟，手术中的患者基本上无痛感。经手术再造后的处女膜一般在一到两个月后就能恢复如
18、初。关于结婚时间，建议可在术后二至三个月较为理想。术后请遵医嘱，以便医生对你的情况进行评估，在恢复期或以后，你可以和我们的妇科专家联系。产后出血- 9 -【诊断要点】1. 临床表现 胎儿娩出后，阴道有活动行出血，超过 500ml，根据原因不同临床表现各有不同。（1） 宫缩乏力出血：出血多为间歇性，血色暗红，有血凝块，宫缩差时出血增多，宫缩好时出血减少，有时阴道流血量不多，但按压宫底有大量血液和血块自阴道流出。检查宫底较高，子宫松软呈带状，甚至子宫轮廓不清，摸不到宫底。（2） 胎盘部分粘连或部分植入、胎盘剥离不全或胎盘剥离后滞留于宫腔时表现为胎盘娩出前、后阴道流血多，间歇性，血色暗红，有凝血块，
19、多伴有宫缩乏力。（3） 软产道损伤：胎儿娩出后，阴道持续性出血，色鲜红，可自凝，出血量与裂伤程度有关。（4） 凝血机制障碍：孕前或妊娠期已有易于出血倾向，胎盘娩出后子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不凝，可表现为伤口处和全身不同部位出血。【治疗方案及原则】原则：开放静脉、输液、配血备用，监测生命体征。迅速寻找原因，针对原因对症处理。1. 子宫收缩乏力 处理原则是加强宫缩，积极抗休克治疗及预防感染。用促使子宫收缩的药物，子宫按摩，手术止血：子宫大纱布条填塞，此纱布条于术后 24-36 小时取出;缝扎子宫血管上行支或双侧骼内动脉；有条件者行子宫动脉栓塞术；子宫次全（或全）切除术；应注意纠正血容量
20、及补充凝血物质。2. 胎盘滞留或残留（1） 胎盘滞留：应迅速在消毒的情况下做人工剥离胎盘术。（2） 胎盘残留可用有齿卵圆钳及大型钝刮匙（3） 植入性胎盘可行化疗或动脉栓塞术，出血多时常需做子宫切除术。3. 软产道损伤 及时进行出血点的缝扎止血及裂伤的缝合。4. 凝血功能障碍 根据病因进行对症处理，必要时行子宫切除术。- 10 -二、前置胎盘【诊断要点】1.病史 在妊娠晚期（少数在妊娠中期）反复出现无痛性阴道出血。2.临床表现：（1）腹部检查：胎先露高浮，常为臀位或横位。严重出血致重度贫血或休克时，胎心率可变快、减慢，甚至消失。耻骨联合上缘、先露下方有时可听到吹风样杂音，速率与孕妇脉搏一致。（2
21、）B 超可显示胎盘下缘与宫颈内口的关系，确定前置胎盘类型。治疗方案及原则1期待疗法 妊娠106umol/L，血小板100X10 9/L；血 LDH 升高；血清 ALT 或 AST 升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹部不适3. 子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释4. 慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇人生 20 周以前无蛋白尿，若出现尿蛋白0.3g/24h；高血压孕妇妊娠 20 周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小- 13 -板100X10 9/L5. 妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠 20 周前舒张压90mmHg（ 除外滋养细胞疾病） ，妊娠期无明显加重；或妊娠 20
22、 周后首次诊断高血压并持续到产后 12 周后。【治疗方案及原则】1. 妊娠期高血压 可住院也可在家治疗。休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧2. 子痫前期：休息、镇静、解痉、降压、扩容、利尿及适时终止妊娠（1） 适时终止妊娠1.终止妊娠的指征子痫前期患者经积极治疗 24-48 小时仍无明显好转者；子痫前期患者孕周已超过 34 周；子痫前期患者孕龄不足 34 周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；子痫前期患者，孕龄不足 34 周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，子痫控制后 2 小时可考虑终止妊娠2.终止妊娠方式引产：适用于宫颈条件较成熟，即宫颈柔软且宫颈管已消失时，行人工破膜后加用缩官素静脉滴注，或单用缩宫
23、素静脉滴注引产。剖宫产：适用于有产科指征者：宫颈条件不成熟，不能在短期经阴道分娩者；引产失败者；胎盘功能明显减退或已有胎儿窘迫征象者。3.延长妊娠的指征孕龄不足 32 周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化，可考虑延长孕周。孕龄 23-34 周，24 小时尿蛋白定量5g；轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好；羊水轻度过少，彩色多普勒超声测量显示无舒张期脐动脉血返流；重度子痫前期经治疗后血压下降；无症状。3. 子痫的处理（1） 子痫处理原则控制抽搐、血压过高时给予降压药纠正缺氧和酸中毒终止妊娠：抽搐控制后 2 小时可考虑终止妊娠。（2） 护理应安置于单人暗室，保持室内空气流通，避免一切外来的声、光刺激，绝对安静。密观生命征变化。（3）密切观察病情变化：及早发现与处理脑出血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。- 14 -
