1、1XXXXX 院妇产科诊疗常规及技术操作规程XXXXXXXX 院二一七年一月修订2目 录第一章 产科疾病11、产前检查12、正常分娩23、难产处理7(1)产力异常7附子宫收缩环7(2)骨产道异常11(3)胎位及胎儿异常10枕后位(枕横位) 10颜面位11臀位11横位12巨大胎儿13无脑儿13脑积水144、妊娠病理15(1)妊娠高血压综合征15(2)过期妊娠18(3)双胎19(4)胎儿宫内发育迟缓(IUGR ) 20(5)死胎22(6)羊水过少22(7)羊水过多233(8)前置胎盘24(9)胎盘早期剥离26(10)早产27(11)前次剖宫产28(12)疤痕子宫295、妊娠合并症29(1)妊娠合并
2、贫血29(2)妊娠合并心脏病31(3)妊娠合并心律失常33(4)围产期心肌病34(J)妊娠合并卵巢肿瘤34(6)妊娠合并甲状腺功能亢进 35(7)妊娠合并糖尿病36(8)妊娠合并慢性肾炎37(9)妊娠合并急性肾盂肾炎 38(11)妊娠合并病毒性肝炎40(12)妊娠合并急腹症41妊娠合并急性阑尾炎41妊娠合并消化性溃疡急性穿孔41妊娠合并胆囊炎及胆石症42妊娠合并肠梗阻42妊娠合并急性胰腺炎42妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转43妊娠期急腹症手术应注意的问题436、产科手术44(1)剖宫产44(2)会阴切开缝合术46(3)产钳术47(4)胎头吸引术.(5)外倒转术50(6)臀位助产术51(7)臀位牵引术
3、514(8)宫颈探查术52(9)人工剥离胎盘术52(10)清宫术53(11)子宫腔纱布条填塞术 53(12)引产术537、分娩期并发症56(1)先兆子宫破裂 56(2)子宫破裂56(3)产后出血(PPH) 57(4)胎膜早破60(5)脐带先露及脐带脱垂61(6)胎儿宫内窘迫 61(7)羊水栓塞628、产后疾病63(1)晚期产后出血 63(2)产褥感染61(3)产后尿储留 66(4)乳胀与乳头毅裂669、产科危重病人抢救(MICU)67(1)心跳骤停、心肺复苏 67(2)产科抢救68(3)呼吸衰竭抢救69(4)产科休克抢救69(5)水、电解质平衡及酸碱平衡紊乱诊断与处理 71(6)急性子宫内翻症
4、 78第二章妇科疾病801、外阴病变80(1)外阴痰痒症80(2)硬化性萎缩性苔鲜 80(3)增生性营养障碍81(4)前庭大腺炎 81(5)外阴溃疡81(6)外阴创伤822、女性生殖器炎症82(1)滴虫性阴道炎 82(2)霉菌性阴道炎83(3)老年性阴道炎83(4)非特异性阴道炎835(5)子宫颈炎84急性子宫颈炎84慢性子宫颈炎84(6)子宫内膜炎85(7)盆腔炎86急性盆腔炎86慢性盆腔炎及亚急性盆腔炎863、早、中期妊娠疾病87(1)流产87先兆流产87难免流产88不全流产88完全流产88过期流产88习惯性流产89(2)妊娠剧吐89(3)异位妊娠894、妇科肿瘤90(l)外阴癌90(2)
5、子宫颈癌91(3)子宫肌瘤93(4)子宫内膜癌94(5)卵巢肿瘤95(6)滋养细胞肿瘤96、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌975、内分泌疾病98(1)功能性子宫出血病98无排卵型功能性子宫出血99有排卵型功能性子宫出血100(2)经前期紧张综合症 100(3)子宫内膜异位症101(4)子宫腺肌病 1016、损伤性疾病102(1)尿瘩102(2)直肠阴道痰 1026(3)子宫脱垂103(4)陈旧性会阴 m 度撕裂 1037、女性生殖器官畸形104(1)处女膜闭锁 104(2)先天性无阴道 104(3)阴道横隔105(4)阴道纵隔或斜隔 105(5)子宫发育异常 105第三章生殖健康科及计划生育疾病106
6、1、计划生育手术常规106（1）宫内节育器放置常规. 2 （2）宫内节育器取出常规. 16 （3）输卵管结扎术常规. 41 （4）负压吸宫术常规. 59 （5）钳刮术常规. 65 （6）米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠常规. 72 （7）依沙吖啶羊膜腔内注射中期妊娠引产常规. 82 （8）水囊引产常规. 88 (9)经腹剖宫取胎术 1142、复杂计划生育并发症处理常规116(1)终止妊娠并发症 116(2)腹式输卵管结扎术并发症 1203、输卵管吻合术(再通术) 1224、清宫术1235、宫注术1246、女性不孕症1257、高泌乳素血症及闭经泌乳综合征1278、多囊卵巢综合征1299、闭经13
7、110、淋病13411、尖锐湿疵135第四章妇产科常用诊疗技术操作规程1371、内窥镜检查137(1)腹腔镜137检查性腹腔镜137手术性腹腔镜138(2)宫腔镜检查 139(3)阴道镜检查 1412、宫颈刮片细胞学检查1423、宫颈活检1434、宫颈粘液检查1435、取内膜术1446、诊断性刮宫1447、后弯隆穿刺术1458、子宫输卵管造影术1469、宫颈息肉摘除术14710、激光治疗148第一章 产科疾病7产前检查一、就诊范围及复诊时间1.初诊预约：于孕三个月内开始立孕妇联系卡。2.约定孕妇定期参加孕妇学校听课，学习孕期保健、临产分娩、母乳喂养及产后保健等知识。3.预约复诊时间:孕 20
8、周前检查 2-3 次，孕 20-28 周，每 4 周复查 1 次，孕 28-36 周每 2 周复查 1 次，孕 36 周开始每周复查 1 次，有异常情况随时来院检查，如: 身体不适，腹胀，腹痛，阴道流血、流水，头昏头痛，水肿，高血压等。二、初诊内容(一)病史采集1 一般情况:姓名、年龄、职业、籍贯、家庭地址、丈夫姓名及工作单位。2.现病史:孕早期反应、自觉胎动时间、饮食、大小便情况、有否头昏、眼花、腰酸、阴道流血、孕期内服药物及病毒感染史、有否内科疾病及其治疗情况。3 月经史:初潮年龄、月经周期情况、末次月经日期及推算预产期。4 婚产史:结婚年龄，是否近亲结婚，有无早产、难产、死胎、死产史，既
9、往分娩、有无产前、产后出血史，感染等病史，新生儿体重及健康情况，如系剖宫产需了解手术指征、手术方式、子宫切口位置、术前、术后有无感染史、及伤口愈合情况。5.家族史:有无高血压、精神病、内分泌及遗传病史等。6 过去史:有无肝炎、肾炎、高血压等病史，有无手术及药物过敏史等。(二)体检1 一般情况:注意孕妇体态、步态、发育、营养状况、皮肤巩膜有无黄染、身高、体重、血压等。2.全体情况:包括头颅、五官、颈、胸、心肺、乳房发育大小、乳头有否凹陷、腹部、肝、脾、脊柱四胶等情况。描绘妊娠图。3 产科检查及骨盆外测量:包括产科腹部四步手法检查、宫底高度、胎位、胎先露及是否人盆、测量宫高、腹围、听胎心音、必要时
10、作阴查，了解阴道有无炎症、畸形、肿瘤，取阴道分泌物查滴虫、霉茵、淋菌等，孕 37 周以后门诊不做阴查。(三)化验检查1.血常规、血型。2 尿常规、尿糖。3 孕妇年龄 30 岁以上需作宫颈刮片防癌检查(37 周后不做) 。4.肝功能+HAA。5 血巨细胞病毒、风疹病毒、弓形体、淋病、梅毒、艾滋病等检查。6.阴道分泌物常规检查。(四)特殊检查1.纠正贫血:红细胞4 /2kpa 或达 17/12kpa 时应作尿蛋白检查。2.测量宫高、腹围，检查胎位，胎先露及先露衔接情况，听胎心音，数胎心率，估计胎儿大小，检查下肢有否浮肿，填写妊娠图，注意有无胎儿宫内生长迟缓或胎儿过大。四、高危门诊孕妇有以下情况，可
11、到高危门诊随访和检查，进行系统监护，针对各种不同病因进行治疗。1.某些影响孕妇健康及胎儿发育的疾病。如:原发性高血压，心脏病，糖尿病，甲亢，慢性肾炎，肺结核等产科、内科、外科各种疾病合并妊娠。82.过去不良分娩史。如:习惯性流产、早产、死胎、死产、产伤、新生儿死亡。3.本次妊娠有异常。如:宫颈闭锁不全，生殖道畸形 (双子宫、双阴道、阴道纵、横隔等)，中、重度妊高征，前置胎盘，胎盘早剥，阴道流血，重度贫血，羊水过多或过少，双胎母儿血型不合等。4.估计分娩有异常。如:孕妇身高 85kg，胸廓、脊柱、骨盆畸形，头盆不称，狭窄骨盆，胎位异常(臀、横位 )，剖宫产史等。5.切盼儿、不孕症治疗后受孕，高龄
12、初产，胎儿宫内生长迟缓等。正常分娩一、人室检查(一)仔细查阅门诊病历及各种检查需注意以下几点1.结婚年龄，生育年龄，孕产次。如:是否高龄初产或不孕症治疗后受孕，有否习惯性流产史; 有无不良分娩史，如:死胎、死产、新生儿死亡 ;有否手术产史，如 :产钳、胎吸和剖宫产术，并要注明上次手术时间、指征、手术情况、手术后情况; 有无伤口感染等。2.初诊的各项检查记录、基础血压、血和尿常规、肝功能、骨盆外测量情况、复查每次产前检查情况，包括: 先露、胎心、血压、体重、浮肿、宫高、 B 超、胎心监护及其它辅助检查的结果。3.在以往妊娠分娩中有否异常，如:人流引产及与妊娠有关并发症，有否软产道及骨产道方面异常
13、情况。4.此次妊娠有无并发症。如为妊高征应注意发生孕周、程度、用药情况，如为内科疾患应注意发病性质、程度、用药及现在状况。(二)收人院指征1.近临产的初、经产妇。2.确诊或可疑胎膜早破者。3.有剖宫产史或子宫疤痕、初产头浮者应提前两周(38W) 住院待产。4.胎位异常:如臀位、横位需提前两周 (38w)人院待产。5.超过预产期 7 天须人院准备分娩。6.羊水过少，羊水过多，监护有异常或胎心快慢不均者住院待产。7.有妊娠合并症需人院治疗。8.有内、外科疾病者需人院治疗。9.有产前出血者无论何孕周均需住院治疗。10.外院转来的危重病人。11.先兆早产，晚期先兆流产(孕 12 一 28W)均收住院安
14、胎治疗。(三)填写产科病历如为正常入院待产产妇，应填写产科表格或病历，每个空格均要填完整，可由助产士代医生填写:如为高危产妇住院待产，需写产科住院病历，由医生按病历规范书写，并要求写首次病情记录。1.病史记录内容(1)孕产次，停经周数，因何来院，说明症状的发生和持续时间。(2)重点扼要记录孕期概况，有无用药、药量、用法、用药时孕周。(3)描写月经史、周期、末次月经、计算预产期及婚姻情况。(4)已有宫缩者，写明何时开始，何时转紧，宫缩性质、强度。(5)询问三天内有无性交、盆浴史，如胎膜早破要询问有无诱因，记录破膜时间。(6)按系统询问过去史，特别是心、肺、肝、肾、高血压等疾患，如有疾患需问清发病
15、时间，治疗情况，愈后以及最后发病日期与妊娠关系。2.全身及产科检查(1)一般情况，注意孕妇体态、营养、发育情况、皮肤、巩膜有无黄染，身长、体重、血压、脉搏、呼吸等情况。(2)全身检查:头颅五官、颈、胸、心肺、腹部、肝、脾.及脊柱四肢等。(3)产科检查时需注意: 胎先露、入盆否、胎心率、宫底高度、腹围、估计胎儿体重，如腹围过大，需作9B 超检查，除外羊水过多、巨大儿、胎儿畸形，如腹围过小、需除外胎儿宫内发育迟缓、羊水过少，并要核实月经史，特别是末次月经，如未做过产前检查，应作骨盆测量，如疑门诊测量有异常须复测一次。(4)肛查:如已临产者需作肛门指诊，了解宫颈情况，确定先露及先露高低，胎膜情况，如
16、疑胎膜早破，肛查时轻推胎头看有否羊水流出。二、产程观察及处理分娩过程:从规律宫缩开始到胎儿、胎盘娩出为止。临床分为三个产程:(一)第一产程:从规律宫缩开始到子宫颈口开全。初产妇约需 11-12 小时，经产妇约需 6-8 小时。1.观察产程:描绘产程图，记录产程经过，临产后每 2-4 小时作一次肛查，了解宫颈口扩张及先露下降情况。(1)潜伏期:从规律宫缩开始至宫颈口扩张 3cm，约需 8 小时，最大期限为 16 小时，16 小时为潜伏期延长。(2)活跃期:从宫颈口扩张 3cm 至宫颈口开全，最大期限为 8 小时，8 小时为活跃期延长。宫颈口扩张乖进展 2 小时为活跃期停滞。2.温肥皂水灌肠:适于
17、初产妇宫口 8h)或已延长（15 h)给镇静剂(杜冷丁 100mg) 有进展给能量脂肪乳等改善病人情况无进展(无头盆不称)有进展给催产素 有进展2h 无进展 4h头盆不称 无进展(无头盆不称，宫口开2cm) 人工破膜 无进展 剖宫产宫颈性难产剖宫产2.活跃期从宫口扩张 3cm 至宫口开全这段时间，这时每小时宫口扩张lcm。活跃期宫颈扩张迟缓:宫颈扩张 3500g)、高龄初产，可行剖宫产。产程中出现脐带脱垂，胎心尚好，宫口未开全，为抢救胎儿生命，亦需行剖宫产。(二) 决定阴道分娩者应作如下处理1、第一产程(1)产妇应卧床，少作肛查，不灌肠，尽量避免胎膜破裂。(2)破膜后应立即听胎心，如发现胎心异
18、常即作肛查或阴道检查，明确有无脐带脱垂。(3)随时注意宫缩、宫颈扩张及先露下降情况，宫缩乏力者，应及时纠正。(4)当宫缩时在阴道口看到胎臀及胎足时，可作阴道检查，明确宫口是否开全，即使宫口已开全，为了使阴道充分扩张，每当有宫缩时需用无菌巾以手掌堵住阴道口，以防胎臀及胎儿娩出，直至产妇向下屏气时，接生者堵在阴道口的手掌已感到相当大的冲力时，才能准备接生。(5)在“堵”的过程中，应每 10-15 分钟听胎心一次，并注意下腹部形态，有无先兆子宫破裂现象。(6)作好抢救新生儿窒息的一切准备。2、第二产程(1)导尿排空膀胧，初产妇应作会阴侧切术。(2)根据具体情况采用臀位助产，尽可能避免作臀位抽出术。(
19、3)臀位分娩时，应于脐部娩出后 8 分钟内结束分娩。(4)胎头娩出时不应猛力牵拉，以免造成颅内出血或臂丛神经损伤。产后应检查宫颈、阴道有无撕裂，若有撕裂，应予修补。横 位定义横位为胎体横卧于骨盆人口之上，先露为肩，故称肩先露。以胎儿肩脾骨为指示点，可分为肩左前、肩左后、肩右前、肩右后四种胎位。诊断要点一、腹部检查:子宫轮廓呈横椭圆形，子宫底高度较妊娠月份为低，子宫横径宽，耻骨联合上方空虚，母体腹部一侧可触到胎头，胎臀则在另一侧，胎心在脐孔两旁最清楚。二、肛门或阴道检查:胎膜未破时因先露部浮动于骨盆人口上方，肛查时不易触及先露部，如胎膜已破，子宫颈口已扩张时，阴道检查可触到肩脚骨或肩峰。如胎手已
20、脱出于阴道口外，可用握手法鉴别是左手或右手。防治建立健全妇女保健组织，加强孕期保健及产前检查。一、妊娠期:妊娠 30 周后发现横位时，应及时行外倒转术纠正，并包扎腹部以固定胎位。如外倒转不成功，则应提前住院，决定分娩方式。二、分娩期:应根据年龄、胎次、孕周、胎儿大小、是否存活、骨盆有无狭窄、子宫颈扩张程度、胎膜16是否破裂、子宫腔内羊水剩余量、有无子宫先兆破裂等情况，决定具体的处理方法:1.有产科指征如骨盆狭窄、前置胎盘等，则作剖宫产。2 初产妇或经产妇有难产史者，也应作剖宫产。剖宫产术应于临产前或临产初期进行。3.如破膜时间已久，羊水已流尽，已有子宫先兆破裂，或子宫已破裂者，则应立即行剖宫产
21、术。剖宫产时如发现宫腔感染严重，术时可将子宫一并切除。4.胎儿已死、无子宫先兆破裂征象者，可在宫口开全或接近开全时行断头或除脏术。5.凡经阴道手术分娩者，胎盘娩出后应常规探查宫腔、子宫下段及宫颈。如有裂伤应及时处理。6.注意子宫收缩情况，预防产后出血。巨大胎儿定义胎儿体重超过 4000g 者，称为巨大胎儿。诊断要点一、病史及全身状况:有巨大儿分娩史者，或有肥胖、糖尿病者，均应考虑有分娩巨大儿之可能。二、腹部检查:腹部明显膨隆，宫底高度超过相同孕周的 90th %，先露部常不人盆而高浮，需与双胎、羊水过多相鉴别。三、B 超检查:胎头双顶径超过相同孕周的 90th，或达 l0cm 时，胎儿可能为巨
22、大儿。胎儿头径大，尚需测定胸径及肩径，若胸、肩径明显大于头径者发生肩性难产的可能性甚大。处理一、孕期处理孕期发现胎儿大或既往有巨大儿产史者，应检查孕妇有无糖尿病，一经证实为糖尿病，应积极治疗，控制血糖。孕 36 周后应根据胎儿及胎盘功能，而决定引产或剖腹产。二、分娩中处理1.巨大儿试产应严密观察进行监护，注意防止各种并发症。由于胎头较大且硬，不易变形，不“宜试产过久，如有头盆不称且胎心好，可行剖宫产;如先露已达 “十 2”以下，第二产程延长时，可行会阴切开后使用胎头吸引器或产钳助产; 如胎儿已死则行穿颅及碎胎术。2.阴道分娩时在助产中应特别注意肩娩出的困难，即肩难产，如处理不当，可致胎儿伤亡。
23、当胎头娩出后应充分利用骨盆斜径，有利胎肩娩出，并应注意保护会阴和及时行会阴切开，以免会阴严重裂伤。3.巨大儿娩出后，应常规行阴道检查，以便及早发现产道损伤，并注意防治产后出血及感染。无脑儿是先天性畸形胎儿中最常见的一种，为开放性神经管缺陷畸形，常合并羊水过多，如不伴羊水过多，常为过期妊娠。诊断依据一、腹部检查:可扣及胎头较小。二、肛查或阴道检查:可扣及凹凸不平的颅顶。辅助诊断一、B 型超声检查。二、X 线摄片:无头盖骨的胎头可确诊。三、24 小时尿 E3 6mg 有诊断意义。四、母血或羊水 AFP 测定，测定值常升高。处理一、确诊后如伴有羊水过多者应予引产。二、以不损伤母体组织为原则，一般分娩
24、多无困难，如因胎肩娩出困难，可予毁胎术。脑积水定义17凡因神经系统先天发育异常所引起的，颅腔内储留过多的脑脊液，称为“脑积水” ，常合并脊柱裂、羊水过多、脑膜膨出等。诊断一、腹部.检查:可在耻联上扣及异常宽阔的头颅，骨质薄软有弹性，如乒乓球感，臀先露者于上腹部模到巨大胎头。二、阴道检查:颅缝和自门增宽，骨质菲薄如乒乓球感。辅助诊断一、B 超检查可诊断脑积水及是否合并羊水过多。二、X 线检查:颅骨轮廓增大，骨质菲薄，颅缝、囱门增宽。三、伴脊柱裂时母血或羊水 AFP 测定值升高。处理一、既住有家族史或畸形儿分娩史者，可在妊娠中期测母血或羊水 AFP 值。二、临产后应严密观察，防止子宫破裂。如宫口开
25、大 3-4cm，即可经阴道由骨缝或自门行颅腔穿刺放液术;个别胎头过大，颅骨骨质极菲薄者，也可在未临产时从腹部或阴道行经颅骨穿刺放液术。三、术后需作阴道检查，特别注意有无子宫破裂。妊娠病理妊娠高血压综合征一、诊断依据。妊高征常发生在妊娠 20 周后，在休息情况下，间隔 6 小时，两次血压)17.3/12kpa (130/90rnmHg)或比基础血压(妊娠前或孕 20 周以前血压 )增加 4 /2kpa (30 /15mmHg )，伴蛋白尿或水肿症候群。1、轻度妊高征血压)17.3 /12kpa (130 /90mmHg)或较基础血压升高 4 /2kpa(30/15mmHg)亦可伴蛋白尿( 0.3
26、 一 0. 5g/24h)及水肿。2、中度妊高征血压超出轻度范围60m1/h，膝反射存在，呼吸16 次/分。镁离子中毒时用 10%葡萄糖酸钙 10ml 静脉缓慢注人，并作血液 M2+含量监测(有效浓度 1.7 一 2.9 mmoL/L)。(2)镇静剂:安定，利眠宁，鲁米那等，每种药物的维持时间不超过 7 一 10 天，为避免积蓄中毒，宜交替更换使用。如子痈抽搐可用冬眠合剂如冬眠 1 号(杜冷丁 100mg 异丙嚓及氯丙嗦各 50mg )1/2 量肌注或加10 % G S 500m1 静脉缓滴，维持血压在正常范围。注意防止体位性休克。(3)降压药:DBP kpa (90mmHg)需口服降压药物:
27、 若 SBP160mmHg, DBP 110mmHg,MAP140mmHg 需静脉用药治疗，维持 DBP 在 12-13. 4kpa(90/100mmHg)间，以防脑血管意外及胎盘早剥。心痛定 10 一 20mg QSh 或 Q6h.甲基多巴 0. 25 Tido呱嚓哇 lmg Q8ho腾苯达嗓 12.5 一 25mg 肌注或加 5 % G. S 250m1 静脉滴注，注意心动过速等副反应。酚妥拉明 20mg 加人 5 % G. S 200m1 静脉滴注，根据血压调节滴速，从 8gtl/min 仍无效则增高药物浓度。器质性心脏病，肾功能减退慎用。硝普钠 50mg 加人 5 % G. S 500
28、m1 静脉滴注，药物避光，根据血压调节滴速和浓度。利血平:肌肉注射 1 - 2m1，有胎心率减慢及新生儿鼻塞的副作用，一般用于死胎及产后。(4)一般不主张限盐及用利尿剂:在全身水肿，肺水肿，颅内压增高及心力衰竭时加用利尿剂，需注意水电解质紊乱及血液浓缩。速尿 20 一 40mg 加 10% G. S 20m1 静脉推注，病情急需加大药量。20%甘露醇 250m!静脉滴注(30 分钟内滴完)，用时补钾。(5)扩容治疗指征;红细胞压积36;全血粘度比3.6-3.7;血浆粘度1.6 一 1.7;尿比重)1.020;中心静脉压6. 5mmo1 几时行腹膜或血液透析等。防止感染对妊高征并发肾功能衰竭尤为重要。多尿期注意低血钾症等处理。204.妊高征合并肾病综合征：以三高一低(高度水肿，大量蛋白质3g/24h，高胆固醇血症6mmol/L 和低血浆蛋白17.lmmol/L 以间
