1、教 案 首 页课程名称 卵巢肿瘤 年 级 专业、层 次 本科教 师 郭素杰 专业职称 副主任医师 学 时 2授课题目（章、节） 卵巢肿瘤（第三十二章）选用教材或参考书 妇产科学（第 6 版） 中华妇产科学（第 1 版）教学目的与要求：1、了解组织学分类，卵巢良、恶性肿瘤的临床表现。2、熟悉常见的并发症和诊断、鉴别诊断。3、掌握处理原则。主要内容与时间安排、教学方法：1、发病情况、组织学分类和临床表现。 40 分钟2、并发症、诊断及鉴别诊断。 13 分钟3、卵巢上皮性肿瘤、常见几种非上皮性肿瘤的病理。 15 分钟4、处理原则。 32 分钟采用多媒体制作，结合图片和临床实例进行讲授。教学重点、难点
2、：重点：卵巢良、恶性肿瘤的临床表现；卵巢上皮性肿瘤、常见几种非上皮性肿瘤的病理；卵巢肿瘤的处理原则。难点：卵巢肿瘤的并发症和诊断、鉴别诊断。思考题：1.卵巢良恶性肿瘤的鉴别2.卵巢肿瘤的并发症3.卵巢恶性肿瘤的临床分期，转移途径和诊断，处理原则4.何谓库肯勃瘤？5.常见的良性卵巢肿瘤有哪些？6.哪种肿瘤可发生 Meigs syndrome? 教研室审阅意见：教研室主任签字：年 月 日教案续页基 本 内 容 辅助手段和时间分配第一节 卵巢肿瘤概述1、概述卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤，卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大肿瘤之一，至今缺乏有效诊断方法，5 年存活率较低，均在 25-30%左右。卵巢组织复杂
3、，是全身各脏器类型最多的部位，有良性，交界性，恶性，位于盆腔深部不易发现。2、卵巢肿瘤组织学分类(一)浆液性肿瘤(二)粘液性肿瘤(三)子宫内膜样肿瘤 良性、临界恶性一 体腔上皮来源的肿瘤 (四)透明细胞瘤（中肾样瘤） （低度恶性潜能） 、(五)库勒纳瘤 恶性(六)混合性上皮瘤(七)未分化瘤(一) 颗粒细胞 1 颗粒细胞瘤间质细胞肿瘤2 卵泡膜细胞瘤 (1)卵泡膜细胞瘤 二 性索间质肿瘤 纤维瘤(2)纤维瘤(二) 支持细胞瘤间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）(三)两性母细胞瘤 (一)无性细胞瘤(二)内胚窦瘤(三)胚胎癌三 生殖细胞肿瘤 (四)多胚瘤 (五)绒毛膜癌(六)畸胎瘤1 未成熟性 2 成熟性
4、(1)实体性(2)囊性 皮样囊肿（成熟囊性畸胎瘤） 皮样囊肿恶变3 单胚性和高度特异性(1)卵巢甲状腺肿(2)类癌(七)混合型 四 转移性肿瘤3 分钟10 分钟教案续页基 本 内 容 辅助手段和时间分配(1)体腔上皮来源的肿瘤占原发卵巢肿瘤 50%70%，恶性占卵巢恶性肿瘤的 85%90%。(2)生殖细胞肿瘤占卵巢肿瘤的 20%40%。(3)特异性性索间质肿瘤约占卵巢肿瘤的 5%，又称功能性卵巢肿瘤。(4)转移性肿瘤占卵巢肿瘤 5%-10%原发部位常见胃肠道，乳腺等。3、临床表现：(1)良性肿瘤：发展缓慢，早期小无症状。妇科检查：摸到肿物，活动好肿物长大腹部隆起，并出现压迫症状。(2)恶性卵巢
5、肿瘤：早期无症状，妇科检查偶然发现，症状为腹胀、腹部肿块、腹水，症状轻重取决于肿瘤的大小，组织学类型，有无并发症，三合诊检查明显有时可触到肿大的淋巴结。4、并发症-蒂扭转-破裂-感染-恶变5、转移途径(1)直接蔓延及腹腔种植(2)淋巴道转移卵巢血管途径腹主动脉；卵巢门淋巴髂内、 髂外髂总腹主动脉；圆韧带腹股沟淋巴(3)血行转移 肝、肺6、原发性卵巢恶性肿瘤的分期(FIGO,1986)期 肿瘤局限于卵巢a 期 肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水b 期 肿瘤局限于两侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水c 期 a 或b 肿瘤，但一侧或双侧卵巢表面有肿瘤 ; 或包膜破裂；或腹水含恶性细胞
6、；或腹腔冲洗液阳性期 一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散a 期 蔓延和（或）转移到子宫和（或）输卵管b 期 蔓延到其它盆腔组织c 期 a 或b 肿瘤，但一侧或双侧卵巢表面有肿瘤; 或包膜破裂；或腹水含恶性细胞；或腹腔冲洗液阳性期 一侧或双侧卵巢肿瘤，盆腔外有腹膜种植和（或）腹股沟淋巴结阳性，肝表面转移定为期a 期 肉眼见肿瘤局限于真骨盆。淋巴结阴性，但组织学证实5 分钟3 分钟5 分钟10 分钟教案续页基 本 内 容 辅助手段和时间分配腹膜表面有显微镜下种植b 期 一侧或双侧卵巢肿瘤，有组织学证实腹膜表面种植，其直径2cm 和（或）腹膜后或腹股沟淋巴结阳性期 一侧或双侧卵巢肿瘤有远处转移。胸水有
7、癌细胞，肝实质转移注：c 及c 如细胞学阳性，应注明是腹水还是腹腔冲洗液;如包膜破裂，应注明是自然破裂还是手术操作时破裂7、诊断根据年龄、病史、体症、辅助检查-细胞学检查-B 超检查-放射学检查（X 线、CT)-腹腔镜检查-肿瘤标记物（CA-125、AFP 、HCG、雌激素）8、卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别鉴别内容 良性肿瘤 恶性肿瘤病 史 病程长，逐渐增大 病程短，迅速增大体 症 单侧多， 活动， 囊性， 双侧多，固定，实性或半表面光滑，通常无腹水 实半囊性，表面结节状不平，常伴腹水，多为血性，可能查到癌细胞一般情况 良好 逐渐出现恶病质B 型超声 为液性暗区，可有间隔 液性暗区内有杂乱光团
8、、光带，边缘清晰 光点，肿块界限不清(1)卵巢良性肿瘤的鉴别诊断-卵巢瘤样病变（ovarian tumor like codition）滤泡囊肿，黄体囊肿-输卵管囊肿，为炎性囊块-子宫肌瘤，主要为浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变-妊娠子宫-腹水(2)卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断-子宫内膜异位症-盆腔结缔组织炎-结核性腹膜炎5 分钟5 分钟教案续页基 本 内 容 辅助手段和时间分配-生殖道以外肿瘤（腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌）-转移性卵巢肿瘤9、治疗首选手术治疗。根据患者年龄、对生育的要求、肿瘤的性质、临床分期以及患者全身情况等综合分析而确定手术范围。若为恶性肿瘤，依据术中冰冻检查确定的病理类型，决定手术范
9、围及术后辅以相应的化学药物治疗或放射治疗。10、预后 临床分期，组织学分类及分级治疗方案有关;期癌 5 年存活率达 90%轻度恶性疗效好细胞分化好疗效好对药物敏感疗效好术后残余病灶2cm 疗效好老年不如年轻好11、随诊术后 1 年内，每个月一次术后 2 年内，每 3 个月一次术后 3 年内，每 6 个月一次3 年以上者，每年一次随诊内 容： 临床症状、体征、全身+盆腔检查、B 超、肿瘤标记物，CA-125, AFP, HCG12、预防-高危因素预防，避免高胆固醇食物，高危妇女服避孕药-开展普查普治、B 超、CA-125、AFP-早期发现早治疗13、妊娠合并卵巢肿瘤较常见-恶性肿瘤很少妊娠早孕时
10、发现肿瘤，至妊娠 3 个月后-良 手术性 孕晚期发现肿瘤，至足月时剖宫产+肿瘤切除-恶性尽早手术，同非孕期处理原则2 分钟2 分钟2 分钟2 分钟3 分钟教案续页基 本 内 容 辅助手段和时间分配第二节 卵巢上皮性肿瘤1、概述为最常见的卵巢肿瘤，发病年龄多为 3060 岁，有良性、交界性和恶性之分。2、发病高危因素(1)持续排卵(2)内分泌因素(3)遗传和家族因素(4)环境因素，发达国家发病率高3、病理（1）浆液性囊腺瘤（serous cystadenoma)常见，约占良性肿瘤 25%, 交界性浆液性囊腺瘤（borderline serous cystadenoma)多为双侧，乳头多向外生长，
11、5 年存活率达90%以上。浆液性囊腺癌（serous cystadenocarcinoma)为最常见的卵巢肿瘤，占 40%-50%多为双侧半实质性 。5 年存活率近 20%-30%。（2）粘液性囊腺瘤（mucinous cystadenoma)常见,占卵巢良性肿瘤 20%，恶变率 5%-10%。交界性粘液性囊腺瘤（borderline mucinous cystadenoma）体积较大。粘液性囊腺癌（mucinous cystadenocarcinoma）占卵巢恶性肿 瘤 10%，瘤体较大、预后较浆液性囊腺癌好，5 年存活率 4050%。（3）卵巢内膜样肿瘤 良性较少见。恶性为卵巢内膜样癌。4
12、、治疗（1）良性肿瘤，一经确诊，应手术治疗年轻：一侧卵巢或附件切除、或肿瘤切除、或双侧卵巢肿瘤切除围绝经期妇女：行全子宫+双附件切除术（2）恶性肿瘤治疗原则：手术为主，加用化疗、放疗综合治疗-手术： 根据探查结果决定肿瘤分期及手术范围1）手术范围：ab 切除全子宫+双附件c 全子宫+双附件+大网膜年轻者可保留一侧卵巢，条件为：a 期肿瘤分化好，临界或轻度恶性，术中可见2 分钟3 分钟10 分钟15 分钟教案续页基 本 内 容 辅助手段和时间分配对侧卵巢未发现肿瘤，术后有条件随访期 肿瘤细胞减灭术2）化学治疗：为主要辅助治疗，用于预防 复发，可使肿瘤缩小则适于手术条件，以及手术部分切除肿瘤的患者
13、。方案 药物 剂量及方法 适应症1.PC 顺铂（P) 50mg/m静滴 1 次 每 4 周重环磷酰胺（C) 600mg/m 静注 1 次 复一次 上皮性癌2.PP 紫山醇（P) 135mg/m(或 175mg/m)静滴 1 次，3 小时滴完 每 4 周重 上皮性癌顺铂（P) 70mg/m静滴 1 次 复一次第三节 卵巢非上皮性肿瘤1、概述常见的有生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤及转移性肿瘤。恶性非上皮性肿瘤约占卵巢恶性肿瘤的 10%。2、病理（1）卵巢生殖细胞肿瘤（ovarian germ cell tumor）来源于生殖细胞的一组肿瘤，青春期前占 60%- 90%，绝经后仅占 4%。1）畸胎瘤（t
14、eratoma）由多胚层组织构成的肿 瘤,偶可见含一个胚层组织成分。肿瘤组织多数成熟,少数未成熟，肿瘤良恶性取决于组织的分化程度,不取决于肿瘤的质地成熟畸胎瘤（mature teratoma）又称皮样囊肿（dermoid cyst）为良性肿瘤，占生殖细胞肿瘤的 85%-97%，占畸胎瘤的 95%以上。多见于 20-40 岁。囊腔内为油脂、毛发、牙齿、骨质。成熟畸胎瘤恶变率 2%-4%，多发生于绝经后，恶变后预后差，5 年存活率为 15-31%。非成熟畸胎瘤（immature teratoma）为恶性肿瘤，复发及转移率高，5 年存活率仅 20%左右。2）无性细胞瘤（dysgerminaoma）为
15、中度恶性实性肿瘤，占卵巢恶性肿瘤 5%，多发生于青春期及生育期，5 年存活率可达 90%。3）内胚窦瘤（endodermal sinus tumor）又名卵黄囊瘤（yolk sac tumor）生长迅速，多早期转移预后差，近年联合化疗后生存期明显延长。（2）卵巢性索间质肿瘤（ovarian gonadal sex cord stromal tumor) 1）颗粒细胞-间质细胞瘤2 分钟8 分钟教案续页基 本 内 容 辅助手段和时间分配a）颗粒细胞瘤（granulosa cell tumor）低度恶性占3%-6%，占性索间质细胞肿瘤 80%左右，多发于 45-55 岁，分泌雌激素，5 年存活率
16、80%b）卵泡膜细胞瘤（theca cell tumor）能分泌雌激素，为良性肿瘤。c）纤维瘤（fibroma）良性实性，可产生胸腹水。2）支持细胞-间质细胞肿瘤（3）卵巢转移瘤 常由胃肠、乳腺、生殖道、泌尿道转移。镜下见印戒细胞，预后较差。3、治疗（1）良性生殖细胞及性索间质肿瘤单侧肿瘤卵巢肿瘤剥出术或患侧附件切除双侧肿瘤卵巢肿瘤剥出术，以保留部分卵巢组织50 岁全子宫及双附件切除术（2）恶性生殖细胞及性索间质肿瘤1）手术治疗期 希望生育者患侧附件切除术不希望生育者全子宫及双附件切除术晚期 肿瘤细胞减灭术2）化疗方案 药物 剂量及方法 适应症1.BEP 博来霉素（B） 10mg/(m.d)第
17、 1,3 日 每 4 周重 依托泊苷（E） 100mg/(m.d)5 日 复一次顺铂（P） 20mg/(m.d)5 日3.VAC 长春新碱（V） 1.5mg/m 静注第 1 日放线菌素 D(A) 300g/m/d5 日 每 4 周重 生殖细胞肿瘤静滴 复一次 环磷酰胺（C) 150-200mg/m/d5日静滴4.VBP 博来霉素（P) 15mg/m第 1 日 每 3-4 周长春新碱（V） 1.5mg/m静注第 1 日 重复一次 内胚窦瘤 顺铂（P) 20mg/m/日静注，1-5 日 4、Key wordsepithelial ovarian tumorserous cystadenomamucinous cystadenomaovarian germ cell tumor teratomagranulosa cell tumorkrukenberg tumor10 分钟1 分钟
