1、1明光市标准化乡镇卫生院建设实施方案乡镇卫生院是农村三级医疗卫生服务网的枢纽，在建设社会主义新农村，保护和增进农民健康方面具有重要作用。为进一步完善乡镇卫生院服务功能，增强服务能力，提高服务水平，满足农村居民不断增长的医疗卫生服务需求，根据省卫生厅安徽省农村医疗卫生机构设置规划指导意见、 安徽省乡镇卫生院建设基本标准（试行）的要求，制定本实施方案。一、指导思想为深入贯彻落实科学发展观，加强标准化乡镇卫生院建设，改善农村医疗卫生服务条件，提高乡镇卫生院的管理能力和服务水平，全面落实公共卫生和基本医疗服务职能，为广大农村居民提供价廉、方便、安全、优质的医疗卫生服务，为全面建设社会主义新农村提供健康
2、保障。二、目标到 2010 年底全市所有乡镇卫生院达到标准化水平：实现基本设施齐全、人员配置合理、服务功能完善、环境整洁优美、管理运行规范。重点加强预防保健、急救、产科和中医科建设。三、内容（一）规模适当：按照省卫生厅安徽省乡镇卫生院建设基本标准（试行）要求，乡镇卫 生院必须具备开展工作、履行职能相应的场地和业务用房，能满足辖区农民对基本医疗卫生服务的需求。（二）功能齐全：提供预防保健、基本医疗、健康教育、妇幼保健、康复等综合性服务，受市 卫生局委托承担辖区内公共卫生管理，负责对村卫生室的技术指导和培训。中心 卫生院还承担对区域范围内一般卫生院的技术指导。（三）服务优良：加强医疗质量管理，促进
3、医疗质量持续改进、不断完善。坚持“ 以病人为 中心” ，努力改善服务态度和提高服务质量及水平，使患者和群众满意。（四）队伍健全：按照安徽省乡镇卫生院建设基本标准（试行）要求配置卫生技术人员， 认真实施在职卫生技术人员的学历教育和继续医学教育。（五）环境优美：卫生院要规划建设绿化地带，栽植四季观赏树木、花卉，院内硬化、绿 化、美化，室内 洁净，便于病人康复。（六）管理规范：落实各类人员岗位职责及规章制度，实行院长负责制和任期目标责任制，以社会效益第一，实现社会效益和经济效益的同步增长。四、实施步骤（一）到 2009 年底，全市 2006 年-2009 年已完成或在建的国 债、民生工程、革命老区、
4、雪灾、扩大内需项目乡镇卫生院开展达标活动，以市为单位 60%的乡镇卫生院完成达标任务。2（二）到 2010 年底，全市所有乡镇卫生院完成达标任务。五、考评程序乡镇卫生院标准化建设的考核评估，采取逐级申报的方法进行。（一）乡镇卫生院经过自评，每年 9 月底以前向市卫生局提出申请。（二）市卫生局于每年 11 月 10 日前对辖区内申报的标准化乡镇卫生院，按照明光市标准化乡镇卫生院验收评分表，逐一进行考核评估，将复核评估的书面申请上报滁州市卫生局。（三）滁州市卫生局于每年 12 月底前组织复核评估后进行命名。六、几点要求 （一）提高认识，加强领导。 开展标准化乡镇卫生院达标活动，对于加快农村卫生服务
5、体系建设，顺利实施新农合制度，建设社会主义新农村具有十分重要的意义。各单位要从落实科学发展观的高度，充分认识开展达标活动的必要性和紧迫性，切实加强组织领导，把这项工作作为加强农村卫生工作的重要举措，列入重要议事日程和工作目标。（二）制定规划，认真组织实施。 各单位要结合本地实际，根据本方案制定实施工作计划、保证措施和检查考核制度。要扎实 工作，注重实效，防止形式主 义，确保达 标活动取得实实在在的效果。（三）结合农村卫生体系项目，着力突出内涵建设。各单位要结合农村卫生服务体系民生工程建设、扩大内需项目建设，在完成土建、设备建设任务的基础上，同步推进标准化建设，既要注重硬件建设，更要注重内涵建设
6、。积 极推进管理体制和运行机制改革，全面落实公共卫生和基本医疗服务职能，完善各项管理制度，高度重视人才培养，努力提高农村基层卫生技术人员素质。（四）结合爱国卫生和精神文明创建，切实改善服务环境。各单位要结合爱国卫生和精神文明创建活动要求，在实现基本设施、人员配置、服务功能等目标的同时，突出抓好院容院貌整治，做到服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规 范、清楚、醒目，重点解决“ 卫生院不卫生”和“ 脏乱差”问题。附件：1、明光市标准化乡镇卫生院建设标准；2、明光市乡镇防保站建设实施意见；3、明光市标准化村卫生室建设标准；4、明光市标准化乡镇卫生院验收评分表；5、明光市标准化村卫生室验收评分表
7、；6、明光市乡镇卫生院（村卫生室）工作制度与人员职责。附件 13明光市标准化乡镇卫生院建设标准一、乡镇卫生院分类定位将辖区内的乡镇卫生院重新定位，分为三类，为不同需求的病人提供多层次服务：一类是 8 个中心卫生院：潘村、桥头、苏巷、石坝、涧溪、自来桥、三界、管店以医疗为主；二类是 11 个一般卫生院（防治结合型）：柳巷、古沛、明西、明南、包集、明东 、张八岭、邵岗、女山湖、白沙王、官山以医疗和防保并重；三类是 10个一般卫生院（防保型）：司巷、马岗、泊岗、太平、紫阳、大郢、 涝口、加山集、三关、津里以防保为主。二、中心卫生院基本标准、业务科室设置基本要求1、防保站、门诊部、住院部分开 设置。2
8、、门诊部应独立设置急诊（抢救）室、内儿科诊室( 或内科、儿科诊室分开设置)、外科 诊室、妇产科及其检查室、中医诊 室、换药处置室、注射室、留观室、传染病诊室与隔离留观室、中西医药房等；可设健康体检室、五官科诊室、口腔科诊室。医技科室应独立设置化验室、心电与超声检查室、X 光室及消毒供应室等。3、住院部的外科、内科、产科病室相对分开。 应有符合标准的手术室和产房。4、防保站有独立办公室(含疫情网络直报室 )、资料室、预防接种门诊（依据的通知）、药械保管室等。、床位设置按每千服务人口(除计算所在乡镇常住人口外，另加上 级卫生行政主管部门认定的辐射乡镇人口)0.20.3 张设置；但原则 上平原地区不
9、超过 60 张 ,丘陵地区不超过 40 张, 山区不超过 30 张。床位数不含门诊观察床、治疗床。、业务用房建设业务用房面积应不少于 50-55 平方米/床。、人员配置1、人员按每床 1.21.4 人定员。其中, 从事预防保健工作的人员占 20-40%，最少不得少于 3 人。血吸虫病疫区、 结 核病和艾滋病防治重点地区应增设相应人员。2、卫技人员占职工总数的 90%以上，医师与 护士之比为 1：0.5 左右，中医药人员应占一定比例。3、从事医疗、医技、护 理和预防保健工作的人员必须取得相应的执业资格。非卫技人员不得从事医疗、医技、护理和预防保健工作。到 2010 年，卫生技术人员中 35%达到
10、 专科以上学历，15%以上具有本科以上学历或中级以上技术职称、主要设备配置1、必备设备：冷链设备（电冰箱、接种包、冰瓶等） 水质与食品快速检验箱计算机 简易呼吸机 急诊抢救箱 供氧装置 电动吸引器 洗胃机 导尿包 心电图机(三导以上) 抢救床妇科检查床 多功能产床（2 张以上） 接生包 新生儿体重计新生儿暖箱 新生儿抢救台 多功能手术床 必备手术器械 (无影灯、简易麻醉机) 生物显微镜 电动离心机干燥箱 恒温水浴箱 电冰箱 X 光机（200mA 及以上）4观片灯 阴道检查器械 人流吸引器 上取环器械 身高体重计冲洗车 器械盘 器械柜 无菌柜 污物桶紫外线灯 高压灭菌设备 B 超诊断仪（台式）
11、半自动生化分析仪气管切开包 多参数心电监护仪 胎心监护仪 产房与手术室空调尿液分析仪(十项) 电解质分析仪 污水处理设施医疗废物处理设施 病床及床单元设施符合有关规定要求2、可选设备：除颤器、五官科椅、口腔 综合治疗台、多普勒胎儿听诊器、新生儿暖箱、酶标仪、血球计数器、 电教设备、救 护车、生活锅炉。三、一般卫生院（防治结合型）基本标准、业务科室设置基本要求1、防保站、门诊部、住院部 应相对分开设置。2、门诊部应独立设置急诊（抢救）室、内（儿）科诊室、中医诊室、外科与换药处置室、妇产 科及其检查室、注射室、留 观室、 传染病诊室、中西医药房等；可设健康体检室、 传染病隔离留观室等。医技科室应独
12、立设置化验室、心电与超声检查室、X 光室及消毒供应室。3、住院部的外科、内科、产科病人相对分开。有基本符合工作流程的手术室和产房。4、防保站有独立办公室(含疫情网络直报室 )、资料室、预防接种门诊（依据的通知）、药械保管室等。、床位设置一般按平均每千服务人口（服务人口按本乡（镇）常住人口计算）0.4-0.6 张设置；但原则上平原地区不超过 30 张病床、丘陵地区不超过 20 张、山区不超过 10张。床位数不含门诊观察床、治疗床。、业务用房建设业务用房的基本建筑面积应不少于 500 平方米；每设一张床位，建筑面积应增加 30-40 平方米。、人员配置1、人员按每床 1.2-1.5 人定员。其中，
13、从事 预 防保健工作的人员占 20-40%，最少应不少于 2 人。血吸虫病疫区、结核病和艾滋病防治重点地区的应增设相应人员。2、卫技人员占职工总数的 90%以上，专业结 构合理，从事公共卫生人员占人员总数的 20-40%，中医药人员应占一定比例。到 2010 年，卫生技术人员中医学专科以上毕业人员达到 30%以上。3、从事医疗、 护理、医技和 预防保健工作的人员必须取得相应的执业资格。非卫技人员不得从事医疗、医技、护理和预防保健工作。到 2010 年，卫生技术人员中 30%以上达到专科以上学历。、主要设备配置1、必备设备冷链设备（电冰箱、接种包、冰瓶等） 水质与食品快速检验箱计算机 急诊抢救箱
14、 供氧装置 电动吸引器 洗胃机心电图机（单导） 抢救床 妇科检查床 综合产床 接生包切开缝合包 新生儿体重计 新生儿暖箱 新生儿抢救台 生物显微镜电动离心机 恒温水浴箱 电冰箱 干燥箱 X 光机（200mA）观片灯 开口器 舌钳 阴道检查器械 人流吸引器5上取环器械 导尿包 身高体重计 器械盘 器械柜无菌柜 污物桶 紫外线灯 高压灭菌设备 B 超 诊 断仪（便携式） 尿液分析仪 半自动生化分析式 分光光度计 呼吸气囊 产房与手术室空调电热恒温培养箱 医疗废物处理设施 病床及床单元设施符合有关规定要求2、可选设备除颤器、电解质分析仪、血球计数器、多普勒胎儿听诊器、多普勒胎心仪、手术床、备手 术器
15、械（简易手术床、无影灯）等。四、一般卫生院（防保型）基本标准、业务科室设置基本要求1、有独立的防保站。防保站有独立办公室(含疫情网 络直报室)、资料室、预防接种门诊（依据的通知）、药械保管室等。2、设立简易综合门诊，包括诊室 12 间、注射与换药室、放射室、化验室、留观室、中西 药房（药柜）。、床位设置不设编制病床，但应设置一定数量的观察床。、业务用房建设业务用房基本建筑面积应不少于 300 平方米；每设一张观察床，建筑面积应增加 20-30 平方米。、人员配置1、根据实际需要定员，一般应不少于 4-8 人。从事公共 卫生的人员 2-4 人配备。血吸虫病疫区、结 核病和艾滋病防治重点地区增设相
16、应人员。2、卫生技术人员专业结构合理，有中医药人员。3、从事医疗、 护理、医技和 预防保健工作的人员必须取得相应的执业资格，非卫生技术人员不得从事医疗、医技、护理和预防保健工作。到 2010 年，卫生技术人员中 30%以上达到专科以上学历。、主要设备配置根据卫生部医疗机构基本标准中乡镇卫生院的有关要求，结合实际进行配置。其主要设备为：冷链设备 水质与食品快速检验箱计算机 光机生物显微镜 洗胃机恒温水浴箱 妇科检查床分光光度计 电冰箱高压消毒锅 干燥箱医疗废物处理设施附件 26明光市乡镇防保站建设实施意见为切实加强乡镇防保网络建设，提高乡镇疾病预防控制、妇幼保健工作水平和服务能力，根据省编办、卫
17、生厅、 发改委、 财政厅关于切实加强农村基层防保工作的通知皖编办200621 号文件要求，结合我市实际情况，对全市乡镇防保站建设，提出如下意见：一、机构设置和人员配备全市 8 个中心卫生院、11 个一般卫生院（防治结合型）、10 个一般卫生院（防保型）设置防保站，站长由卫生院院长兼任；中心卫生院编配副站长 1 名、防疫员 1 名、保健 员 1 名、预防接种人员 1 名；一般卫生院编配防疫员 1 名、预防接种人员 1 名；明光街道办设置防保站，编配站长 1 名、防疫员 1 名、保健员 1 名、预防接种人员 1 名。所需人员从乡镇卫生院在编人员中选配，从事预防保健工作的人员必须取得公共卫生（或全科
18、）执业助理医师以上资格，经卫生局考核批准。严禁非卫生技术人员从事预防保健工作。二、主要职责乡镇防保站在市疾病预防控制中心、妇幼保健站的指导下，承担辖区内预防保健等公共卫生服务工作。其主要职责是：1、承担乡镇传染病、地方病、寄生虫病和慢性非传染性疾病等防治工作；2、实施免疫预防接种工作；3、开展除四害、改水改厕的技术指导和初级卫生保健的管理和服务工作；4、做好传染病疫情、疾病与公共卫生事件相关信息报告工作；5、开展健康教育，普及卫生防病知识；6、负责孕产妇保健和儿童系统管理；7、受卫生局委托承担公共卫生管理职能。三、建设标准乡镇防保站要做到“三 统一” ，即 统一匾额、统一标识、统一科室设置。防
19、保站设有办公室、资料室、预防接种门诊（依据的通知）、药械保管室等，使用面 积不少于 80 平方米；防保站基本设备应包括显微镜、温箱、血压计 、听 诊器、人体磅秤等 实验室检验器械和健康检查器械；高压灭菌器、 喷雾器等消杀灭器械；冰箱、冷藏箱（包）、冰排等冷链设备；计算机（主要用于疫情网络直报和资料管理）、电话等办公设备。建立健全乡镇防保站职责、 预防接种门诊职责、 预防接种门诊工作制度、 传染病疫情报告管理制度、 疫苗接种操作规程、 疫苗与冷链管理制度、 传染病疫情网络直报员职责、预防接种门诊消毒制度、 预防接种反应和事故处理制度等各项规章制度。四、具体实施安排（一）制定方案阶段（2009 年
20、 7 月 20 日-2009 年 7 月 30 日）。各 单位结合本单位实际制定上报乡镇防保站建设实施方案、编配人员名单。7（二）组织实施阶段（2009 年 8 月 1 日-2009 年 9 月 20 日）。各 单位按照本实施意见、局批准的乡镇防保站建设实施方案组织实施。（三）评审验收阶段（2009 年 9 月 21 日-2009 年 9 月 30 日）。局 组成评审组进行评审验收，评审组将依据防保站建设标准，对各单位进行评审检查，卫生局将依据检查结果，对评审合格的单位授予统一制作的防保站匾额。各单位要结合标准化卫生院达标活动，统筹防保站建设，完善硬件设施，健全软件资料。要进一步加强农村疾病预
21、防控制工作，加强初级卫生保健的管理和服务工作，大力开展爱国卫生运动，逐步提高农民健康水平。8附件 3明光市标准化村卫生室建设标准一、科室设置：至少设有诊断室、治疗室（处置室）、药房、观察室、资料室（健康教育室）、值班室，六室分开，相 对独立，分区布局合理。二、人员配备：乡村医生按所辖农业人口的 11.5配备（其中有 1 名女医生、1 名中医或能西会中的乡村医生），并必须取得中华人民共和国乡村医生执业证书或执业助理医师及以上资格。三、基础设施：业务用房面积在 80120 平方米。占地面积不少于 300 平方米。供水、厕所、宣传栏等配套设施齐全。四、基本设备：（一）诊断室：有诊断床、候诊椅、体温计
22、、听诊器、压舌板、出诊箱、身高体重计、有盖污 物桶等器械等。（二）治疗室（处置室）：有治疗台、急救药品柜、消毒盛器、有盖方盘、一般性外科处置器械、氧气袋、治 疗盘、紫外 线消毒灯（或车）、地站灯、有盖污物桶等。（三）观察室：观察床 24 张，配有床头柜、输液架等。（四）药房：中、西药品柜（厨）至少各 1 个。（五）其它：配有电话，根据需要配备高压消毒容器、健康教育设备（电视机、DVD 机），有条件的可配 备电脑、冰箱、空 调 等。五、药品：严格执行安徽省乡村医生基本用药目录（待下发）。六、管理规范：（一）卫生室医务人员应具备符合要求的执业资格。（二）规章制度健全，人员职责明确，登记记录完整。在
23、醒目位置张贴村卫生室职责任务、工作制度、服 务公约和便民措施，公开预防保健、急救处理、传染病管理、慢性病管理、妇幼保健、合作医 疗、健康教育、 传染病登记报告、 处方管理、药品管理、财务 管理、消毒、医 疗废物处置等各 类制度。公开电话号码，与辖区居民能够随时保持联系。（三）有诊疗技术规范与医疗操作规程，并认真执行。（四）建立较为齐全的基础资料。规范登记诊疗、转诊、健康咨询、上门服务、老年保健、妇幼保健、慢性病防治、残疾康复、合作医疗、药品进销及传染病管理等资料。（五）设施设备专人保管、专物专用。（六）规范药品管理。从合法渠道购进药品,索取合法票据，建立真实完整的购进、 验收记录 ，设专册登
24、记；药柜由专人负责，按要求对药品进行储存、养护。（七）财务管理做到基本台账齐全，记录真实，收费合理。（八）规范卫生服务行为。以保护居民健康为目标，以公共卫生和预防保健为主要任务， 严格执行各项制度并规范操作，尽心履行职责，树立良好的医德医风，全心全意为村民提供优质卫生服务。附件 49明光市标准化乡镇卫生院验收评分表内 容 分值 主要条款及评分标准 得分一、建设规模 10 床位规模、建筑面积符合国家乡镇卫生院建设标准的相关要求（10 分）。二、规划布局和院容院貌 15功能分区合理，洁污流线清楚（ 6 分 ）。布局紧凑、服务流程便捷（ 6 分 ）。环境整洁安静，对医疗污水、污物、 废弃物进行无害化
25、处理，并达到卫生学标准（3 分）。三、建筑要求 20施工建设符合有关工程要求，建筑材料质量安全可靠（10 分）。预防保健、门诊、住院、放射科、检验、手术室和产房、供应室、 药房等主要用房符合国家乡镇卫生院建设标准的相关要求（7 分）。院址安全、交通便利，方便群众（3 分）。四、科室设置、人员配置及设备配备 15符合 2005 年制定的安徽省乡镇卫生院建设基本标准的相关要求（15 分）。五、功能任务 20预防保健、基本医疗、健康教育、 计划生育技术指导、康复等综合服务功能完善，认真履行辖区内公共卫生管理职责，实行乡村卫生服务一体化管理（10 分）。产科、儿科、中医科、急 诊等服务功能得到加强（3
26、 分）。积极促进新型农村合作医疗制度的发展，提供规范的诊疗服务（7分）。六、管理 10 依法执业（5 分）。管理体制和运行机制比较科学规范（5 分 ）。 七、医德医风 10收费项目、药品价格公开（2 分）。有便民、利民的具体措施（2 分）。服务热情、廉洁行医（3 分）。门诊、住院病人满意度 90%以上（3 分）。验收组（签字）： 注：总分在 7085 分为达到基本标准，总分在 85 分以上为达到标准，低于 70分的视为未达到标准化要求。对一、二、三 项 内容评分主要依据国家乡镇卫生院建设标准（建标 1072008），对四、五、六、七内容评分主要依据安徽省乡镇卫生院建设基本标准、 安徽省乡镇卫生
27、院管理办法（皖卫农200543 号）。附件 5明光市标准化村卫生室验收评分表10内 容 分值 主要条款及评分标准 得分一、科室设置 20诊断室、治疗室等六室分开，相对独立（10 分）。分区布局合理，按设计图纸施工（10 分）。二、建设面积 10 业务用房面积根据服务人口原则上控制在 80120 平方米（10 分）。三、建筑要求 20施工建设符合有关工程要求，建筑材料质量安全可靠（13 分）。院址交通便利，位置醒目，方便群众（7 分）。四、基本设备及药品 15诊断床、药品柜、治 疗台等基本设备齐全（7 分）。严格执行安徽省乡村医生基本用药目录（5 分）。省级财政资金购置的设备按要求在所属乡镇卫生
28、院完善固定资产帐目（3 分）。五、从业人员 10 具有乡村医生证书或执业助理医师及以上资格（10 分）。六、功能任务 15认真履行工作职责，坚持预防为主，为村民提供良好的医疗卫生服务（15 分）。七、管理 10实行乡村卫生服务一体化管理（6分）。各项规章制度健全（2 分）。建立较为齐全的基础资料（2 分）。验收组（签字）：注：总分在 7085 分为达到基本标准，总分在 85 分以上为达到标准，低于 70分的视为未达到标准化要求。对各项内容评分主要依据安徽省村卫生室建设标准、安徽省村 卫生室管理办法（皖卫农20079 号）。附件 611明光市乡镇卫生院（村卫生室）工作制度与人员职责明光市卫生局编
29、二 00 九年六月一日一、行政管理部分（一）会议制度1、院办公会：由院长主持，副院长、各科室负责人和有关人员参加，每月一次，传达上级指示，研究和安排本月工作。2、业务交流会：由业务院长主持，各科室负责人及有关人员 参加，汇报研究及交流医疗、防保、管理、教12学等工作情况。3、科务会：由科室负责人主持，全科人员参加，每月一次，检查各项工作制度和工作人员职责的执行情况，讲评和布置工作。4、晨会：每晨上班十五分钟内召开，由病房负责医师或护士 长主持，全病房人员参加，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理及管理工作中存在问题，布置当日工作。（二）请示报告制度凡有下列情况，必须及时向市 卫生局或当
30、地政府请示报告。1、对医疗卫生工作中重大问题 的决策、建 议等，需要卫生局、同级以上党委、政府协调或解决的事项；2、对卫生法规、政策、文件理解、把握不准的事 项；3、需购置单件或批量在 5000 元以上的医疗器械或办公用品；4、重大的工作计划、方案、决定；涉及辖区内人民群众切身利益的各项重要措施；5、安全生产事故，重大医疗事故、医疗纠纷等；6、工作部门的设立、增加、减少或合并；7、工作人员受到司法机关和纪检监 察部门查处或涉嫌犯罪的情况；8、其他敏感性强、社会影响面大的重大事件；9、传染病疫情、食物中毒事件、突发公共卫生事件的报告，按照有关法律法规的规定执行；10、工作中出现的新情况，解决的新
31、问题，总结的新经验；11、需要请示报告的其他事项 。（三）卫生工作制度1、把爱国卫生运动列入医院管理工作，确定传人负责，成立爱卫会小组，认真抓好卫生检查、竞赛、 评比并及时公布检查结果。2、宣传除害灭病和防病知识，教育职工养成良好的卫生习惯 ，树立卫生光荣、不卫生可耻的社会风尚，医院应为除害灭病的模范单位。3、认真搞好室内外环境和个人 卫生， 严格执行传染病防治法 及消毒隔离制度，抓好污水、污物、垃圾处理，防止污染及交叉感染。4、坚持突击与经常相结合，做到每日清扫和每周大清扫，节假日大搞突击卫生活动。5、认真做好环境保护工作，有计划地植草种树，美化院内环境，按国家规定对“三废”（废水、废气、废
32、渣）进行无害化处理。（四）医疗登记、统计工作制度1、各种医疗登记要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。2、临床各科室要写好病案首页 ，出院卡片，出入院登记。3、门诊各科室应认真填写门诊 病员登记。4、医技科室应做好各项工作的数量和 质量登记。5、医疗质量统计，一般包括出入院人数、治愈率、病死率、病床使用率、床位周转次数、平均住院天数、疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术感染率、手术并发症及其医技科室工作数量、质 量率。6、应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。7、专（兼）职统计员要督促检查 各科室医疗登记、
33、 统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后报市卫生局。（五）考勤制度1、严格考勤制度，是强化医院管理、维护正常工作秩序的一项有效措施。考勤方法应根据医院的实际情况，由医院统一考勤或以科室考勤。2、全年法定星期日、节假日，按照国家规定执行，医院可根据工作需要，以轮休或调休的方法安排职工的休息。婚假、产假、探亲假按照国家有关规定执行。3、严格执行请假制度。明确批假权限。病假、事假及超 过法定假时限，可采用 经济措施与本人奖金或工资挂钩。月月出满勤，主动放弃法定假不休息，坚持上班者，可给适当奖励。4、未经领导批准擅自离开工作 岗位，影响工作超 过一个工作日，应视为矿工。虽办理请假手续，假期已到又
34、无充分理由续假，逾期不归 ，超 过一天以上者，也视为旷工。对无故旷工者除进行严肃批评教育外，经济上13可以从重处罚。（六）财务管理制度为适应卫生工作的需要，坚持勤 俭办事业的原则，开源 节流，增收节支，必须加强财务管理。1、根据国家有关方针、政策和卫生局有关规定，本着收支平衡的原则，认真编制本年度财务预算。2、认真执行国家物价政策，积极合理地组织收入，建立健全收支凭证的管理。3、严格执行国家规定的财政、财务制度和开支标准及开支范 围，力求少花钱多办事，合理安排经费的使用。4、卫生院要有一名主要领导分管 财务工作， 较大开支要经过 集体研究确定，一切票据要经过审批、签字后方可报销。5、要建立健全
35、财产物资管理帐 卡，做到 账物相符，流动资产每年二次核资，固定资产每二年一次核资。6、加强货币资金的管理，现金做到日清月结，不许坐支，不得以白条抵现，禁止私人借用公款。7、加强廉政建设，社交活动、接待客人必须从简，避免浪费。（七）技术培训制度要把开展继续医学教育作为提高单位核心竞争力和可持续发展的重要举措；把促进全员学习、建设学习型单位作为文化建设的重要内容。1、制订继续医学教育工作规划和年度 实施计划，切 实落实继续 医学教育经费，扩大继续医学教育工作的覆盖面。2、明确一名领导分管进修和教学工作，负责培训区域内的 乡村医生，认真执行进修人员的有关规定，选派有经验的医务人员指导进修和带教。3、
36、根据卫生主管部门的安排，接受学生的临床实习。4、对初级职称青年医务人员，应按其任职要求，加强基础理论学习和基本操作练习，有计划地进行岗位培训、 专题培训。5、根据医疗需要，有计划地选派中专以上学历，有培养前途的中青年医务人员外出进修。（八）预防保健工作制度1、坚持预防为主方针、深入宣传，发动群众开展以“ 除害灭 病”为中心的爱国卫生运动，加强技术指导，彻底改变农村卫生面貌。2、建立防保组织，指定防保人员，医院要确定分管防保工作的领导。3、认真贯彻执行传染病防治法 ，努力控制当地主要 传染病 发生和流行，严格执行传染病登记报告制度，发现疫情及时采取措施，深入 现场调查处理，并做好隔离、消毒工作，
37、就地扑灭疫情。4、积极开展计划免疫工作，保证儿童免疫接种率达到国家 规定标准。5、加强妇幼卫生工作，做好孕妇、产妇和儿童系统保健管理，提高妇女儿童健康水平。6、经常开展健康教育，普及卫生知识，提高群众自我保健意识和预防疾病的能力。7、有计划地开展地方病防治工作，落 实各项预防措施，消灭和控制当地危害严重的主要地方病。(九)质量管理制度1、医疗质量是医院管理的核心，应将质量管理纳入医院的各 项工作中。2、建立健全质量保证体系。即建立院、科二级管理组织，配备专（兼）职人员负责质量管理工作。3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作实际，拟定切实可行的质量管理方案。4、质量管理方案的
38、主要内容包括： 质量管理目标、指 标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。5、对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活 动。6、质量的检查结果应与评优、奖惩等相结合，并纳入医院评审内容。7、质量管理工作应有文字记录 ，并由 质量管理组织形成报 告，定期逐级上报。（十）社会监督制度1、设立社会监督电话或意见箱，有专人负责管理。2、建立院领导和所在乡镇街道 联系制度，听取和了解所在地群众的反映和意见。3、定期向病人发放“ 征求意见卡”进行满意度调查。4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。5、实施以下公开制度：、上 岗 人员必须佩带有本人照片、姓名或编号、科室、职称或职务等
39、内容的胸卡。114、公开张贴卫生部制定的医务人员医德规范及实施办法。2、公布主要检查、治疗、手术、住院的收 费项目、标准以及药品价格。3（十一）病案室管理制度1、应建立病案室，有专（兼）职人员负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作，应逐步做到按国家疾病分类（ICD9）进行管理。2、门诊和住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时，由医生按规定的格式填写，病案室定期收回并注意检查首页各栏是否漏填，依序装 订，按号 编列存档。3、本院医师借阅病案，要办理借用手续，阅后按期归还。借用人员对病案应妥善保管和爱护，不得转借、涂改，拆散和丢失。外单位一般不予借调，必要时须持有介绍信，经院领导批准
40、，可摘录病史。4、室内必须保持清洁、安静和应有的照明度。（十二）财产物资管理制度1、凡所需的各种财产物资（除 药品和图书外），均有 专人负责 采购、调入、供应、管理、维修，做到物尽其用，节约使用。2、物资财产应建立健全账目，有专人负责、采购、 领发、保管。定期或不定期清点实物，核对账目，做到帐物相符，保证物资安全，防止积压损坏、变质、被盗。3、保管人员要经常深入科室，了解情况，指导和协助有关人员管好、用好物资。4、各科室所需物质、医疗仪器、器械，按 计划经院领导审批后进行购买，属交回物 资应交旧领新。5、各种物品、被服的报废，要办理报废手续。医院的 财产物资，任何人不得私自 动用。重大财产物资
41、的报损、 报废及财产物资变价转让 或无价调拨， 须经院领导批准，不得擅自处理。二、医疗临床部分(一)门诊工作制度1、坚持 24 小时应诊，方便病人；掌握医疗原则,严格执行医 疗常规，做到因病施治。2、门诊部要保持清洁整齐、安静，创造良好的文明就医环境，并宣传卫生防疫、 计划生育、优生优育知识.3、工作人员应关心体贴病人，耐心解答问题，尽量简化手续。4、对病员要认真检查,合理治 疗，科学用 药，减轻病员负担。门诊处方合格率98。5、认真书写门诊工作日志或病 历。 对疑难病员如三次门诊 不能确诊者，应及时请上级医师诊视。对急、危重病员,给予优先接诊,积极进行抢救治疗,及时收住入院。6、对发热病人开
42、展血检,肠道 传染病和各种传染病要做好登 记工作。7、发现具有传染性的病人，应采取消毒隔离措施。法定传染病,必须按规定上报疫情。8、各科室应密切联系，互相配合，不得推诿病人。(二)病房工作制度1、病房由护士（组）长负责管理，值班医生予以协助。建立住院病人登记薄，对住院病人必须书写住院病历。住院用品按基数配给病人。病房财产、设备等要加强管理建立账册，定期清点，如有遗失，及时查清原因，按规定处理。2、医务人员必须穿戴工作衣帽，着装整洁，必要时戴口罩。医生查房时不会客，不吸烟，做到走路轻，关门轻，操作轻，说话轻。3、病区内不准自行烧灶。病房内物品和床位要排放整 齐，固定位置。卫生每日清扫两次，每周大
43、清 扫一次，注意通风，保持整洁、舒适、肃静、安全。4、男、女病人分房收治。对传染病员应住传染病房或分室隔离治疗。5、住院医生要坚持每天查房两次（上午 查房，下午巡 视），危重患者要随时检查，精心治疗。对病员要态度和蔼亲切、体贴关怀。6、值班医生对病区内危重病人 应及时向上级医师和业务院 长请示汇报，必要 时予会诊治疗。7、病房护士要及时、准确、严格地执行医嘱，遵守各 项技术操作规程。8、中医科病房由中医负责管理。治疗以中医方法为主。(三)病历书写制度1、病历记录应用钢笔和中文书 写。 诊断、手术应按照国际疾病分类和手术名称书写。文字力求通顺、完整、简练、准确，医师应签全名。2、对新入院病员必须
44、按病历书 写规范（修订版）书写一份完整病 历， 应于入院后 24 小时内完成。急诊15病人应即刻检查书写，再次入院者 应写再次入院病历。3、病历由实习医生或住院医生填写，主治医 师或高年资医 师审查修正并签字。4、病程记录由经治医生负责记录 ，一般每天 记录一次，危重和骤然恶化病员应随时记录。病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊断意见、治疗过程和效果，以及手术病员的术前讨论、 术前准备、麻醉记录、术 后记录等。转院记录由业务院长签字。5、各种检查报告单按顺序粘贴 ，附于病 历上。6、出院总结和死亡记录应当在当日完成。死亡记录要记载抢 救经过、死亡时间、死亡原因等，
45、并由业务院长签字。7、建立病案管理制度，有专（兼）职人员负责，逐步按国际疾病分类（IcD-9）进行管理，住院病 历书写合格率95% 。（四）处方书写制度1、经注册的执业医师在执业地点取得相 应的处方权， 经注册的 执业助理医师在乡镇村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的 执业地点取得相应的处 方权。2、处方用钢笔书写，字迹清楚，不得涂改；如需修改， 应当在修改处签名并注明修改日期。3、药品剂量与数量用阿拉伯数字填写， 剂量应当使用法定 剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升（l ）、毫升（ ml）、国 际单位（iu ）、单位（u）；中药饮片
46、以克（g）为单位。4、处方一般不得超过 7 日用量；急 诊处方一般不得超过 3 日用量；对于某些慢性病和特殊情况， 处方用量可适当延长。5、处方开具当日有效，特殊情况下需延 长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过 3 天。6、普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为一年，处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准，登 记备案，方可销毁。（五）查房制度1、经治医师对所管病员每日查 房两次，危重病 员应随时观 察病情变化并及时处理，必要时请上级医师会诊检查。主治医师每日上午查 房一次， 护理师查房每周一次，主要检查护理质量，研究解决疑难问题等。2、查房前医护人员要做好准备 工作
47、，如病 历、X 光片各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认 真负责， 经治住院医师要报告 简要病历，提出需要解决问题。查房内容：对新入院、危重病、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论；了解病员的病情变化，检查医嘱执行情况及治疗效果；分析各种医技检查报告；提出进一步检查或治疗的意见，给予必要的医嘱；检查病历， 纠正错误记录；了解病员病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出转院等。3、院领导及各科负责人，应有计划有目的地参加各科的查 房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。（六）医嘱制度1、医嘱要在上班后二小时内开出，内容清楚，不得
48、涂改，如需更正或撤销， 应在医嘱单上用红笔写上“ 取消”字样并签名。医嘱要按 时执 行， 执行和停止医嘱，必 须签 名并注明时间，护士对可疑医嘱必须查清后方可执行。除抢救或手术中等特殊情况外，不得下达口 头医嘱，口头医嘱医师要及时补记，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。2、手术和分娩后应停止执行术 前和产前的医嘱，重开医嘱。凡需下一班 执行的临时医嘱要交代清楚，并在护理值班记录上注明。3、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理，但遇抢救危重病人医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，做好记录，并及时向经治医师报告。4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、
49、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。（七）会诊、病案讨论、转院制度1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。急诊会诊被邀人员要随请随到，院内（科室间）会诊由科负责人（或经治医师）提出，填写会诊单，并写好会诊记录。本院一时不能诊治的疑难病例，经院长批准邀请上级医院的医生到院会诊，必要时可携带病 历，陪同病 员到院外会诊。2、要定期（每季度一次）举行病例 讨论会；死亡病例讨论， 应 在一周内进行；意外死亡病例，应单独讨论，16并有记录，作为进行量化评估依据。3、对较疑难病例及新开展手术 ，必 须进行术前讨论，拟订手术方案，术后观察事项，护理要求， 讨论情况应记入病历。4、因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，经业务院长批准应及时转院，转院前要进行救治
