1、种 植 产 品 调 查 表申请人（盖章） 申 请 日 期 年 月 日中国绿色食品发展中心填表说明、 本表适用于收 获 后，不添加任何配料和添加剂，只进行清洁、脱粒、干燥、分选 等简单物理处理过程的产品（或原料）。如原粮、新鲜果蔬、饲料原料等。、 本表无盖章、 签 字无效。、 本表应 如实填写，所有 栏目不得空缺，未填部分应说明理由。、 本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。、 本表可从 http:/ A4 纸打印。、 本表由中国 绿色食品 发展中心负责解释。一 种植产品基本情况名称 面积（万亩） 年产量（吨） 基地位置二 产地环境基本情况产地是否位于生
2、态环境良好、无污染地区？产地是否远离工矿区和公路铁路干线？产地周围5km，主导风向的上风向20km内是否有工矿污染源？绿色食品生产区和常规生产区域之间是否有缓冲带或物理屏障？请具体描述。请描述产地及周边的动植物生长、布局等情况。注:相关标准见绿色食品 产地 环境质量(NY/T391) 和绿 色食品产地环境调查、监测与评价规范(NY/T1054)三 栽培措施及土壤处理采用何种耕作模式(轮作、间作或套作)？请具体描述。采用何种栽培类型（露地、保护地或其他）？播前土壤是否进行消毒或改良？请具体描述。是否进行客土？请说明客土原因、类型及来源。名称 年用量(吨/ 亩) 来源 无害化处理土壤培肥处理四 种
3、子（种苗）处理种子（种苗）来源种子（种苗）是否经过包衣等处理？请具体描述处理方法。播种（育苗）时间五 病虫草害农业防治措施当地常见病虫草害简述减少病虫草害发生的生态及农业措施。采用何种物理防治措施？请具体描述防治方法和防治对象。采用何种生物防治措施？请具体描述防治方法和防治对象。注：若有间作或套作作物，请同 时填写其病虫草害防治情况。六 肥料使用情况有效成分（%）产品名称 肥料名称氮 磷 钾 施用方法 施用量(kg/亩) 施用时间当地同种作物习惯施用无机氮种类及用量 (kg/亩 年 )注：1.相关标准见绿色食品 肥料使用准则(NY/T394)；2.该表可根据不同产品名称依次填写。七 病虫草害防
4、治农药使用情况产品名称 农药名称 登记证号 剂型规格 防治对象 使用方法 每次用量 使用次数 安全间隔期(天)注：1.相关标准见绿色食品 农药使用准则(NY/T393)；2.若有间作或套作作物，请同 时填写其病虫草害农药防治情况；3.该表可根据不同产品名称依次填写。八 灌溉情况是否灌溉 灌溉水来源灌溉方式 全年灌溉用水量（吨）九 收获后处理收获时间收获后是否有清洁过程？请描述方法。收获后是否对产品进行挑选、分级？请描述方法。收获后是否有干燥过程？请描述方法。收获后是否采取保鲜措施？请描述方法。收获后是否需要进行其他预处理？请描述过程。使用何种包装材料？包装方式？ 仓储时采取何种措施防虫、防鼠、防潮？请说明如何防止绿色食品与非绿色食品混淆？十 废弃物处理及环境保护措施填表人： 内检员： 注：内检员适用于已有中心注册内检员的申请人。
