1、黄炳南- 1 -角膜上皮病1 点状上皮糜烂（punctate epithelial erosions, PEE）最表面上皮细胞脱落，细小点状，浅染，不向基质渗染不需治疗/人工泪液（不含防腐剂）2 浅层点状角膜病变（superficial punctate keratopathy, SPK）上皮表层细胞、翼状细胞变性脱落，炎性浸润引起的淡白色斑点混浊，灰白染色，鲜明，不渗染病因治疗，抗感染及微量皮质激素，不含防腐剂的人工泪液3 上皮下浸润（subepithelial infiltrates, SEI）前弹力层及基质浅层，即老教授们喜欢诊断的钱币状角膜炎，10-15 天一般不合并 SPK 或 PE
2、E 则不染色0.1%氟美松 6 周以上，渐减量4 角膜上皮脱落（epithelial ablasion, EA）上皮全层细胞，而基底膜前弹力层正常轻度渗染人工泪液，自血，EGF，bFGF ，手术5 持续性上皮缺损（persistent epithelial defects, FED）1 周，内皮失代偿，上皮下水分潴留，全层上皮缺损，突破前弹力层波及基质浅层，中度渗染润滑剂、眼膏、加压包扎、软性角膜接触镜、强制性闭睑、自血、手术6 丝状角膜病变全层上皮包括基底膜缺损，无或微渗染去病因，高渗 NaCl、擦丝状分泌物、激光7 大泡性角膜病变（bullous keratopathy, BK）内皮小于
3、500/mm2，厚度超过 40%50%G、 90%Glyceri，5%NaCl双氯酚酸、接触镜，手术8 浅层角膜溃疡1 干眼引起的浅层点状角膜病变与单疱及带状病毒角膜炎干眼引起者仅为浅层点状着色，没有融合倾向，彼此分隔，累及较浅，无渗染，常有泪膜不稳定，内科基础病（风湿等免疫紊乱） ，可伴口干，可与生活方式有关（视频终端综合征等） ，眼睑检查睑板腺功能及形态异常单疱典型为树枝状，并有“末端膨大”带状疱疹为假树枝状，末端不膨大前者可仅用不含防腐剂的人工泪液，不需用抗生素或抗病毒制剂，有时甚至仅包扎双眼即可，因药物引起 spk 广泛着色包扎后症状体征消失者我已碰到好几例，这是对临床不当用药的一个警
4、告，碰到迁延难愈的类似 spk 改变还可谨慎试用少计量皮质 H，注：一定要谨慎2 丝状角膜炎常见与超乳或准分子术后，是上皮基底膜病变，附着力降低，丝状物太起，随眼睑运动碎屑附着其上病人常有明显异物感，可用针尖挑去，加用自家血清点眼，效果不错3 钱币状角膜炎（sei）上皮下，不渗染激素效果好黄炳南- 2 -微小荧光素着色糜烂 单纯疱疹病毒性角膜炎主要影响角膜下三分之一黄炳南- 3 -暴露性角膜炎 水痘-带状疱疹角膜炎腺病毒角膜炎sjogren 综合症角膜炎春季角膜结膜炎 营养障碍性角膜炎 药物导致的角膜炎黄炳南- 4 -表层点状角膜炎 上方边缘角结膜炎 麻疹 风疹 腮腺炎 角膜炎浅层点状角膜病变
5、定义：是一组累及角膜上皮、前弹力层或实质浅层，合并有角膜上皮改变的疾病，是一些完全不同的疾病出现的一种共有的病理改变。 一、 形态学类型(一)点状角膜上皮糜烂：真正的上皮脱落，呈细小凹陷或 坑状炎症浸染 （一） ，透明度正常，Fl（+） ；(二)点状上皮角膜炎：灰色或白色斑点，轻度高起，Fl（） ；(三)点状上皮浸润：限于实质浅层，灰色或白色斑点；(四)丝状角膜病变：伴随浅层点状角膜改变，是病变上皮肥厚结果。二、 显微镜下改变(一) 点状角膜上皮糜烂：受累上皮细胞变性，周围细胞水肿；(二)点状上皮角膜炎：浸润区的上皮细胞水肿，上皮下的渗出，浸润早期含有多形核白细胞和淋巴细胞；(三)点状上皮浸润
6、：前弹力层下实质纤维的白细胞散在集积；(四)丝状角膜病变：上皮细胞变性和增生、脱落并呈卷丝状。三、临床分类（孙秉基）(一)点状上皮糜烂：(二)表层点状角膜炎：1. 表层点状角膜炎2.弥散性表层点状角膜炎3.Thygeson 表层点状角膜炎(三)点状上皮- 上皮下角膜炎 1.点状上皮-上皮下角膜炎2.Dimmer 钱状角膜炎(四) 丝状角膜病变：1. 丝状角膜病变2.上方角膜缘角结膜炎(五)持续性角膜上皮缺损(六)大泡性角膜病变四、角膜上皮病变的鉴别(一)角膜上皮病的分类及其鉴别(二)病变深度1. 限于上皮:葡萄球菌性睑缘角结膜炎、麻疹性角结膜炎、干燥性角膜炎、神经麻痹性角膜炎、倒睫、春季卡他、
7、Thygeson 表层角膜炎、丝状角膜病变、化学伤（类固醇、IDU）黄炳南- 5 -2. 限于上皮下：酒渣鼻性角膜炎、带状疱疹性角膜炎、泡性角膜炎、钱币状角膜炎3. 混合型（上皮型后转为上皮下型）：副沙眼、流行性角结膜炎（腺病毒 8 型） 、单疱病毒性角膜炎(三)病变形态：1. 细小点:葡萄球菌性角膜炎、沙眼、副沙眼、干燥性角膜炎、暴露性角膜炎、春季卡他性角膜炎、电光性眼炎、 （类固醇、IDU）药物性角膜炎2. 粗大点：牛痘性角膜炎、疱疹性角膜炎、流行性角结膜炎、钱币状角膜炎(四)病变部位：1. 弥漫性、散乱性：细菌性结膜炎、病毒性结膜炎、药物致角膜炎、接触镜损伤、神经营养性角膜炎、变态反应性
8、角结膜炎 2. 中央性（睑裂区）角结膜干燥症、暴露性角膜炎、放射性角膜病变、腺病毒性角膜炎3. 上方：上方边缘性角膜炎，病毒性角结膜炎、沙眼、接 触性软疣4. 下方：葡萄球菌性睑缘炎、包含涵体性结膜炎、下睑内翻、角结膜干燥症、夜间兔眼、暴露性角膜病变五、 引起角膜上皮病变的疾病和表现(一)睑和结膜的细菌性感染：G+、G-，葡萄球菌最常见角膜：点状上皮糜烂，或点状上皮糜烂与点状上皮角膜炎共存，扩散全角膜或周边更稠密。葡萄球菌性眼睑炎：下方周边部葡萄球菌性结膜炎：弥漫性开在全角膜病情顽固严重者边缘浸润累及前实质层溃疡（无菌生长）(二)睑和结膜的病毒感染腺病毒、牛痘、单疱病毒、带状疱疹病毒、粘液病毒
9、（流感、腮腺炎）角膜：点状上皮糜烂常伴有点状的上皮浸润累及病变上及下面的浅基质层1.腺病毒:结膜炎 7-10 天细小弥漫点状上皮角膜炎,知觉正常上皮浸润,浸染下前基质局限性水肿浸润上皮浸润消失,上皮下损害仍存愈合不留疤痕2.单疱病毒(1) 原发性:侵犯结膜表现为滤泡性结膜炎(二周后) 上皮性角膜炎树枝状角膜炎上皮性角膜炎: a. 弥漫、细微点状上皮浸润，Fl（-）b粗糙点状混浊，1-2mm(2) 复发性：弥漫、粗糙（裂隙状、星状）点状上皮角膜炎（1-2 天）树枝状(三)衣原体感染1. 沙眼:主要在上半角膜,上方血管翳 (前实质层),角膜缘淋巴滤泡形成消失后出现沙眼性角膜小面(Herberts黄
10、炳南- 6 -小凹)。角膜表面色灰、粗糙不平，点状上皮糜烂及其下面黄到灰白色的上皮下浸润2.包涵体性结膜炎：以急性滤泡性结膜炎出现（下睑及穹窿结膜）角膜缘或中央：散在上皮下浸润（无上皮性角膜炎）粗糙点状上皮角膜炎(四)变态反应：弥漫、细、点状浅层病变，Fl（+）(五)春季卡他性角结膜炎：角膜病变发生时间：4-8 个月及 11 个月为多角膜病变发生年龄：7-13 岁为多角膜病变与病程：发病至 4 年较多，5 年后减少角膜改变：睑结膜型上皮层多发性散在白色小点，常见上半部角结膜型角膜缘组织高起呈胶质状霍特二氏点（HornerTrantas斑）(结膜上皮小白点) 角膜周边血管样浸润(六)暴露性角膜炎
11、眼眶肿瘤或甲状腺疾病眼球突出面神经功能不全兔眼眼睑异常疤痕性外翻、变形睡眠时睑闭合不全角膜改变:下 1/3,上皮呈灰色、无光泽、细的点状上皮糜烂，Fl（+）新生血管、实质层水肿。上皮损害角膜溃疡(七)神经营养性角膜炎三叉神经受损(伤后 24 小时，多在伤后数月出现角膜感觉障碍）角膜改变：上皮光泽消失，微囊样水肿，多发性点状上皮糜烂和小水泡(八)泪液不足：点状上皮糜烂，Fl（+） ，点状上皮浸润，常见睑裂部和下部，上皮干燥位置可发生角化，前弹力层及前基质层局限性浸润，角膜丝状物，严重有新生血管，实质层浸润,无痛性溃疡。(九)外伤（机械伤、化学伤、放射性）弥散性点状上皮糜烂，表层细的灰色斑点，Fl
12、（+）(十)医源性大多数局部应用药物对角膜上皮都有毒性作用六、 治疗(一)病因治疗1.病史:外伤、药物史、接触镜史2.症状和体症：例如：滤泡性结膜炎：病毒乳头性结膜炎：春季卡他，接触镜史结膜炎症（充血、水肿）：细菌、病毒黄炳南- 7 -结膜疤痕：Stevens-Johnson 综合征脓性或粘液脓性分泌物：细菌、急性衣原体感染病毒急性期粘液性分泌物：干眼症、过敏性3.角膜病变深度、形态、部位推断4.特殊检查:：致病菌培养结膜刮片(找包涵体)结膜分泌物涂片角膜炎上皮刮片细胞学检查印痕细胞学检查(二)局部药物应用保护角膜上皮,营养角膜上皮，促进上皮形成，加速病变组织愈合1. 保护营养剂:自家血清、S
13、olcoseryl、Hialid 、Celluvisc、Vidisic2.生长因子:EGF，bFGF3.纤维连结蛋白4.胶原酶抑制剂（三）软性角膜接触镜及胶原角膜罩（胶原膜）1. 软性角膜接触镜:避免角膜机械性损伤 ,减少疼痛,保护角膜及可以贮存液体和促进角膜上皮形成的作用2.胶原膜：（1）角膜伤口的绷带，促进伤口的愈合（2）药物传送装置(四)闭睑疗法：确保泪液层，使泪液内有效成分起作用限制瞬目运动起物理性保护角膜作用促进角膜上皮愈合缓和自觉症状常用方法：（1）绷带包扎（2）睑缘缝合（永久性、暂时性）（3）微孔薄片(五)上皮刮除术或浅层角膜基质针刺术1. 上皮刮除术:局或表麻，用刀片搔刮角膜上皮，保留角膜缘内 1-2mm 角膜上皮12. 浅层角膜基质针刺术：局麻或表麻，4 注射针头，2 做成二个弯曲前端长 0.3mm,垂直刺入损伤角膜区，深 1/31/2 角膜厚度，10-20 点先周边后中央，每点间隔 0.30.5mm（应避开视轴中央）(六)口服药物(七)病因不明的浅层点状角膜病变的治疗原则1.停药观察2.摸索药物效能3.选择无刺激药物4.治疗要有耐心,定期随访5.联合应用治疗 临床上治疗丝状角膜炎可以考虑环孢素眼水和光安眼水联合应用，效果不错。可以试一试。
