病历书写 编号 C.doc

1、类别 病历书写 编号 C - 1生效日期 20054题目 住院患者评估与再评估的规定 修改日期 20092一 总则1 根据浙江省病历书写规范 、JCI 标准要求制定本规定。2 执业医生、注册护士及相关医务人员遵守医院有关制度和病历书写要求，按规定完成对患者的初次评估和再评估，并在病历中作记录。3 初次评估资料在入院时收集，包含健康史、体格检查、心理状况、社会状况和经济因素等方面的内容，并考虑到患者的某些需求，如教育、出院计划及其它科会诊的需求。4 对于某些特定的患者群体如儿童及老年、终末期患者或疼痛患者，在评估过程中尽量给予个体化的关注。5 根据患者需求和对治疗的反应进行评估与再评估，并分析所

2、获得的资料。6 制定合适的治疗措施，选择最有效的治疗手段。7 评估与再评估应反映治疗的复杂性和所要求的护理级别，并在必要时有患者家属的参与。8 在下列规定的时间内完成评估和再评估，并记录：医务人员 初次评估时间 再评估时间 记录地方病房医生 人病房后8小时内完成首次病程录(急诊手术患者术前完成)，24小时内完成病史和体检见本制度二2.2 病史和体检部分，病程录病房护士 人病房后2小时内完成初次评估每天至少一次对患者进行系统评估护理入院评估单和每日评估单营养师 接到会诊要求后48小时内 每72小时一次或根据情需要营养评估单康复医师 接到会诊要求后24小时内 每7天一次或根据病情需要康复评估单呼吸

3、治疗师接到会诊要求后24小时内 每72 小时一次或根据病情需要呼吸治疗评估单二 医生对住院患者的评估与再评估1 初次评估：11 本院执业医生必须在 8 小时内完成对新人院患者的首次评估，书写首次病程录，并负责在 24 小时内完成正规大病历的书写。12 Fellow 在患者入院后 48 小时内评估患者并记录。内容包括补充的病史和体征、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划等。1. 3 主诊医生在患者入院后 72 小时内评估患者并记录。内容包括对病情的分析和诊疗意见等。14 如该患者是以同种疾病在三个月内再次人院，可以写再次入院录，相同的病史和体检可不重新书写，但如有变化应加以记录。15 酌情参考患者

4、在 30 天内在其它医院所作的大型仪器检查如 MRI、CT 等的原始资料，并把这些资料保存或复印、记录在病历中。2 再评估：21 再评估的结果记录在病程录上，以SOAP(S：Subjective，O：Objective ，A：Assessment ，P：Plan) 或日常文书书写格式。22 主管医生根据患者病情、治疗计划和个体需求，决定再评估的频率：a 对重危、抢救患者，根据病情随时进行评估、记录，记录时间具体到分钟；b 新人院 3 天、病重患者至少每天一次进行评估、记录；c 病情稳定患者至少每 3 天一次进行评估、记录；d 病情稳定的慢性患者至少每 45 天一次进行评估、记录；e 重要检查结

5、果和阳性检查结果 24 小时内进行评估、记录；f 在下列情况下，须对患者随时评估并记录：1) 重危、病情改变；2) 诊断治疗计划改变；3) 需要急诊手术；4) 药物输血不良反应；5) 判断药物或其它治疗是否有效及患者是否能转院或出院。23 主诊医生至少每周一次评估患者，病程录必须以 SOAP 格式记录。24 主管医生必须在患者入院后 72 小时内与患者或家属交流，内容包括初步诊断、目前治疗方案、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等，并作书面记录，主管医生及患方签字，拟手术患者如在 72 小时内进行的术前谈话可替代本项内容。25 主诊医生必须在术前查房记录一次(急诊手术除外)。26 主诊主刀医

6、生在术后 48 小时内查房、记录一次。27 当患者住院时间较长，超过一个月时，由主管医生完成阶段小结，即每月对患者病情及诊疗情况做一总结。三 护士对住院患者的评估与再评估1 初次评估： 11 责任护士在患者入院后 2 小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：a 生理状态；b 心理状态；c 精神和文化需求；d 社会需求和经济状况；e 营养状况；f 自理能力和活动耐受能力；g 家庭支持；h 预期教育需求；i 疼痛和症状管理；j 出院后照料者和居住情况。12 鼓励患者家属参与治疗护理计划的制订和实施，并提供必要的教育。2 再次评估：21 责任护士至少每天一次对患者进行系统评估、记录，其它的重点评估工

7、作如定期测量生命体征按医嘱进行。22 在下列情况下，需对患者随时记录：a 判断患者对药物、治疗及护理的反应；b 病情变化；c 根据各部门具体规定的时间、具体疾病进行再评估；d 手术创伤性检查治疗及镇静麻醉过程的前后；e 输血四 营养师对患者的评估与再评估1 营养状况筛选：主管医生根据最初的护理评估结果，结合患者实验室检查结果和实际情况，提出营养师会诊要求。2 营养师营养评估：21 初次评估必须在接到会诊要求后 48 小时内进行，主要包括以下内容：a 一般情况如年龄、性别等；b 过去史回顾；c 营养状况评价：伤口部位情况、胃肠道耐受情况、食物过敏、营养宣教等；d 实验室结果和相关药物治疗；e 人

8、体测量：身高、体重等；f 饮食计划及分析最合适的饮食途径；g 出现的营养问题；h 功能混乱情况和可能的治疗方法。22 营养师的初次评估按以下格式记录：A患者的体格状况；P与营养有关的问题；I 建议的营养干预措施；O预期目标。23 再次评估：a 每 72 小时一次或根据病情需要，由营养师对患者的营养状况进行再评估；b 再评估主要包括以下内容：1)先前营养干预的效果2)患者对营养治疗的反应。五 康复医生对患者的评估与再评估1 主管医生根据最初的护理或医疗评估结果，参照康复筛选标准，提出康复会诊要求，由康复医生对患者近期出现的有关失语、生活自理能力或维持移动能力等方面的功能障碍进行评估。2 物理疗法

9、：21 初次评估必须在接到会诊医嘱后 24 小时内进行，主要包括以下内容：a 关节活动度；b 肌力；c 肌张力；d 感觉；e 协调平衡；f 床上移动；g 转移；h 步态；i 安全性；j 设备要求；k 认知功能；l 疼痛评估。22 再次评估：a 对每次物理治疗期间的执行情况进行再评估；b 至少每 7 天要对执行的情况进行综合性评估以确定患者整体状态和对治疗的反应；c 再评估的信息主要从以下几个方面收集：1)患者家属的报告与观察； 2)治疗效果；3)治疗组成员的反映；d 再评估所收集到的资料被用于对治疗计划的修正和/或调整整个计划。3 作业疗法：31 初次评估必须在接到会诊医嘱后 24 小时内进行

10、，主要包括以下内容：a 自理能力日常生活活动能力(ADL)；b 社区生活技能；c 能量储备活动耐力；d 上肢功能对改善日常生活活动能力和重新返回原来生活角色职业的影响；e 认知功能对日常生活活动能力的安全警告和社区生活任务；f 辅助适应性装备的需要；g 实验性测试；h 上肢夹板；i 视觉评估视野需要；j 视觉技能与执行步骤；k 认知技能与执行步骤；l 治疗的适应性；m 疼痛评估。3. 2 再次评估：a 对每次治疗期间的执行情况进行再评估；b 每隔 7 天以及患者康复需要发生变化时进行正式的再评估；c 再评估信息主要从以下方面收集：1)患者家属报告；2)治疗效果；3)医生的反映：d 再评估所收集

11、到的资料被用于对治疗计划的修正和/或调整整个计划。4 言语治疗：41 初次评估必须在接到会诊医嘱后 24 小时内进行，主要包括以下内容：a 患者病史和背景信息；b 社交能力；c 吞咽能力；d 认知技能；e 结果的概括能力；f 对治疗的建议；g 患者和治疗计划的目标；h 患者家属共同参与目标制定；i 预后。42 对每次治疗期间的执行情况进行言语治疗的再评估。43 对每个治疗期的言语治疗过程进行文字记录。44 每隔 1 天进行综合性的再评估，主要内容包括：a 治疗效果；b 患者，家属的反映；C 医生反映。六 呼吸治疗师对患者的评估与再评估1 评估要求：11 对有呼吸治疗方面需求的病例，呼吸治疗师对

12、患者进行评估并确认医嘱，按医嘱治疗，必要时向医疗小组成员推荐治疗方法。12 初次评估必须在接到医嘱或会诊申请单后 24 小时内完成。13 对所有需要进行机械通气的患者制定机械通气治疗计划。2 评估频度：21 有创机械通气患者，至少每 4 小时评估一次，病情变化时随时评估记录。无创通气患者每天至少 2 次进行系统评估。22 药物气雾治疗患者治疗过程中每 72 小时再次评估。23 持续气雾治疗(人工气道) 每天至少二次评估。24 按要求记录评估和治疗结果。3 评估内容：31 初次评估：包括患者年龄、性别、体重、临床诊断、生命体征、精神意识状态、呼吸频率、节律、呼吸运动状态、呼吸音、咳嗽反射、分泌物

13、状况、吸入氧浓度，流量，SP0 2，ABG 结果及肺功能报告等内容。32 再次评估：包括生命体征、精神意识状态、呼吸频率、节律、呼吸运动状态、呼吸音、咳嗽反射、分泌物状况、吸人氧浓度流量，SP0 2，ABG 结果及对所实施治疗疗效及不良反应等内容。七 门诊患者的评估1 门诊执业医生和注册护士遵守现行诊疗操作规范，按规定完成对初诊和复诊患者的评估、记录，并考虑到患者的其它需求如其它科会诊的需求。2 门诊预检护士对就诊患者进行分诊。3 门诊各护士站护士和专职护士对所有就诊患者进行评估，并在相应的电子模板中完成记录，内容包括：31 专科门诊患者：a 35 岁以上所有初诊测血压、脉搏；b 心内科患者；

14、c 产妇测血压、脉搏、体重；d 疼痛门诊患者需疼痛评估(疼痛部位、性质和程度)；e 戒烟门诊患者测血压、脉搏和血压；f 需转至急诊室就诊的患者在备注栏内描述简要病情和转急诊室理由；g 以下情况需评估患者跌倒风险：1)70 岁以上、行动不便、无人陪伴的老年人；2)步态不稳、行动不便的患者；3)精神或情绪异常的患者；4)眩晕但无人陪伴的患者；5)其他可能发生意外跌倒的患者；h 其他患者根据病情医嘱进行评估；32 由专职护士参与的专科门诊患者评估：A 静脉护理专科：参照门诊护理电子专用模板内容，由静脉护理专职护士完成评估、记录；b 产科门诊产妇：参照门诊护理产前检查单内容，由产科专职护士完成评估、记

15、录；c 眼科门诊患者：参照门诊护理电子评估单测视力，由眼科专职护士完成评估、记录；d 戒烟门诊患者：参照戒烟门诊专用模板内容，由戒烟专职护士完成评估、记录；e 联合门诊：按各科专用评估单，由临床高级专科护士完成评估、记录。4 门诊各科医生在本班内对就诊患者完成如下评估并记录：41 初诊患者：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、必要的诊断性检查、诊断及治疗计划和医生签名。42 复诊患者：就诊时间、科别、复诊原因、病史、必要的体格检查和诊断性检查、诊断及治疗计划和医生签名。八 急诊患者的评估与再评估1 初次评估：急诊护士在下列时间内完成急诊患者的初次评估，内

16、容包括患者生命体征、生 理状况、经济状况、疼痛和症状管理：11 I 级患者：到急诊室后 10 分钟内；12 II 级患者：到急诊室后 30 分钟内；13 III 级患者：到急诊室后 1 小时内；1. 4 级、级患者：到急诊室后 2 小时。2 再次评估：2. 1 I 级、II 级患者至少每 1 小时一次，III 级患者至少每 4 小时一次评估并记录患者的生命体征、对治疗及护理的反应、疼痛和症状，病情变化时随时评估及记录处理措施。22 留观患者见本制度三、护士对住院患者的评估个与再评估。3 急诊患者建立护理病历的标准：3. 1 急诊室所有的 I 级、II 级患者；3. 2 III 级患者如需进行下

17、列检查并满足三个项目时：检验、影像学检查、专科会诊、ECG 检查、清创缝合、输液或肌肉注射治疗；33 IV 级、V 级患者不建立护理病历，护士将患者年龄、性别、育龄妇女的末次月经、体温、心率、血压、疼痛评分、过敏史等信息记录在医生病历中。34 I 级、II 级创伤患者填写创伤单 ERD04、ERD05，需心肺复苏患者填写抢救记录单，其余患者填写急诊护理记录单 ERD12、ERD07。九 营养和康复筛查工作流程1 护士对所有新入院患者进行康复和营养筛查。2 医生对患者进行全面评估后，最终决定是否需要营养或康复会诊：21 对需要会诊者，主管医生开出会诊单。22 根据筛查标准，患者存在营养或康复方面

18、的问题，但医生认为不需要或由于其它原因不能进行营养或康复会诊时，医生必须在病程录中记录。3 营养师或康复医生根据会诊单进行会诊，制定营养或康复治疗计划，该计划置于病历中相应位置。4 营养师或康复医生根据计划对患者进行相应的干预，根据需要与医生进行交流。类别 病历书写 编号 c - 2生效日期 20054题目 病历的查阅、借调和复印 修改日期 2008121 总原则：病历是医院的财产，医院保管所有患者的病历以保护患者、医务工作者和医院的利益。同时，医院要维护病历信息的安全，防止病历丢失、被涂改、被篡改或被未经许可的人使用。2 以下人员可以查阅患者的病历：2. 1 患者医疗小组成员。22 因执行工

19、作职责而需要查阅病历的医务人员如护士、营养师、理疗师和呼吸治疗师等。23 在上级医生或其他医务人员指导下的实习学生或进修生。2. 4 经医务部同意的科研人员。25 经医务部同意的因工作关系而需查阅病历的保险公司、上级卫生行政管理部门和国家执法部门等单位的工作人员。3 在院内借阅病历时，必须由病案室工作人员登记病历去向，实习生和进修生不能从病案室借走病历。4 只有国家法律，法规允许的机构或部门如法院等执法机构或劳动保障部门因工作需要时，才能将病历拿离医院，但必须经医务部同意，并在病案室办理相关手续。5 病历的复印：51 医务部负责以下要求复印住院病历的审批：A 法院、公安局或检察院的要求；B 保

20、险公司处理理赔。52 病案室负责以下要求复印住院病历的审批：A 住院患者或其代理人可以复印除病程录和会诊报告外的住院病历，但须填写相应的委托书。B 门诊患者或其代理人可凭患者就诊卡或身份证复印所有的门诊病历。6 对于某些特殊的病历如涉及医院或医院工作人员诉讼，行政部门、医务人员或患者要求特殊保护的病历等，这些病历信息的公布必须经过医务部主任、病案室主任或指定人员的批准。类别 病历书写 编号 C3生效日期 20054题目 病历的修改和补遗 修改日期 200812l 所有修改都要由修改人注明日期并签名：11 病历的修改尽可能由书写病历的本人来完成。如有特殊原因不能由本人完成时，则应由同组上级医生护

21、理责任组长完成。否则，必须提交科主任护士长作相应处理。12 病案室工作人员依据相关证据，对病历中不正确的人院出院日期、病历号、患者姓名加以纠正。2 对于错误的或遗漏的记录，应按以下规定进行修改或补记：21 纸张记录：a 在错误的记录上划双横线，以保持原记录清晰可辨；b 将正确的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的记录旁；c 标明修改或补记的日期并签名；d 不得采用涂、擦、刮、粘等方法掩盖或去除原有的字迹；e 由于发生不可预料的原因如被溢湿而使记录受损等情况，需重新记录并保留原件；f 必要时由于后续治疗的需要可以对修改的理由加以说明；g 上级人员修改下级人员的病历记录时，用红笔在错误的记录上划双横

22、线，修改和补充时用红笔，修改人员签名并注明日期。1) Attending 医生必须在患者入院后一周内完成下列病历内容的审阅、修改并签名，危重患者必须及时完成：a) 大病史、首次病程录；b) 人院 72 小时谈话；c) 术前、术后谈话；d) 重要操作记录( 包括手术记录 )；e) 出院小结 Attending 查房记录。2) Fellow 医生：a) 患者入院后 48 小时内完成下级医生书写的大病史、首次病程录的审核、修改并签名；b) 患者人院后 72 小时内完成下级医生书写的人院 72 小时谈话记录审核并签名；c) 操作完成后 48 小时内完成下级医生书写的重要操作记录审核、修改并签名；d)

23、在 48 小时内完成住院医生或实习进修医生书写的每日病程记录的审核、修改并签名；e) 危重患者及时完成审核、修改并签名。3) 术前谈话记录：由主刀或一助在术前完成审核、修改并签名；4) 术后谈话记录及手术记录：由一助书写的术后谈话记录及手术记录，主刀医生必须在术后 24 小时内完成审核、修改并签名。22 计算机化的记录，使用相同的原则进行修改和补遗并将原始记录存档。3 患者或患者家属要求更改患者病历上的一般信息，则按如下程序处理：31 如患者为住院患者：A 患者凭身份证申请修改，如家属代办，则须提供患者和代办人的身份证；b 病区责任护士提供患者一般信息修改申请表；c 申请人按要求填写表格并签名

24、，如家属代办，则须签名并注明与患者的关系；d 病区责任护士将患者病历首页上的信息加以更改，并在表格上签名，加盖科室图章，通知本院主管医生签名。让患者或患者家属携带身份证去病案室复印身份证，将患者或和家属身份证的复印件粘在申请表的下半部；E 住院处工作人员负责修改计算机中的相关信息，并签名；F 病区责任护士将患者一般信息修改申请表保存在病历首页之后。32 如患者已出院或为门诊患者：a 患者凭身份证申请修改，如家属代办，则须提供患者和代办人的身份证；b 病案室工作人员负责提供患者一般信息修改表；c 申请人按要求填写表格并签名，如家属代办，则须签名并注明与患者的关系；d 将患者或和家属身份证的复印件

25、粘在申请表的下半部；e 病案室工作人员负责修改计算机中的相关信息，并签名和加盖科室图章；f 修改首页相关内容并将患者一般信息修改申请表保存在病历首页之后。.4 所有病历的修改均必须符合国家及有关管理部门的法律或规定方可进行。类别 病历书写 编号 C - 3生效日期 20054题目 病历书写要求 修改日期 20092一 病历书写一般要求1 根据浙江省病历书写规范 、卫生部病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等相关卫生行业规章、规定和要求书写病历。书写应涉及患者的各个方面包括生理、心理、 精神、教育状况、自我保健、医疗护理措施及患者的反应和出院后的康复需求。2 书写病历限于下列人员：21 患者医

26、疗小组成员。22 因执行工作职责而需要在病历中作记录的医务人员如值班医生、护士、营养师、理疗师和呼吸治疗师等。23 在上级医生或其他医务人员指导下的实习学生或进修生。24 其他由医疗执行委员会或院务会批准的员工。3 病历书写基本要求：31 字迹清楚、页面整洁；32 病历完成必须及时，内容恰当、简洁、真实、准确和完整，病情发生变化时，及时记录；33 除特殊注明外，应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写；电子文档遵循电子化记录格式；34 应使用中文和医学术语；英文缩写只限于医院规定的通用缩写名范围；对无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用英文；35 按照规定的格式和内容书写，文字表述准确、清晰，标点

27、正确，避免重复，并由相应医务人员签名；36 因抢救急、危重患者，未能及时书写病历，应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明；37 修改和补遗按“病历的修改和补遗”执行；38 病历每一页必须注上患者姓名、病历号和页码；39 所有的记录都须按照时间顺序，所有的表格按时间顺序归档；310 病历上的每一项记录必须有签名、日期和时间，具体要求如下：a 主管医生签名，并在姓名后标注职级：A - 主诊医生，F - Fellow，R - 住院医生，I - 实习医生， T - 修医生；b 实习生签名在斜杠下面。c 日期书写顺序为年、月、日，时间书写方法为军事时间( 如：0700 表示早上七时；2210 表

28、示晚上十时十分)。4 以下内容必须同时用中文和英文书写：41 放射报告中的诊断；42 病理报告中的诊断；43 手术报告(包括放射科介入治疗) 的术前诊断、术后诊断和手术名称。5 只有得到医院批准的缩写才能应用于病历，病案室保存所有经医院批准的缩写，但诊断和手术名称不能使用缩写。6 护理病历书写按照护理部病历书写规则执行。二 急诊病历书写要求1 遵守病历书写一般要求之规定。2 急诊病历内容见“病历的内容”中第 4 条之规定。3 急诊记录单书写：31 耳鼻喉科、妇产科、眼科患者由专科医生填写。32 其余患者由急诊科医生填写。33 急诊或专科医生必须在急诊记录单上记录患者去向并签名。4 急诊病历书写

29、就诊时间应当具体到分钟。会诊医生必须在会诊当时在急诊记录单上填写会 诊记录及治疗处理意见。5 药物医嘱可填写在急诊记录单上；其它医嘱或药物医嘱较多时填写在医嘱单上。医嘱书写参照“医嘱管理制度”执行。6 入住观察室的患者由决定转入观察室的急诊或专科医生完成入住观察室记录及观察期间的病程记录。内容包括：61 入住观察室记录，说明患者人住观察室的理由，需观察的内容等，并由患者或家属签名。62 留观病历原则上每天记录一次，病情变化时，随时记录。63 出观察室记录，说明转入病房或出观察室的理由及当时的健康状况等。7 除收入住院患者以外，所有急诊患者必须给予出院指导，留观患者必须给予病史小结。三 患者转入

30、出 ICU 病历完成规定1 患者直接收住 ICU 的首次病程录： 11 外科患者收住 ICU，无论是否有诊疗操作，专科医生书写首次病程录；12 内科患者收住 ICU，如有诊疗操作，专科医生书写首次病程录。2 专科医生在 ICU 实施的操作，由专科医生书写操作记录。3 患者直接收住 ICU，并在 ICU 出院或死亡，出院小结或死亡记录由 ICU 医生和专科医生共 ICU 医生执笔，并由专科医生和 ICU 医生双签名。4 ICU 患者转入/出记录：41 转人 ICU：专科医生书写“转 ICU 记录” ，ICU 医生书写“转入 ICU 首次病程录” ；42 转出 ICU：ICU 医生书写“转出 IC

31、U 记录” ，专科医生书写“ICU 转入记录” 。类别 病历书写 编号 C - 5生效日期 20054题目 病历的内容 修改日期 200921 医院为所有来院就诊的患者(包括门诊、急诊或住院患者)建立和保存病历。2 病历记录要足够详细并按要求加以整理，以便于医务工作者了解患者病史，给予有效治疗。3 完整的住院病历应包含患者所有的信息，具体包括以下各项：31 患者姓名、性别、年龄、病历号、职业和地址等一般信息。3. 2 主诉。33 病史和体检。34 临床诊断。35 会诊报告。36 医嘱，包括所有的药物、治疗和饮食医嘱。3. 7 病程录。38 护理记录和其它的医疗记录。39 所有已做的实验室报告。

32、 310 所有的放射、核医学和其它的影象检查报告。31l 知情同意书。3. 12 麻醉记录。313 手术记录。314 病理报告。315 分娩记录。3. 16 病历首页。317 出院小结。4 门诊急诊病历应包括以下内容：41 患者姓名、性别、年龄、病历号、职业和地址等一般信息。42 既往的诊断、手术、用药情况和过敏史。4. 3 病程录。4. 4 会诊报告。45 侵人性操作的记录报告。46 知情同意书。47 实验室和病理检查报告。48 放射、核医学和其它的影象检查报告。49 急诊病历还应记录患者到达时间、结束治疗和离开急诊室时的病情及随访指导。5 所有的患者信息尽可能快速归人病历，以便于满足患者的

33、医疗需要。必要时，患者提供的其他医院的病历复印资料也要归人正式的病历中。类别 病历书写 编号 C- 6生效日期 20054题目 楼层现病历管理 修改日期 200921 目的：保持现病历有序、完整，有利于治疗小组人员查阅和记录患者的各种信息。2 楼层医生病历排序：21 医嘱单(逆序) 。22 入院 / 再入院记录。23 病程记录单(包括首次病程录、转科及接科记录等)( 顺序)。24 营养、康复、呼吸治疗评估单(顺序) 。25 知情同意。26 特殊诊疗记录单(麻醉、手术及特殊治疗记录单)。27 出院小结。28 会诊记录单(顺序)。29 各种影像学检查报告单(顺序) 。210 检验报告单(顺序)。2

34、11 其它：(住院证，门诊病历及以往住院病历等)。3 楼层护理病历排序：护理病历的前面保持近期的二页，逆序排列；其余放在整份护理病历的后面，顺序排列。护理病历按以下排序：31 重病护理记录单。32 每日系统评估单。33 体温单。34 每日有效医嘱、护嘱单。35 护理综合记录单。36 入院须知。4 要求：41 护士楼层秘书： a 为每位新入院患者准备一份空白病历记录单，排列顺序如上；b 各种检查、报告单根据时间顺序由上往下粘贴、放置；C PACU 护士检查手术患者的麻醉记录、手术护理记录单是否齐全；手术患者回病房时，责任护士应与手术室护士核对麻醉记录、手术护理记录单是否齐全，发现缺失及时追踪；d

35、 秘书每天一次检查病历排序，发现排列不规范病历，及时加以整理。42 主管医生：各种检查、记录单严格按照现病历排序要求放置：a 医嘱：按时间顺序由下往上添加；b 病程记录、会诊记录单、手术、麻醉记录单：按时间顺序由上往下添加。43 营养、康复及呼吸治疗师：a 严格按照现病历排序要求放置初次和再次评估记录单；b 排列顺序：根据时间由上往下排列。类别 病历书写 编号 C-7生效日期 20054题目 病历记录完成要求 修改日期 200921 病历记录的完成必须符合现行病案书写管理制度，并遵循医院的有关规定。2 主管医生必须在患者出院后两周内完成住院病历；对没有按时完成的病历，相关医生将接到病案室限期完

36、成的通知；接到通知 3 天后无特殊理由而仍未完成者，病案室将上报医务部。3 每位医生每周须安排一次时间，去病案室完成一周内未完成的病历。4 病案室及时给医生提供未完成的病历。5 医生如因故需请假达 5 个工作日以上，则在离开前应完成所有未完成病历，作好交接班，并通知病案室。6 医生必须在病案室内完成自己未完成的病历。不得把未完成的病历带离病案室( 患者诊疗临时急用者除外)，也不得收入病案库房。7 因抢救急危重患者，未能及时书写病历，应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。8 对于因患方要求或其它原因封存的病历，应事先复印备份，存放在病案室，并由主管医生将病历中未完成的部分按医院规定及时

37、完成，待解封后将相关资料并人原始病历中存档。类别 病历书写 编号 C8生效日期 20054题目 病历提供方面的规定 修改日期 200921 首次来院就诊的患者11 由挂号室编发病历号，以后每次来院就诊均使用与首诊相同的病历号。12 拥有一份新病历，并由医院统一保管。2 复诊的门诊患者：21 病案室工作人员按电脑显示的挂号信息把门诊病历发送至相应的门诊区域。22 如医生需要该患者相关的住院病历，则电话通知病案室，由病案室工作人员把住院病历发送至相应的门诊区域。3 住院患者：31 病区秘书根据主管医生的要求，电话通知病案室工作人员调取相关的门诊既往住院病历。32 病案室工作人员每天 16：30 把

38、调取的病历送至各病区。4 节假日或夜间，以下人员负责从病案室获取既往病历：4. 1 急诊室值班护士组长或其他指定人员。42 行政总值班或护理总值班。5 所有的病历接受者必须在病案室的病历发送本上签名。6 按医院规定及时归还病历：61 门诊区使用的病历应当天归还，16：30 以后使用的病历在第二天上午归还。62 病区使用的病历在借阅后两天内归还。类别 病历书写 编号 C - 9生效日期 20054题目 病历质量检查制度 修改日期 200921 病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。

39、2 病历质量检查是检查者根据邵逸夫医院病历书写和管理规范 ，定期抽取一定数量的住院 出院病历和门急诊病历，进行终末质量的回顾性检查和过程质量的现场检查。3 病历质量检查的重点内容包括：31 病历资料的完整性。32 病历完成的及时性。33 字迹是否清晰，表述是否准确。34 知情同意谈话、签字的规范性。35 重要讨论、会诊和查房内容的记录。4 病历质量检查的组织形式：41 住院病历检查：a 医疗病历检查：1)医院病历检查小组每月一次抽查每个主诊医生组两份住院病历；2)科主任负责组织科内病历检查，每月 5 份病历；3)主诊医生全面负责对本组病历的日常检查；4)病案室每年两次到各病区对病历完成的及时性

40、和病历记录符合要求的情况进行检查；b 麻醉会诊单麻醉记录单检查：麻醉科主任组织每月抽查 15 份记录单；c 护理病历检查：各护理单元护士长每周一次对住院患者护理病历进行检查。42 出院病历检查：a 患者出院当天，由护理小组长整理病历，并对病历的完整性进行初步检查；b 病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析，见病案室部门制度 HID 一19；c 医院病历检查小组每月抽取 50 份病历进行检查评分；不定期组织相关人员根据JCI 病历检查标准进行病历检查。43 门诊病历检查：门诊办公室每月一次抽查一定数量的各科门诊病历。44 急诊病历检查(包括留观病历) ：每月由科主任组织抽查每位急诊医生书写的

41、 5份急诊病历。5 病历质量检查信息反馈：51 病历检查结果报告医生绩效改进委员会，必要时报告奖惩委员会。52 每月一次在行政会上公布病历检查小组检查情况，并将具体情况反馈给科主任。53 科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出改进措施，并检查措施落实情况。类别 病历书写 编号 C-1 0生效日期 20027题目 护理病历书写细则 修改日期 200921 护理病历书写的目的11 通过记载患者的资料，提供观察患者病情动态变化的第一手资料。12 作为医护交流和护理科研的资料来源。13 提供法律依据。2 护理病历书写的特点21 是反映患者在诊疗护理过程中的健康状态和治疗、护理的记

42、录。22 是护士对患者提供系统、完整的护理全过程的记录。2. 3 体现护理程序：评估、诊断、计划、实施、评价。24 有助于护士形成评判性思维，总结实践经验，提高护理水平。3 护理病历书写的基本要求见 C04 病历书写基本规定。4 如患者有过敏，须在护士工作站患者信息栏输入过敏信息，该信息可体现在病历首页、医嘱输入系统、医嘱执行单、人院评估单和患者手腕带信息。5 各护理记录单书写要求51 体温单a 日期填写格式：体温单的日期都为年 月 日，如：20021220。b 手术日数填写格式：手术次日为术后第 1 日，自动用阿拉伯数字连续填写 10日。C 体温格的表示1)横向小格表示时间，每小格为 4 小

43、时，空格时间为 2610141822，纵线时间为 4812162024。2)纵向小格表示温度，每小格为 02，空格为单数，横线为双数。d 4042之间的相应时间里，可填写以下相应项：1)入病房时间2）出院3) 转科4) 转楼层5) 转院6) 手术有创检查/ 治疗/介入治疗7）外出8）分娩时间9) 死亡时间10) 体温不升l 1) 人病房、分娩、死亡时间需要精确到分钟。 e 体温表示法 降温后的体温使用降温标识，用蓝色虚线与高热体温相连。 如降温后体温不变，应在 40 一 42之间的相应时间里注明降温。f 测体温的频率一般患者 1 次日(1400)； 新人院患者 2 次日 (0600、1400)

44、 ，连续测 2 日； 术后 3 日内的患者 3 次日(0600、1400、2000)； 375以上的患者 3 次日(0600、1400、2000)； 38以上的患者 4 次日(0600、1000、1400、2000)； 39以上的患者 6 次日(0600、1000、1400、1800、2200、0200)； 降温后半小时需测体温； 发热患者，体温正常后 3 次日，连续测 2 日。g 体温单底栏：主要记录体重、血压、脉搏、呼吸、大便次数、入量、出量等。 体重记录：1)入院日应有体重记录；2)根据医嘱测体重并记录；3)无医嘱至少每周测体重 1 次并记录；4)患者无法测体重时，可填写“卧床”等表示法

45、。 血压、脉搏、呼吸记录1)入院日应有血压、脉搏、呼吸记录；2)根据医嘱测血压、脉搏、呼吸并记录；3)无医嘱每天测血压、脉搏、呼吸一次，并记录； 大便记录1)大便次数用阿拉伯数字表示；2)“大便失禁”用文字“失禁”表示， “人工肛门”用文字“造瘘”表示；3)灌肠后的大便次数使用数字加文字“灌肠”表示；4)需记录大便量时，选择大便记录“ML”栏，可进行 24 小时自动计量。 入量、出量记录：24 小时总量是指 0 点至 24 点，主要的引流量分别记录于相应栏目。 空格根据需要录入，但需注明项目； 计量单位：体重 kg、血压 mmHg、脉搏次份、呼吸次分、出入量 ml、长度cm，填写时不必注明单位

46、。52 人院评估单a 主诉栏记录包括患者的主诉和与疾病相关的重要阳性检查结果。b 护理计划 人院日班内完成； 及时修改；53 健康教育记录：a 为多部门合作记录单，各部门在相应的栏目里记录已执行的教育内容；b 由收住人院的护士填写患者的一般资料、教育评估结果和入院宣教包括：1)手术前教育，由术前一天护士执行并记录。2)特殊操作：包括各类穿刺、侵入性检查、需操作或检查前准备的项目如 B超、抽血等，按医嘱当天宣教记录。3)药物：普通药物由护士告知名称、作用与副作用，并做记录；特殊药物需药剂师教育的，由药剂师教育并记录。4)康复及功能锻炼：根据护嘱当日进行宣教记录在相应栏目里。康复理疗师参与的治疗或

47、功能康复锻炼，需由康复理疗师教育并记录在其它栏目。5)出院计划：应贯穿在整个住院期间，由责任护士和相关的教育人员及时执行并签名。54 系统评估单a 每日评估并记录；b 新患者入院当日已有人院评估记录，可省略系统评估；c 其它一栏可用于记录简单的病情描述，下列情况需随时记录： 病情变化 特殊操作 特殊治疗 特殊检查55 医嘱执行单a 任何给药方式( 包括自备药物、自我给药)，给药后都须在医嘱执行单上记录；b 需过敏试验的药物，在医嘱执行单上必须记录过敏试验结果，并有两位护士的签名。c 护士对所有医嘱进行执行及核对，对其他部门执行的医嘱进行执行签名的意义是表示已对该医嘱进行核对；d 未能及时给药或未给药记录：患者因某种原因未能及时给药，应在电脑未给药记录上注明原因，延迟给药的应记录给药的即时时间。56 护理记录单(包括普通病房、专科病房和监护病房)a 特别护理至少每小时评估记录b 一级护理每小时巡视，至少每二小时评估记录c 除危重患者外，下列情况可使用护理记录单： 每日需测生命体征二次以上； 需频繁记录出入量； 特殊检查及治疗的记录(如化疗、输血、TPN、有创操作等)。d 总结 12 小时出入量时，默认为该班内记录内容