1、申办特殊病种门诊医疗证条件及需提供的材料一、办理特殊病种门诊治疗证需提供以下材料：（一） 黔东南州城镇基本医疗保险特定病种门诊治疗申请审批表一份；（二）近期二级甲等（含二级甲等）以上公立医院住院病历和出院记录及相关检查报告；无住院病历的需提供以下材料：1.近期二级以上医院诊断证明书；2.一年内连续治疗的二级医院以上门诊病历记录和检验报告单（6 次以上）复印件；3.近期化验单或检查报告复印件。（三）一寸免冠照片二张；（四）社会保障卡复印件。二、除以上规定的材料外，申报特殊病种还必须提供如下材料：（一）各类恶性肿瘤：1、病理报告单；2、病理报告单已超过两年的或无法提供病理资料的，需提供近两年内的放
2、、化疗资料；（二）慢性肾功能衰竭1、血肌酐、或肌酐清除率的化验报告单；2、须有一个疗程以上的结肠透析或腹膜透析或血液透析记录。（三）慢性粒细胞白血病：三级医院出具的疾病诊断证明书、出院小结、骨髓检验报告和血常规报告。（四）血友病：出院记录及相关的检查化验报告单（五）再生障碍性贫血：骨髓常规检查报告单和骨髓病理检查报告单。（六）系统性红斑狼疮确诊为系统性红斑狼疮的免疫学检查报告单（七）器官移植术后的抗排异药物的治疗：1、活体器官移植的相关记录资料 2、提供需使用抗排异药物的证明资料。（八）肝硬化（失代偿期）1、肝功能化验单；2、肝脏超声或 CT、MRI 检查报告单；3、钡餐或胃镜（九）精神分裂症
3、：二级以上具备精神病专科资质的医院的疾病证明和出院小结或正规的的门诊诊疗记录。（十）糖尿病（血糖监测报告单为必备）1、糖尿病并周围神经损害：神经电生理检查报告单2、糖尿病并心损害（1）达到心脏扩大、心肌肥厚诊断标准：心脏超声检查图像及报告单。（2）达到冠心病诊断标准：冠状动脉造影或冠脉 CT 报告单或心电图图文及报告单3、糖尿病并脑损害（1）头颅 CT 或 MRI 检查报告单；（2）神经缺失表现（病历材料） 。4、糖尿病并肾损害相关检查报告单5、糖尿病并视网膜病变眼底荧光造影（FFA）检查报告单或眼底光学相关断层扫描检查（OCT）检查报告单（十一）脑血管意外后遗症：（1）头颅 CT 或 MRI
4、 检查报告单；（2）神经缺失表现（病历材料）（十二）高血压（血压监测记录单或原发性高血压病史为必备）1、达到心脏扩大、心肌肥厚诊断标准：心脏超声检查图像及报告单2、达到冠心病诊断标准：冠状动脉造影或冠脉 CT 报告单或心电图图文及报告单3、原发性高血压并脑损害：（1）头颅 CT 或 MRI 检查报告单；（2）神经缺失表现（病历材料） 。4、原发性高血压并肾损害：相关检查报告单。（十三）冠心病1、冠心病并心肌梗塞:（1）明确诊断为心肌梗死的心电图检查图文报告单及心肌坏死标志物增高的依据；（2）冠状动脉支架手术记录；（3）冠状动脉搭桥手术记录；2、冠心病并严重心律失常：（1）出院记录中有明确的心肌
5、梗塞病史或冠状动脉造影、冠脉 CT 报告单（2）心电图图文及报告单（3）植入 ICD、CRT 或 CRTD 记录；3、冠心病并心脏扩大出院记录中有明确的心肌梗塞病史或冠状动脉造影、冠脉 CT 报告单；心脏超声检查图像及报告单。（十四）慢性阻塞性肺疾病1、慢性阻塞性肺疾病并肺心病（1）肺功能检查报告单；（2）超声心动图报告单大；（3）心电图图文及报告单；2、慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭（1）肺功能检查报告单；（2）血气分析报告。（十五）慢性肾小球肾炎1、一年以上病史记录；2、实验室诊断结果。（十六）肾病综合症1、两次以上的病历记录并有调整“激素”的处方、方案及记录2、实验室诊断结果（十七）类风湿性
6、关节炎1、手 X 光片或关节镜检查；2、实验室诊断结果；3、病历材料中的专科检查材料（十八）甲状腺机能抗进1、实验室诊断结果2、心电图检查图文及报告单3、心脏超声检查图像及报告单（十九）甲状腺机能减退1、近半年来服用增加或减少甲状腺功能的用药记录2、同位素扫描或实验室诊断结果（二十）支气管哮喘1、支气管舒张试验及支气管激发试验结果2、提供两年内三次及以上的糖皮质激素、茶碱类或 受体激动剂等药物规则治疗的相关记录（二十一）慢性活动性肝炎1、二级及以上传染病医院或三级医院专科诊断为“慢性活动性肝炎”的疾病证明2、近一年传染病医院或三级医院专科住院史及门诊用药记录3、实验室诊断结果或肝活检诊断（二十二）癫痫1、二级及以上医院专科诊断为“癫痫”的疾病证明2、有癫痫发作史或半年以上服抗抗癫痫药物记录3、脑电图诊断报告（二十三）帕金森氏病病历材料中的专科检查材料（二十四）重症肌无力神经电生理检查、肌疲劳试验、药物试验检查报告黔东南州社会保险事业局2016 年 12 月 1 日
