1、冠心病的社区管理一、管理分层根据病人的临床诊断和目前的状况可分为：1、慢性稳定性心绞痛的患者2、经皮冠状动脉重建术后的患者3、冠状动脉搭桥术后的患者4、冠心病合并慢性心力衰竭的患者二、随访管理表一 慢性稳定性心绞痛患者的随访与管理内容随访内容 随访间隔建立健康档案输入临床信息系统 治疗的第一年 一年后门诊随访了解患者自觉症状，包括：1、体力活动水平下降与否；2、治疗耐受程度；3、是否有新的伴随疾病，已有的伴随疾病的严重程度；对其治疗是否加重了心绞痛；4、心绞痛发作的频率和严重程度加重与否；5、是否成功地消除了危险因素并增加了对危险因素的认识每 4-12 个月一次 每 4-12 个月一次门诊随访
2、评估病人当前使用的所有抗心绞痛药物及抗血小板治疗情况 每 4-12 个月一次 每 4-12 个月一次门诊随访评估病人生活方式、血糖、血脂、血压的控制情况以及心功能情况，评估病人当前使用的所有药物每 4-12 个月一次 每 4-12 个月一次体检（体重、血压、脉搏、颈静脉、颈动脉，心脏、肺、血管、肝脏、有无浮肿等。） 每 4-12 个月一次 每年一次健康教育与行为干预 每 4-12 个月一次 每年一次心电图 每 3-6 个月一次或需要时 每年一次或需要时监测血脂（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）降脂治疗后 6-8周一次，以后 4-6个月一次每 4-6 个月一次监测血糖
3、（无糖尿病患者） 每年一次 每年一次监测糖化血红蛋白（有糖尿病患者） 每年一次 每年一次监测肾功能 需要时 需要时监测肝功能 需要时 需要时监测肝功能、肌酶（服降脂药物者）降脂治疗前基线、6-8 周后各查一次，以后需要时需要时平板运动试验（临床状态没有变化） 每 3 年一次或酌情表 2 经皮冠状动脉重建术后患者的随访与管理内容裸支架 药物支架抗血小板制剂阿司匹林 100mg/日，终身服用，加波立维 75mg/日，服用 1-3个月。特殊情况下不能使用阿司匹林或波立维者，调整华法令到 INR2.0-3.0阿司匹林 100mg/日，终身服用，加波立维 75mg/日，服用 9-12 个月。特殊情况下不
4、能使用阿司匹林或波立维者，调整华法令到INR2.0-3.0观察内容 心绞痛发作情况；活动能力；有无劳力性呼吸困难 同左复查心电图 术后 6 个月内，每月一次或胸痛发作时 术后 9 个月内，每月一次或胸痛发作时血运重建不完全 观察内容、药物治疗及复查同完全血运重建，特殊要求继续抗心绞痛治疗表 3 冠脉搭桥术后患者的随访与管理内容抗血小板或抗凝药物治疗术后 48 小时开始阿司匹林治疗，以后 100mg/日，终生服药。不能使用阿司匹林者可用波立维 75mg/日。硝酸脂类药物 术后 3 个月内继续服用，但剂量不宜过大，3 个月后根据病情和活动量决定是否继续服用。 受体阻滞剂 术后可逐渐减少剂量。心梗病
5、人仍需继续服用，避免突然停药，但严重心动过缓须及时处理。专科复诊 术后 1、3、6 个月复诊，以后每半年复诊一次观察内容 心绞痛发作情况；活动能力；有无劳力性呼吸困难。辅助检查 每次复诊做心电图和超声心动图检查；必要时血管造影复查。表 4 冠心病合并慢性心力衰竭的随访与管理内容随访内容 随访频率 备注1、功能评价：评估患者完成日常生活中的能力和期望达到的运动能力。 1-3 个月 2、非药物治疗：如饮食、饮酒、吸烟、运动训练和心理状况 1-3 个月 3、容量状态评价：询问尿量、测量体重、坐位与立为血压、颈静脉充盈及肝颈静脉回流征、脏器充血情况及其严重程度、腹水情况、周围性水肿情况1-3 个月1、
6、评价液体状态短期变化的最好方法是测量体重变化；2、每日体重的变化时最可靠的监测利尿剂效果和指导剂量调整的指标。4、血清电解质和肾功能 1 个月或需要时 5、胸部 X 线检查 1-2 年一次或需要时 6、超声心动图（有新发或正在恶化的慢性心力衰竭进行）1-2 年一次或需要时 三、转诊指征（一）转出达到下列转诊条件之一的患者，应及时转到综合医院专科治疗：1、首次发生心绞痛2、无典型胸痛发作，但心电图 ST-T 有动态异常改变3、首次发现的陈旧性心肌梗死4、可疑心肌梗死5、不稳定心绞痛6、有新近发生的心力衰竭7、正在恶化的慢性心力衰竭8、需要调整防治方案者（1）心率失常治疗药物的调整（2）经强化药物
7、治疗但仍有一般活动明显受限（3）需要药物治疗的危险因素控制不理想（4）需要接入治疗（5）需要外科搭桥手术治疗（6）抗凝治疗药物调整9、需要作进一步检查者 需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、多层螺旋 CT 或冠状动脉造影检查等10、病情稳定的患者，定期到专科的常规随访11、病人要求转诊（二）转入冠心病稳定性心绞痛、惯性并慢性心衰、经皮冠状动脉重建术后、冠脉搭桥术后患者出院后转至社区卫生服务机构进行随访和管理。四、冠心病社区管理的评价指标1、规范管理率是指实施规范管理的冠心病患者（达到表 1-表 4 随访和管理要求）人数占年初登记管理的冠心病患者人数的比例。计算公式：规范管理率=规范管理的冠心病人数/年初登记管理的冠心病人数100%2、冠心病事件率是指年内发生冠心病事件数占年初登记管理的冠心病患者人数的比例。计算公式：冠心病事件是指急性冠脉综合征、经皮冠状动脉重建术、冠脉搭桥术和冠心病猝死。
