1、1颅内转移瘤的护理查房时间：2014 年 3 月 7 日地点：神经外科东区病房主查人：黄化云记录人：倪军霞参加人员：责任护士：倪军霞黄化云护士长：由于最近收到一例颅内转移瘤患者，需行手术治疗，围手术期的护理尤为重要，为了进一步提高大家对颅内转移瘤的认识和围手术期的护理，今天我们对颅内转移瘤进行一次护理查房，我首先对颅内转移瘤做一下概述：生长于颅内的肿瘤通称为脑瘤，包括由脑实质发生的原发性脑瘤和由身体其他部位转移至颅内的继发性脑瘤。其病因至今不明，发病年龄高峰 40-60 岁，男性多于女性。肿瘤发生自脑、脑膜、脑垂体、颅神经、脑血管和胚胎残余组织者，称为原发性颅内肿瘤。由身体其他脏器组织的恶性肿
2、瘤转移至颅内者，称为继发性颅内肿瘤。脑转移的肿瘤原发部位以肺、乳腺、消化道肿瘤、肾癌常见，其中肺癌脑转移占 30%-40%，脑转移瘤大多慢性起病，但病程往往进展迅速。大多数患者有中枢神经系统功能紊乱的症状，大约 50%的患者有头痛症状，以及常见的恶心、呕吐、语言障碍、肢体肌力2减退、共济失调、颅神经麻痹等。25%的患者出现视乳头水肿。治疗多以手术为主，化疗、放疗为辅助治疗。对于颅内肿瘤的预后取决于肿瘤的性质，良性肿瘤手术有望治愈。恶性肿瘤手术、放化疗等辅助治疗可延缓复发。下面有责任护士倪军霞汇报一下病例。 。一、 责任护士倪军霞汇报病历（一） 病情介绍：患者隆桂华，女，69 岁，因发现肺部恶性
3、肿瘤 5月余，以肺恶性肿瘤、高血压、左下肢骨折术后、白内障、糖尿病？于 2014.2.20 收入呼吸内科治疗，入院后颅脑 MR 示: 左侧大脑占位性病变，恶性肿瘤可能性大，以肺癌、左侧大脑占位性病变，颅内转移瘤？转入神经外科治疗。查体：老年女性，神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，光反应灵敏，视物模糊，右侧视野偏盲，记忆减退，言语清晰，四肢活动自如，双肺呼吸音清。自述偶有头痛、恶心无呕吐，血压150/90mmhg。转入后完善各相关检查，血常规报告、血生化报告均在正常范围，血糖 6.52mmol/L 。免疫报告梅毒试验（TPPA）为弱阳性。无药物过敏史。术前给予头部备皮、备血、留置导尿管、禁饮食、抗
4、菌素皮试，监测肺功能良好，血压 149/85mmhg。于 2.27.12：00 在气管插管全麻下行颅内肿瘤切除术，手术顺利，出血 300ml，未输血，术毕放置引流管一根，引流出血性液体，麻醉清醒后返回监护室治疗。术后应用脱水剂、抗菌素、营养脑组织药物治疗，微量泵泵入乌拉地尔控制血压，苯巴比妥钠 0.1g 肌注 q8h 预防癫痫发3作，患者精神症状明显，有听幻觉。于 2.28.22:00 复查 CT 后拔除头部引流管，返回病房。现患者神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，光反应灵敏，视物模糊，言语清晰，四肢活动自如，双肺呼吸音清。头部敷料干燥整齐无渗血渗液，自述头痛、恶心无呕吐，血压 150/90mm
5、hg。3.1.14:00 体温39.4C，给予药物、物理降温，体温下降 37C。术后 6 天体温波动在 36.2-39.4 度之间，口服清开灵 1 包 tid，更换抗菌素为哌拉西林舒巴坦 q8h。3.4 给予腰椎穿术，脑脊液呈淡黄色，清亮，脑脊液常规示细胞数 272 个，血常规白细胞10.92*109/L，无颈项强直。 3.2 拔出导尿管，可自主排尿。口服美托洛尔控制血压，清开灵降温。（二）现存护理问题1、 脑组织灌注异常：与 颅脑手术、颅内出血、脑水肿有关2、 有受伤的危险：与精神症状、坠床、癫痫发作、白内障有关3、 疼痛：与手术有关4、 有水电解质失衡的危险：与呕吐、应用脱水剂有关5、 营
6、养失调：低于机体需要量，与手术消耗、高热有关6、 清理呼吸道低效：与肺癌、麻醉有关7、 焦虑、恐惧：与手术后疼痛、ICU 环境有关8、 潜在并发症：肺部感染、泌尿系感染、癫痫、深静脉血栓等。与手术、长期卧床有关。9、 便秘：与长期卧床有关410、 知识缺乏：与不了解疾病知识有关（三）给予相关的护理措施 1、做好患者的心理护理，加强沟通，安慰患者。患者及家属对相关医学知识理解有偏差，手术前讲解疾病知识，实行保护性医疗，使患者保持积极平和和乐观的心态，正确面对疾病。2、密切观察患者的意识状态、瞳孔、生命体征的变化，观察肢体运动，语言情况。有无再出血、脑水肿征象，如头痛，意识障碍出现或加深。血压升高
7、时遵医嘱给予降压药，患者泵入乌拉地尔控制血压，使血压下降控制在患者基础血压的 20%-30%，患者血压 145/89 mmhg，3.1 已停用。避免引起血压和颅内压增高的诱因、如用力排便，咳嗽。3、按时应用脱水剂，并观察用药后效果，限制补液量，注意水、电解质平衡。4、绝对卧床休息，头部抬高 1530，保持安静舒适，保证患者良好的睡眠。患者精神症状明显，有幻听觉。给予苯巴比妥钠 0.1g肌注 q8h，预防癫痫发作，3.3 停用。使用床档，无坠床发生。5、患者术后第三天自述头痛剧烈，系术后三天水肿高峰期，医嘱给予盐酸奈福泮 20mg 肌注，按时应用脱水剂，效果好。患者时有精神症状明显，要耐心倾听患
8、者诉说，勿激惹患者。3.5 精神症状明显，给予劝说沟通，遵医嘱给予苯巴比妥钠 0.1g 肌注 q12h，症状明显减轻。5、饮食指导：加强营养需求，给予清淡、易消化、高维生素高纤维5素饮食，每日大约保证 2100kcal 的能量供应（蛋白质 10%-15%，脂肪 20%-25%、碳水化合物 55%-60%） ，保持大便通畅。患者平时 2-3天大便一次，现 3 日一次。3.2 血生化血钠 128mmol/L，自述口渴，给予静滴浓钠，给予味咸饮食，做好健康教育。6、呼吸道的护理：定时翻身拍背，鼓励自行咳痰，防止长期卧床引起的肺部感染。拔除头部引流管后取半卧位，以利于呼吸，术后呼吸功能良好。7、严格执
9、行无菌操作，保持刀口敷料清洁干燥，及时换药，按时应用抗生素。术前已锻炼床上大小便，做好基础护理，加强会阴护理预防泌尿系感染，术后尽量缩短导尿管留置的时间。该患者转出监护室后间断夹毕尿管，锻炼膀胱功能后于 3.2 拔除尿管，自主排尿。目前患者脑脊液脑脊液常规示细胞数 272 个，血常规白细胞10.92*109/L。8、患者术前指导床上锻炼下肢，穿戴弹力袜，术后协助做床上活动下肢，长期输液注意保护静脉，同时避免在下肢穿刺输液，避免损伤血管，无深静脉血栓形成。9、该患者放置硬膜外引流管一根，引流管应低于创腔，术后 1-2 天就可拔除，神经外科引流管高度应根据引流量灵活处理，如果引流过多过快，大于 3
10、00ml，应适当抬高引流袋高度或调节引流开关，如果引流过少，通知医生，在保持引流通畅的情况下，放低引流袋高度，或适当给予负压引流。记录 24h 引流液颜色、性质、引流量。于 2.28.22:00 复查 CT 后拔除头部引流管。6黄化云：责任护士汇报病例比较全面，大家对责任护士未想到的问题进行一下补充讨论，望大家积极发言。二、讨论(一) 谢文娟：预防感染术前要正确头部备皮，最好术前数小时备皮。提醒医生做好手术部位标记。由于次晨工作多，时间紧，我们前一天下午备皮，次晨再用电动剃须刀清理一遍头发。这样做降低了手术部位感染的危险。（二） 马立伟：我们要落实手术患者的交接，与手术室护士核对科室、患者信息
11、、手术名称、备好术中用物用药、手术部位是否标记、病例、影像资料，填写好手术交接单，双方核对好后签字，责任护士送病人至手术室。（三） 宋伟：术前要和患者及家属讲解术后患者在监护室治疗，探视时间、物品准备、监护室管理制度，责任护士要在患者返回监护室后到监护室与患者进行有效的沟通。（四） 郑鑫琳：患者有肺癌疾病，术前教会患者做呼吸功能锻炼，如吹气球、深呼吸等，经锻炼后效果良好。（五） 安晓彤：患者疼痛明显，不能耐受且影响睡眠，根据疼痛评估评分，属于中度疼痛（4-6 分） ，只有正确评分，了解头痛原因，正确的给药措施，才能够达到治疗的最佳效果。（六） 周燕：患者梅毒试验弱阳性，大家要做好职业防护，特别
12、是静脉输液、导尿、会阴护理等操作，如戴手套。 。7（七） 徐林林：患者口服美托洛尔治疗高血压，注意服药后有无乏力、四肢发冷、心律情况，血糖 6.52mmol/L，要给于低糖饮食。患者做过腰椎穿刺术，术后要去枕平卧 6h，要观察局部有无渗液情况。（八） 赵寒医生：患者手术将肿瘤全切，病理示：乳头状腺癌，它对放化疗都不敏感，预后不理想。三、 黄化云护士长总结：这次护理查房同志们准备充分、讨论热烈，大家对颅内转移瘤的治疗护理有了更加深刻的理解，提高了围手术期的护理质量，其中落实了手术患者交接流程、实施疼痛评分、患者的有效沟通，特别是有精神症状的患者和对医学知识一知半解的家属的沟通。此次查房明确了此阶
13、段患者的护理问题及护理措施，制定了切实可行的护理措施，体现了人文关怀，护理工作得到肯定。这次护理查房有主管医生的参与，并探讨延伸了专科知识，希望大家在积极工作中切实落好患者的责任制整体护理，为患者提供更全面、更专业的优质护理服务。书是我们时代的生命 别林斯基书籍是巨大的力量 列宁书是人类进步的阶梯 高尔基书籍是人类知识的总统 莎士比亚书籍是人类思想的宝库 乌申斯基书籍 举世之宝 梭罗好的书籍是最贵重的珍宝 别林斯基书是唯一不死的东西 丘特书籍使人们成为宇宙的主人 巴甫连柯书中横卧着整个过去的灵魂 卡莱尔人的影响短暂而微弱，书的影响则广泛而深远 普希金人离开了书，如同离开空气一样不能生活 科洛廖夫书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉 库法耶夫书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者史美尔斯书籍便是这种改造灵魂的工具。人类所需要的，是富有启发性的养料。而阅读，则正是这种养料 雨果
