1、表 1 年度 镇（乡/街道）社区居民健康档案建档情况汇总表辖区人口总数： 人 上报单位： 填表人： 填表日期： 基层卫生服务机构 是否开展建档工作 辖区总户数 实际建档户数 户建档覆盖率% 电子档案户数 户电子档案 覆盖率% 档案参数 辖区总人数 实际建档人数 人口建档 覆盖率% 电子档案人数 人口电子档 案覆盖率% 档案参数 督导次数合 计注：“基层卫生服务机构”指社区卫生服务中心和乡镇卫生院，或承担公共卫生服务工作项目职责的其他卫生服务机构；“档案参数”指每份健康档案填写项目总数；“督导次数”指本年度县（市、区）疾病预防控制机构对该基层卫生服务机构居民健康档案建档工作现场指导或检查次数。
2、表 2 年度 镇（乡/街道）社区 35 岁及以上首诊病人测压情况汇总表上报单位： 填表人： 填表日期： 注：“基层卫生服务机构”指社区卫生服务中心和乡镇卫生院，或承担公共卫生服务工作项目职责的其他卫生服务机构；“首诊”概念同门诊日志中的“初诊” ，指本年度因不同疾病首次至该卫生服务机构就诊病人；“疑似高血压患者”指首次发现血压值140/90mmHg 的非确诊高血压患者。基层卫生服务机构 是否开展首诊 测压工作 门诊总人次数 35 岁及以上首诊人次数 首诊测压 人次数 首诊测压率% 疑似高血压 患者数 复查人数 确诊人数合 计表 3 年度 镇（乡/街道）高血压社区管理情况汇总表上报单位： 填表人
3、： 填表日期： 高 危 人 群 指 导 患 者 随 访 管 理 健 康 监 测基 层卫 生服 务机 构健 教资 料发 放户 数登 记 人 数指 导人 数 患 者 数一 级管 理 数二 级管 理 数三 级管 理 数规 范 管 理 数档 案参 数吸 烟患 者 数饮 酒患 者 数低 盐 饮 食 患 者 数规 律 运 动 患 者 数规 律 用 药 患 者 数血 压 控 制 患 者 数脑 卒 中发 生 数冠 心 病 急 性事 件 发 生 数培训次数督导次数合 计注：“基层卫生服务机构”指社区卫生服务中心和乡镇卫生院，或承担公共卫生服务工作项目职责的其他卫生服务机构；“患者数”指社区已经建档掌握高血压患者
4、人数；“管理数”指已按要求纳入社区分级随访管理、制定并实行干预的患者数；“规范管理数”指符合分级随访管理频次和内容要求，记录资料完整无逻辑错误的患者数；“档案参数”指每份随访管理档案填写项目总数；“培训次数”和“督导次数”指本年度县（市、区）疾病预防控制机构对该基层卫生服务机构高血压社区管理工作现场培训次数和指导检查次数。表 4 年度 镇（乡/街道）社区主要慢性病患者随访管理情况汇总表上报单位： 填表人： 填表日期： 注：“基层卫生服务机构”指社区卫生服务中心和乡镇卫生院，或承担公共卫生服务工作项目职责的其他卫生服务机构；“患者数”指社区已经建档掌握的患者人数；“实际管理数”指已按要求纳入社区随访管理、制定并实行干预的患者数；“规范管理数”指每年随访监测和行为干预不少于 4 次、记录资料完整无逻辑错误的患者数，若采用分级或其他方式管理的请注明；“档案参数”指每份随访管理档案填写项目总数；“督导次数”指本年度县（市、区）疾病预防控制机构对该基层卫生服务机构慢性病随访管理工作现场指导或检查次数。糖尿病 主要恶性肿瘤 重症精神病基层卫生服务机构 患 者 数 实 际管 理 数规 范 管 理 数档 案 参 数 患 者 数实 际 管 理 数规 范 管 理 数档 案 参 数 患 者 数实 际 管 理 数规 范 管 理 数档 案 参 数督 导次 数合 计
