1、1东莞市太平人民医院呼吸内科健康教育人工气道护理1 气囊的管理进展1.1 气囊的类型 依据气囊内压的大小可分为低容积高压气囊，高容积低压气囊，等压气囊。目前临床所用的以人工合成材料制成的多为高容积低压气囊，气囊充气后呈圆柱形，与气管壁的接触面增大，对气管壁压力明显减小。1.2 气囊充气 气囊充气使套管与气管壁间密闭，有利于呼吸机人工正压通气，防止上呼吸道分泌物或胃返流物流入气道。但气囊充气后压迫气管壁，可造成其损伤，引起炎症、肉芽形成或软骨坏死，致瘢痕狭窄。有人推荐最小漏气技术，即是气囊充气到不与气管粘膜贴紧的程度，使每次机械通气吸气高峰到来时，都有少量的气体从气囊周围逸出。利用气囊测压表科学
2、地为机械通气病人气囊充、放气，可保证护理工作的准确无误。1.3 气囊放气 以往为了防止气囊长时间压迫气管粘膜引起溃疡坏死，定时对气囊放气-充气，放气 34 小时/次，间隔 510，气囊内注入空气35。新观点认为，如果没有指征，气囊定期放气是不需要的。主要理论依据：气囊放气后 1气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复；气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往不能耐受。虽不需常规放气充气，但非常规性放气和充气、压力的调整仍然十分必要。2 人工气道管理2.1 吸痰的护理2.1.1 吸痰管的选用 根据气管导管的内径大小选用吸痰管，其外径不超过气管导管内径的 1/2.若吸痰管过粗，产生的吸引负压过大，可造
3、成肺内负压，而使肺泡陷闭，若过细则吸痰不畅，理想的吸痰管是透明、软硬度、长度适中。2.1.2 吸痰时间 吸痰是一项重要的护理操作，以往常规 2吸痰 1 次。目前认为吸痰间隔时间应视病情而定，如病人出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上升、气道压力报警、血氧饱和度（2）下降，或患者要求吸痰等情况时再行吸痰。当改变体位、雾化治疗、气管导管或套管护理、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数时应判断是否需要吸痰，也可根据患者痰液的性质判断吸痰的时机，采用非定时即适时吸痰技术可以减少定时吸痰的并发症，如粘膜损伤、气管痉2挛等，减轻患者的痛苦。2.1.3 吸痰方法 吸痰时动作要轻柔、迅速，边旋转边吸引，痰液多时忌长时间
4、吸引，必要时间隔 3以上再吸引。在吸引气管分泌物时，每次吸痰时间不超过 15，吸引负压以不超过 50为宜（成人）。雾化吸入后行吸痰效果较好。金碧霞等推荐雾、拍、吸的吸痰方法，即雾化吸入、翻身拍背、吸痰。吸痰前后应给予高浓度氧气或纯氧吸入 15。吸痰前评估病人缺氧的耐受性，单人操作吸痰前吸纯氧吸入 12，双人操作用简易呼吸气囊在氧流量 68/下鼓肺 12，可有效预防缺氧 .若要气囊放气，应先行吸引口咽部分泌物，放掉气囊内气后，更换吸痰管再吸引气管内分泌物。2.1.4 预防与吸痰有关的并发症 预防低氧血症。要观察病人的心率、血压及2 情况，当290%时，应及时吸氧，直至心率、血压及2 恢复到吸痰前
5、的水平，对严重缺氧者，应尽可能缩短吸痰时间，可由两人共同完成吸痰操作。断开呼吸机吸痰时，吸痰间歇应给予机械通气，临床使用一次性吸痰三通管，在吸痰或气道湿化时均不需分离呼吸机，保证了吸痰时的供氧。避免气道粘膜损伤。吸痰时注意导管插入是否顺利，遇有阻力时要分析原因，不要强行操作。吸痰管遇到阻力时，后退吸痰管 0.5后开放负压，可预防气管损伤。防止继发下呼吸道感染。注意无菌技术操作及吸痰物品的消毒。2.2 人工气道湿化的管理2.2.1 气道湿化的重要性 如果吸入气体湿化不足，粘稠的痰液更易积聚于支气管内，严重妨碍通气功能，使氧疗效减低，同时可导致吸入气体在肺内分布不均，通气/血流比例失调，加重缺氧。
6、有实验证明，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高。故有效的气道湿化是保证呼吸道通畅、预防肺部感染的一项重要措施。经人工气道吸入气体，温度应达 3234，相对湿度达95% 100%（绝对湿度至少达 36/），如温度和湿度低于以上水平，就产生湿度缺，如高于此水平，即可能发生液体过度负荷和病人感觉不适。2.2.2 蒸汽加温湿化 大多数定容型呼吸机上装有电热恒温蒸汽发生器，使用时将呼吸机湿化器温度调控在 3235，使热湿化器将水加温后产生蒸汽，混进吸入气中，起到加温加湿的作用，减少寒冷、干燥气体对呼吸道粘膜的刺激，3有气道湿化充足的优点，是使用呼吸机的最佳气道湿化方法。既适合低流量也适合高流量的通气，
7、几乎所有加热湿化器都能使湿化气体达到 100%的湿度。使用时湿化器贮罐内的无菌蒸馏水要及时添加、并注意恒温调节情况。2.2.3 雾化吸入加湿 现代呼吸机多配有雾化器装置，使用时在呼吸机吸气回路中连接上雾化装置，利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中输入气道。既可增加湿化效果，也可根据病人的具体情况在雾化液中加入不同药物，如选用敏感的抗生素、化痰剂、支气管扩张剂等，以稀释痰液利于排痰，从而达到防治肺部感染的作用。间断雾化吸入是预防呼吸机相关性肺炎行之有效的方法，使用时适当降低通气频率，增加吸气时间使雾化效果更好。通常以 46 小时/次，1015 分钟/次，量 610/次。小雾量、短时
8、间、间歇雾化法，每 21 次每次 10。如病人有使用人工鼻，在开动雾化器时应将人工鼻除去。2.2.4 气道内滴注加湿 在呼吸机加温湿化、雾化加湿仍达不到满意湿化效果的情况下，常加用气道内直接滴注加湿。可采用间断或连续的方法。3.3 湿化液的选用生理盐水 生理盐水是最为常见的气道湿化液之一。生理盐水可增加气道腔内水分稀释痰液，还可以保证冲洗液的高渗性能，对水肿的气道壁有一定的脱水收敛作用。等渗的生理盐水对呼吸道黏膜的刺激性小，对痰液的稀释能力比低渗液差一些，通常用于那些痰液较稀薄的病人。单纯用生理盐水进行气道湿化可稀释痰液使之易于排出，在一定程度上可减少因痰液淤积造成的肺部感染，避免因局部应用抗
9、生素所致二重感染。但有文献报道，用生理盐水作湿化液，由于肺蒸发面大，盐水进入支气管肺内水分蒸发很快，盐分沉积在肺泡及支气管形成高渗状态，引起支气管肺水肿而加重呼吸困难。因此，用生理盐水气管内滴药法常达不到理想的湿化效果，用蒸馏水或 0.45%盐水更符合生理要求。 碳酸氢钠 碳酸氢钠的疗效部分可能与其碱性 pH 值有关。因为在碱性溶液中痰的吸附力降低，并可加强内源性蛋白酶的活性与纤毛运动。此外可取代黏蛋白的钙离子，促进黏蛋白降解。 1.25%碳酸氢钠与传统生理盐水进行气道冲洗相比，其优点在于若气道内冲洗一次注入的湿化液量较大，刺激病人的咳嗽反射，有利于痰液的咳出。且 1.25%碳酸氢钠气道冲洗，
10、局部形成弱碱性环境，使痰4痂软化，黏痰变稀薄。如遇痰血痂咳不出，且又吸不出时，可适量注入 1.25%碳酸氢钠溶液，510min 进行 1 次，重复 2、3 次，往往能咳出或吸出较多较大的痰血痂，同时较大量的湿化液能达到支气管及肺内，有利于深部痰液的稀释排出。此外，真菌在碱性环境中不宜生存，故碳酸氢钠还有抑制真菌生长的作用。 蒸馏水 蒸馏水属低渗液体对痰液的稀释能力较强，但对呼吸道黏膜的刺激性大一些，用于痰液黏稠且多的病人。蒸馏水因其不含杂质，被广泛应用于呼吸机常规气道湿化。但由于呼吸机的加温加湿器很难设定湿度，不易判断吸入气体湿度，很难把握气道内气体是否达到所需标准。若湿化器温度过高，可以引起
11、气道黏膜温度过高或烧伤，导致肺水肿和气道狭窄。此外，蒸馏水应用于长期雾化吸入，若过度湿化，使细小支气管黏膜表面黏液超过气管、肺对液体的清除能力，阻碍气体于呼吸膜的接触可导致氧分压降低。 2.4 湿化液量 成人每天 200250，确切的湿化量必须视室温、空气湿度、通气量大小、体温、病人的出入量多少、痰液的量和性质作适当的调整。湿化效果应从患者的自主症状和一些可监测的指标变化来进行判定,同时应与患者病情相结合，防止误判断或延误患者治疗。大多数学者把湿化效果归为以下 3 种: 湿化满意: 痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，患者安静。湿化过度:痰液过度稀薄，需不断
12、吸引；听诊气道内痰鸣音多；患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性发绀、血氧饱和度下降及心率、血压等改变。湿化不足:痰液黏稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痴；患者可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及血氧饱和度下降等。另外,观察 Y 管与气管插管之间(HH) 或者回路管道与气管插管之间 (HME)的冷凝水，也可以作为一种评价湿化效果的指标。其标准分为 6 级：干燥、潮湿、潮湿伴很少液滴、潮湿有液滴、潮湿伴较多液滴和有水流。3 控制呼吸道感染3.1 防止误吸 采取正确的卧位。病人保持平卧位是引起误吸的最危险因素。病情许可应给予低半卧位或半卧位，尤其是鼻饲的病人，鼻
13、饲前应将气囊维持充气状态，抬高床头 3045以避免误吸。口咽部寄殖菌误吸是机械通气病人5合并下呼吸道感染最主要的感染源。3.2 加强口腔护理 注意口腔清洁，口腔护理 23 次/天，根据口腔值选用口腔清洗液。有报道，应用通气机 24内 88%的吸气管路被来自病人咽部的细菌寄殖，并随某些操作进入下呼吸道，成为肺部感染的原因之一。3.3 严格无菌技术操作 在使用蒸气加温湿化过程中，湿化器贮罐内的无菌蒸馏水、过滤纸要每天更换保持无菌。呼吸机管路连接的小贮水罐所收集的冷凝水应及时清除，防止进入湿化器或呼吸道中。呼吸机上的管道、接头应每隔48消毒 1 次。用紫外线进行空气消毒 2 次/天，保持室内空气新鲜尽量减少探视。做好呼吸机的清洁消毒工作减少感染机会。
