1、乳头括约肌小切开结合气囊扩张术治疗胆总管结石体会作者: 冉繁荣 单位: 辽宁省抚顺矿务局总医院消化内科邮编: 113008摘 要目的：探讨经内镜括约肌小切开(EST)结合气囊扩张(EPBD)治疗胆总管 结石的安全性。方法：:2008 年至 2009 年，所有因胆总管结石而行 ERCP 的患者， 经 EST（乳头括约肌小切口一半为 0.5cm 左右，以能暴露胆总管和胰管开口为限度）和 EPBD 共治疗 胆总管结石。结果： 38 例，其中单颗结石26 例，2 颗结石 10 例，3 颗以上结石 2 例(最多 1 例 6 颗结石)。采取一次取石法（取石或碎石取石术）均获得成功。术后无一例发生出血、穿孔
2、或胰腺炎，其中术后高淀粉酶血症 3 例（7.9%）经药 物治疗后痊愈。结论：EST 小切开联合 EPBD 治疗胆总管结石安全，有效，并发症少，是目前治疗胆总管结石的重要手段之一。关键词：内镜括约肌小切开(EST) 气囊扩张(EPBD) 胆总管结石近年来，随着内镜技术的不断发展，总胆管结石的外科治疗已经很大部分由内镜治疗所取代。其中经内镜括约肌切开取石术（Endoscopic Sphinct-erotomy,EST)在治疗胆总管结石中应用最为广泛，单纯行内镜乳头气囊扩张术(Endoscopic Papillary Balloon Dilatation,EPBD)取石治疗由于术后高淀粉酶血症及术后
3、胰腺炎的发生率高于 EST，应用受限，我院近 2 年来采用 EST 小切口联合 EPBD)共治疗胆总管结石 38 例，避免了 EST 切开时的出血和穿孔的危险和 EPBD 的 术后胰腺炎的发生，疗效满意。现报告如下。1 临床资料和方法1.1 一般资料自 2008 年 5 月2009 年 12 月，我院采用内镜治疗胆总管结石 38 例，38 例患者中 26 例为单颗结石，其中有 3 例为壶腹部嵌顿性结石，10 例为 2 枚结石，2 例为 3枚或 3 枚以上结石，最多 1 例 6 枚结石。本组患者男性 18 例，女性 20 例。年龄 2382 岁，其中 60 岁以上老年患者 28 例，肝硬化门脉高
4、压患者 1 例。患者在内镜治疗前均有典型的胆管梗阻症状，伴白细胞计数升高，经腹部超声、CT、MRI 或 MRCP 检查确诊为胆总管结石，结石最大者 3.0cm。1.2 方法采用日本 Olympus 公司，TJF-240 十二指肠镜,拉式电切刀和 COOK 公司产品斑马导引丝及 8-12mm 胆道或食管柱状扩张气囊。取石、碎石网篮及 7.0Fr 的直形鼻胆引流管。患者术前禁食 8-12h，检查前利多卡因胶浆咽部麻醉，定安 5-10mg 肌注，盐酸哌替啶 50mg 肌注， 654-2 10mg 肌注。采用俯卧位，当内镜插入十二指肠后，将内镜拉直，找到乳头并仔细观察，用带黄斑马导丝的切开刀插管，先行
5、 ERC 检查，充分显影肝内外胆管，明确胆管内有结石数量、大小及分布情况，观察胆总管末端形态，明确有无壁内段狭窄及狭窄长度，沿胆总管轴向行 EST,一般约为 0.5cm，暴露胰管。保留导丝，沿导丝送入气囊，使气囊中部恰好在乳头狭窄区，从气囊导管内注入生理盐水达 58 大气压，扩张 23min ，间隙 30s 后再扩张 2min即可。然后拔出导丝及气囊，用碎石网篮碎石（应用Olympus,BM-20Q 型碎石篮），网篮或气囊取石。置入鼻胆引流管，退镜，将鼻胆管交换后自鼻腔引出，胶布固定，接负压吸引。术后 2 小时及 24 小时行血清淀粉酶、脂肪酶检测。结果：本组共治疗 38 例，单颗结石 26
6、例，多发性结石 2 例，其中有 6 枚结石直径分别在 2026mm 不等，其它结石直径分别在 1319mm 大小，38 例患者均一次取石成功。全组无死亡和胃肠穿孔及出血。少数病人经内镜治疗后有腹胀，轻微腹痛，恶心，低热 37.5，禁食 24 小时及抗炎、补液后消失。3 例患者有高淀粉酶血症，经药物治疗后痊愈。讨论: Oddis 括约肌是十二指肠乳头的主要组成部分，有着调节胆汁、胰液的流量，防止肠内容物想胆、胰系统反流的重要作用。自 1974 年 Kawai 等1报道了内镜括约肌切开术(EST) 后， 经过不断发展、完善，以其 创伤小、并发症少，住院期短、痛苦少、死亡率低等优点，现已广泛应用于治
7、疗胆总管结石患者。尤其是对于手术后胆总管周围粘连和年老体弱的患者，尤为适用。国内外 EST 已成为治疗胆总管结石的首选方法。但是其本身有一定的条件限制。首先，必须是一个熟练的 ERCP 操作者，熟 练的应用EST 技术，不宜将技 术全面推广，新手不易掌握全部要领，操作的危险性和并发症的出现均增高。EST 将乳头括约肌切开，必须选择正确的方向和切口大小，否则极易造成出血和穿孔，切口过小达不到治疗目的，后期还易引起十二指肠内容物的反流引起慢性胆管炎，胰腺炎等。对于部分十二指肠乳头旁憩室和胆总管壁内段狭窄的患者，单纯EST 根本无法彻底解决。 1983 年 Staritz3等设想经内镜乳头气囊扩张术
8、(EPBD)较 EST 危险性小和并发症少。EPBD 乳头扩张，基本保留乳头括约肌的正常生理功能，避免了 EST 术后并 发症的出现。但是术后高淀粉酶血症和胰腺炎的发生率高于 EST 组，使得 ENBD 术一度受到冷落。近年来由于 EPBD 治疗较 EST 方便，相对容易操作，减少了括约肌的切开和并发症，所以许多医生主张年轻的、需要保留乳头功能的患者，8mm 的胆总管结石或有十二指肠憩室、扁平样乳头和肝硬化门脉高压患者采用EPBD 后立即将胆 总 管结石取出2,4，达到了解除梗阻的目的。但 EPBD 因乳 头扩张后数小时内括约肌就会收缩恢复，影响自然排石，造成胆总管结石在乳头处嵌顿的并发症。单
9、纯 EPBD 取石的患者很可能较采用 EST 残留结石多，有一定的局限性。在如何充分发挥 EST 和 EPBD的优势，又能减少并发症及各自的局限性，我们医院做了一定的探索。十二指肠乳头小切开结合气囊扩张取石术是一种好方式。首先，乳头小切开，减少了出血和穿孔的危险，安全性高，操作简单。气囊扩张取石基本保留了括约肌的功能，使得术后反流的发生明显减少，慢性胰腺炎、慢性胆管炎以致其可能诱发的胆管癌的发生得以避免。本组试验乳头小切开结合气囊扩张取石治疗，成功率高，创伤小，术后无一例出血，穿孔和胰腺炎发作，与单纯 EST或 EPBD 相比术后 风险明显减低。但操作中应注意，1.切开方向准确、切开以能充分暴
10、露胰管开口即可。不可过度或过小。2.气囊压力和持续时间要达到，以使胆道开口可以暴露充分，为下一步取石创造条件。3.取石要迅速，避免加重乳头水肿。4.术后常规放置鼻胆引流管，保证引流充分。十二指肠乳头小切开结合球囊扩张取石术操作简便，安全性高，并发症少，术后合并症的发生率低，是治疗胆总管结石的好方法。参 考 文 献1，Kawai K,Akasaka Y,Murakami K,et al.Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater.Gastrointest Endosc,1971;20:1481502.王永光，消化内镜治疗学，西安，陕西科学技术出版社，1998，1031203，Staritz M,Ewe K,Meyer Z,et al.Endoscopic papillary dilatation for the treatment of common bile duct stones and papillary stenosis.Endoscopy,1983;15:1971984，姚礼庆，张 波，高卫东，等.经内镜乳头气囊扩张术治疗胆总管结石.中华消化内镜杂志，1999；16：8082
