1、1 例气管异物并发严重皮下及纵隔气肿患儿的急救护理李晓静，林晔（温州医学院附属第二医院 胸外科，浙江 温州 325027）小儿气管异物是儿科急症之一，多发生于 5 岁以下儿童。气管异物的并发症较多，但以皮下气肿和纵隔气肿危险性较大，往往会引起呼吸及循环衰竭，其特点是病情发展快，危险性大。其发病率为 0.4%1，可发生于异物呛入时，或几天后，还可发生于手术过程中 2，也可发生于手术后。若治疗不及时常危及患儿生命。我院于 2004 年 1 月收住 1 例气管异物并发严重皮下气肿和纵隔气肿患儿，经及时抢救而转危为安。现将抢救护理体会报道如下。1 病例简介患儿，男，3 岁。2004 年 1 月 7 日
2、下午吃核桃仁时曾出现呛咳，但家长未予重视；10日上午 9 时起床后发现颈部肿胀，并有气促、咳嗽，咳白色粘痰；11 时颈部肿胀加重，出现口唇发绀，呼吸费力，在当地县医院诊断为“肺炎” ，经治疗无好转，且进行性加重，遂于晚 9 时送至我院抢救。入院时体温 38.4，脉搏 144 次/min，呼吸 52 次/min ，血压72/46mmHg；神志尚清，精神极度萎靡，口唇发绀，颈部和全胸腹部重度肿胀，并可触及明显捻发感。听右侧呼吸音减低，右下肺可闻及细湿罗音。四肢末梢湿冷、发绀，肌张力减低。急诊查胸片提示：“右下肺感染，纵隔气肿，皮下气肿” ；胸部 CT 提示：“右下肺感染，纵隔气肿并发皮下气肿，气管
3、异物？”2 急救处理 迅速置患儿平卧，给氧，建立静脉通路予罗氏芬抗感染。入院 1h 后，患儿发绀有明显好转，血氧饱和度从 81%上升至 91%，但呼吸费力、皮下气肿不见改善，血压和四肢末梢循环亦无好转，于是在全麻下施“胸骨上窝切开纵隔排气术” 。术后定时挤压气肿部位，挤压后气肿能明显减轻，患儿气促症状亦有所改善，但 2h 左右皮下气肿又恢复。经追问病史，综合分析临床症状和体征，疑存在气管异物，故于次日上午 9 时在全麻下经支气管镜行“气管异物取出术”：在右支气管入口处取出 5mm5mm3mm 大小核桃仁颗粒。但次日上午皮下气肿再次加重，除颈部和全胸腹部外，颜面部及阴囊亦重度气肿，双眼不能睁开，
4、患儿烦躁不安；检查发现硅胶导管堵塞，予拔管，并用手指分离胸骨后组织。此后，患儿皮下气肿逐渐减轻，入院第 6 日，患儿皮下气肿明显消失；作者简介 李晓静（1978-） ，女，安徽埠阳人，2002 年毕业于蚌埠医学院护理系，本科学历，护师。第 10 日患儿精神良好，呼吸平稳，皮下气肿基本消失，胸骨上窝切口基本闭合出院。1 月26 日来院复查胸片显示：右下肺感染和纵隔气肿已完全吸收。3 护理3.1 氧气吸入，保持呼吸通畅 吸氧是纠正缺氧，减轻呼吸困难的重要措施，同时可降低肺泡及毛细血管内的氧分压，加快皮下和纵隔内气体的吸收。一般主张高浓度面罩吸氧，氧流量以 68L/min 为宜。 （湿化瓶内盛温水,
5、 湿化气管分泌物, 以易咳出。）本例患儿入院后即予面罩 6L/min 吸氧，及时清除患儿口腔内分泌物，防止窒息；在氧疗过程中密切观察呼吸频率及深度、紫绀，是否有 CO2 潴留等改变；同时警惕氧中毒的发生，如出现头晕、头痛、恶心、进行性呼吸困难等，及时报告医师，并调整给氧。可监测经皮血氧饱和度，床边备气管插管及呼吸机。3.2 严密观察病情，监察生命体征 皮下气肿患儿，面部、颈部、胸部、腹部、甚至阴囊均可出现肿胀，触及有捻发感。为便于观察，将气肿范围予以标记，每 24h 观察 1 次，了解气肿发展情况和治疗的疗效。纵隔气肿最严重并发症就是大量积气压迫心包和上、下腔静脉，阻碍静脉回流，引起循环衰竭。
6、此时，患儿可出现呼吸急促、紫绀、烦躁不安、拒食、哭闹不止等。本例患儿入院后虽经面罩高流量吸氧，患儿氧饱和度有明显上升，但心率、呼吸次数不见减慢，检查时发现心浊音界缩小或消失，心音微弱遥远，心前区可听到爆裂音及气泡音和脉搏的变化。值班护士及时报告病情，医生当机立断施行了“胸骨上窝切开纵隔排气术”。术后尽量要保持硅胶导管通常，严防脂肪粒、出凝血、渗出液等堵塞导管而加重病情。由于本科室值班护士对导管通常与否的细心观察，及时发现问题，所以没有影响该患儿的康复。并且术后定时挤压气肿部位，一般每 24h 挤压 1 次，促使气肿排除。方法是沿气肿部位最下界，自下而上按压推挤皮肤，此时可见气体自切口不断溢出。
7、通过挤压，气肿明显减轻，患儿气促、发绀症状明显改善。因此，严密细致地观察病情，及时地进行皮下切开引流气体是抢救成功的关键所在。3.3 肺部感染的护理 本例患儿入院时已有肺部感染，故保持患儿病室整洁、安静，保持室温在1822、相对湿度在5060%相当重要；每日定期开窗通风（ 忌对流风），紫外线空气消毒。因患儿呼吸急促加上进食少等因素，使呼吸道分泌物粘稠、干燥、不易咳出，护士予患儿定时翻身拍背及呼吸道湿化，及时清除呼吸道分泌物，既可保持呼吸道通畅，又能减轻肺部瘀血。在清除呼吸道分泌物时选择粗细适宜的吸痰管，吸痰时动作轻柔，以免患儿出现哭闹和剧烈咳嗽等症状，加重病情。3.4 胸骨上切迹皮肤切口的护理
8、 胸骨上切迹皮肤切口处保持清洁，用无菌纱布覆盖，不宜包扎，利于气体逸出，定期消毒切口，更换敷料，预防切口感染。在本例的护理中笔者发现，潮湿的敷料严重影响了皮肤切口的排气功能，因此切口处如有渗血或渗液应及时更换敷料，每日至少 2 次。3.5 心理护理 本例患儿由于气促、对医院的陌生感等因素导致其精神紧张、恐惧、烦躁不安；特别是气肿向面颈部皮下扩散，使该处皮肤肿胀、紫绀，眼裂缩小，影响视物时，患儿烦躁哭闹不止。因考虑到哭吵势必加重气肿的发展，首先护士从生活上及心理上接近、安慰患儿，给患儿讲故事；在其他治疗的同时用录音机给患儿放儿歌或故事磁带，尽量让患儿放松。由于医护人员的主动关心，取得了患儿的信任
9、和配合，不再哭闹。3.6 其它 加强术后的基础护理，预防感染；注意保暖；保持口腔清洁，必要时禁食，予静脉营养，无需禁食者注意补充高蛋白，富含维生素，易消化的软食；由于术后疼痛反应，患儿易躁动，要注意安全，防止坠床等意外发生。3.7 相关知识宣教，加强健康教育 小儿气管异物的发病率农村远高于城市。这与生活环境、文化水平低有关。气管异物常常在小儿边跑边吃食物时或口含食物摔跤或哭笑时发生；以及在饭桌上大人说教、打骂，因哭闹或惊吓将食物误吸发生等。所以有必要对患儿的家长做仔细的宣教，培养儿童吃饭时不能随便跑，养成集中注意力吃饭的习惯。对于 48 岁的儿童，可采取正面教育，如讲故事、看电视、听广播、读报纸等形式，让其明白吃饭时说话，口含东西的危险性。参考文献1 张亚梅，张振英.特殊类型的小儿气管支气管异物的处理J.中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36(3):231234.2 赵绯，张振英皮下气肿及纵隔气肿 25 例分析J.北京医学，1997，19(1):3233.
