1、,学习目标,1.阐述手术前、手术中、后病人护理评估的主要内容并能进行护理评估 2.学会提出手术前、手术中、手术后病人常见的护理诊断及医护合作解决的问题 3.说出手术前、手术中、手术后病人相应的护理目标 4.能够初步拟订护理计划，对手术前、手术中、手术后病人施行基本护理措施5.熟悉：手术的分类；麻醉的概念和分类6.在工作中关心、爱护、尊重病人，有积极的团队意识、协作精神,概述,手术是外科治疗的重要手段，既能治愈疾病，也能产生并发症和后遗症，围手术护理是给病人提供身，心整体护理。使病人增加手术耐受性，以最佳状态顺利度过手术期，预防或减少术后并发症，促进早日康复，重返家庭和社会。手术前期 手术中 手
2、术后期,手术分类,择期手术：疝修补术、整形手术限期手术：恶性肿瘤、甲亢手术急症手术：肝脾破裂、绞窄性肠梗阻,手 术 分 类,按手术的目的：美容性手术根治性手术诊断性手术姑息性手术按手术的范围及危险性：大、中、小微创手术手术分级（14）,手术前病人的护理,手术前期：从病人准备手术至进入手术室这一时期称手术前期。,护理评估 评估内容：病人身心状况，手术相关情况 评估方法：问，查，阅 评估目的：全面了解病人情况，估计对手术的耐受力，发现存在和潜在的问题,（一）健康史和相关因素,1.一般情况：年龄、性别，职业，文化2.现病史：诊断，发病经过，疾病对身体的影响，诊治经过等3.既往健康状况：慢性病，合并症
3、，手术史，药物治疗史，过敏史等,（二）身体状况,1.生命体征：2.营养状况：面容，肤色，身高，体重，辅助检查,3.各系统状况和高危因素,心血管系统-高血压、冠心病、心肌梗死呼吸系统-肺部疾患、吸烟史、肺功能泌尿系统-尿路感染、肾脏疾病、肾功能、前列腺血液系统-贫血、出血、凝血功能 神经系统-颅内压增高、意识情况消化系统-肝脏及胃肠道情况内分泌系统-血糖其它-水、电解质、酸碱平衡紊乱 (),（三）辅助检查,血、尿、便三大常规 血生化：肝功能、肾功能、电解质、血糖 心电图 肺功能 影像学：胸部X片，超声，CT，MRI，血管造影，等,对疾病的认知 对治疗的接受 心理承受能力 家庭支持系统 经济承受能
4、力,常见的表现 ：失眠、食欲减退、尿频、加快、手掌湿冷、行为被动或依赖、情绪化。,（四）心理-社会状况,评估方法,规范有价值问诊 全面体格检查 结合辅助检查 检验、检查报告结果,评估结果：病人对手术的耐受力,耐受不良,全身情况好、无重要内脏器官功能损害、全身影响小、手术安全性较大,全身情况不良、重要内脏器官功能损害较严重、全身影响程度广泛、手术安全性小,耐受良好,护理诊断：,一、焦虑恐惧（相关因素？临床表现） 二、知识缺乏：缺乏有关术前准备的知识。 三、疼痛：与外科疾病有关。 四、营养失调：低于机体需要量 五、体液不足： （相关因素？临床表现） 六、睡眠型态紊乱：与不适应住院环境、担忧疾病预后
5、有关。 七、有感染的危险：（相关因素？临床表现）,预期目标,提高病人对手术的耐受力,恐惧、焦虑 减轻或缓解,营养充分 体重稳定 体液平衡 充足休息 睡眠型态正常 未发生感染或感染得到控制,能认知与所患 疾病相关的因素 能配合相关治疗,护理措施,心理准备生理准备皮肤护理 特殊准备,一、心 理 准 备,对象：病人和家属 目标：最佳心里状态 措施： 加强与病人交流沟通，建立良好护患关系 深入浅出讲解疾病及手术治疗相关知识 例举成功病例、现身说法 及时发现情绪心理变化诱因，对症疏导,二、生理准备,呼吸道准备 目的：改善呼吸功能，防止肺部并发症的发生 方法： 深呼吸：缩唇呼吸 有效咳嗽、咳痰 吸烟者，术
6、前2周禁烟 呼吸道感染者，应有效治疗,1、闭嘴经鼻吸气 2、缩唇（吹口哨样）缓慢呼气 3、吸气与呼气时间比1：2或1：3 4、呼气流量以能使距口唇1520cm处并与口唇等高的蜡烛火焰微微倾斜而不熄灭为宜。,二、生理准备,胃肠道准备 目的 减少麻醉时引起呕吐及误吸而致窒息 防止手术污染，降低感染 减少术后腹胀等胃肠道并发症 方法：（1）禁饮食非肠道手术 ：禁食12小时、禁饮46小时肠道手术：术前三天流质饮食,二、生理准备,胃肠道准备 （2)留置胃管 胃肠手术、急诊病人幽门梗阻病人术前三天洗胃 (3)清洁肠道/灌肠 胃肠道、腹部、盆腔、会阴、会阴周围、肛门附近手术 手术前晚进行,二、生理准备,皮肤
7、准备目的：充分清洁手术野皮肤，剃除毛发，时间：术前1天，急诊术前，最佳时间：术前2小时。一般皮肤准备范围：以切口为中心1520cm特殊部位的皮肤准备范围(头、口腔、会阴、耳鼻喉等) 颈部手术：上起唇下，下至乳头水平线，两侧至斜方肌前缘 胸部手术：上起锁骨上及肩上，下平脐部，前至锁骨中线 上腹部手术：上起乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋后线 下腹部手术：上平剑突，下至大腿上1/3前，内侧及外阴部，两侧至腋后线手术前日沐浴、术日晨更衣等,备皮注意事项剃毛刀片应锐利温肥皂水润肤 绷紧皮肤，不可逆行剃毛后检查防止受伤，注意保暖腹部手术清洁脐部,二、生理准备,充分的睡眠 促进睡眠有效措施：消除失眠诱因创
8、造良好环境提供放松技术减少白天睡眠必要时予安定,其他准备,知情同意书的签署：手术同意书，输血同意书，麻醉同意书 备血，交叉配血 药物过敏试验：普鲁卡因等 药物：镇静安眠药（手术前晚）预防性使用抗生素,其他准备,手术日晨的护理：1、测T、P、R 、BP2、按手术需要置胃管，导尿管。3、取下假牙、假发、眼镜、发夹、手表、首饰等。4、遵医嘱术前用药。5、按手术需要将X线、CT等摄片，术中特殊用药随病人一同带入手术室。,特殊患者术前准备,高血压 心脏病：心梗（6个月禁忌） 糖尿病 营养不良,急症手术准备：,立即禁食、皮肤准备，药物过敏试验。 立即建立静脉通路，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。 急查血、尿
9、、便常规，凝血时间，血型、交叉试验等。 立即输血，补充血容量，缓解处于休克状态。 术前用药，排尿，送手术室。,病例分析（围手术期病人的整体护理）,情境一 王先生，72岁，农民，上腹部隐痛不适8月，加重2月入院。半年前上腹部时时隐痛不适，伴反酸、嗳气，因担心疾病花费，户外活动减少，常一人睡在床，情绪低落，未去医院诊治。近2月来，上腹疼痛明显，饮食不能缓解，食欲下降、邻居发觉其严重消瘦，劝其就医。既往慢性支气管炎史20年。查：T 36.5，P 82次/min，R 20次/ min，BP 150/90mmHg；贫血貌，浅表淋巴结未发现肿大。有轻度肺气肿体征，未闻及干湿性罗音。心律齐，无杂音。上腹部压
10、痛，未扪及肿块，肝脾未触及。X线钡餐显示胃底部癌肿。入院诊断：胃癌。,思考题 1. 你从现有资料上有哪些评估发现？ 2.为了更好地进行术前准备，还应该评估哪些内容？ 3.提出王先生当前的主要护理诊断或医护合作性问题。 4.对王先生的术前护理工作应从哪些方面展开？,王先生护理评估 （一）王先生护理评估的一般情况：72岁，农民，半年前上腹部时时隐痛不适，伴反酸、嗳气，因担心疾病花费，户外活动减少，常一人睡在床，情绪低落，未去医院诊治。近2月来，上腹疼痛明显，饮食不能缓解，食欲下降、邻居发觉其严重消瘦。（二）王先生护理评估的身体状况：近2月来，上腹疼痛明显，饮食不能缓解，食欲下降、邻居发觉其严重消瘦
11、，劝其就医。既往慢性支气管炎史20年。查：T 36.5，P 82次/min，R 20次/ min，BP 150/90mmHg；贫血貌，浅表淋巴结未发现肿大。有轻度肺气肿体征，未闻及干湿性罗音。心律齐，无杂音。上腹部压痛，未扪及肿块，肝脾未触及。X线钡餐显示胃底部癌肿。入院诊断：胃癌。,（三）王先生护理评估辅助检查结果： T 36.5，P 82次/min，R 20次/ min，BP 150/90mmHg； X线钡餐显示胃底部癌肿 （四）王先生护理评估心理社会状况,2.为了更好地进行术前准备，你认为还应该评估哪些内容？ 还应该评估的内容包括： 病人药物过敏史 用药史 手术史 生活史、家族遗传史等
12、重要脏器的功能的检查如心脏 肝功能 肾功能等,3.请提出王先生当前的主要护理诊断或医护合作性问题。 (一)主要的护理诊断 焦虑和恐惧 营养失调 知识缺乏 潜在的并发症 （二） 医护合作性问题 病人情绪稳定 营养得到改善 病人在护理人员的帮助下 完成术前准备,4.对王先生的术前护理工作应从哪些方面展开？ （一）术前一边准备 1.深呼吸和有效咳嗽 2.翻身和身体运动 3.排便练习 4.术前12小时禁食 4小时禁饮 5.术前放置胃管 6.呼吸道准备：戒烟 抗生素治疗呼吸道感染 7.备皮 8.备血 （二）特殊的术前准备 1.纠正营养不良 2.纠正脱水、电解质紊乱和酸碱失衡 3. 控制血压,手术中病人的
13、护理：（略）,手术后病人的护理,术后护理：是指病人手术后返回病室直至出院这一阶段的护理。,手术后病人的护理,护理目标 尽快恢复正常生理功能，消 除疼痛，减轻术后不适，促进 伤口愈合，促进术后早期活动， 预防术后并发症和残障。,术 后 护 理 评 估,护理评估 （一）术中情况评估 （二）身体状况 意识，生命体征 切口状况 引流管与引流物观察 并发症观察 （三）辅助检查 （四）心理-社会状况,术后护理诊断1、知识缺乏 ：缺乏有关术后方面的知识。2、疼痛 ：与手术创伤、安置引流管有关。3、尿潴留 ： 与麻醉剂残余作用未完全消失、切口疼痛、病人不习惯在床上排尿有关。4、疾病手术相关护理诊断等,护 理
14、措 施,生命体征的观察体位切口护理引流管的护（略）常见不适的护理一般护理,1、术后床单位的准备 2、术后搬运 3、心理护理,一、生命体征的观察 T、P、R（保持呼吸道通畅）、BP防止舌后坠鼓励排痰和深呼吸警惕肺部感染 有胸腹带者，包扎松紧适宜,二、体位,全身麻醉尚未清醒的病人应平卧位，头转向一侧。 蛛网膜下腔阻滞的病人亦应去枕平卧位68小时，防止脑积液外漏引起头痛。 其他根据专科需要采取相应的卧位:颅脑手术:头高脚低斜坡卧位颈胸手术:高半坐卧位腹部手术:低半坐卧位或斜坡卧位脊柱或臀部手术:仰卧或俯卧位,三、切口护理,观察切口敷料情况 严格无菌操作，保持伤口敷料清洁干燥 切口有感染征象时局部热敷
15、理疗 昏迷、躁动病人和小儿给予约束 抗生素的使用 改善病人营养状况 及时处理易致腹内压增高因素,三、切口护理,手术切口分类:清洁 可能污染 污染 手术切口愈合分类:甲级 乙级 丙级 手术切口拆线:头面部:4-5日下腹部、会阴部：67日胸背部、上腹部、臂部：79日四肢：1012日（近关节处延长12天）减张缝合：14天,四、饮食护理,非腹部手术：根据手术大小、麻醉方法和病人的反应而定 腹部手术：尤其是肠道手术2448小时禁食34天肠鸣音恢复后少量流质56天半流质饮食79天恢复普通软食1012天开始进普食,五、引流管的护理（略）,六、常见术后不适(discomfort)的护理,发热 恶心呕吐腹胀呃逆
16、尿潴留疼痛,常 见 术 后 不 适,控制疼痛的护理措施 ：妥善固定各引流管指导病人翻身、深呼吸、咳嗽时保护伤口指导非药物措施使用度冷丁、镇痛泵等药物止痛,用药前评估 :疼痛的部位、性质、强度以确定原因血压偏低应减量膀胱是否充盈有无腹胀,发 热 的 护 理,物理降温 药物降温保证足够液体摄入及时更换床单位、衣裤环境：定时通风,恶心呕吐的护理 稳定病人情绪，取合适体位。 观察并记录时间、色、量、质，利于诊断。 遵医嘱予镇静镇吐药物。,腹 胀 的 护 理物理治疗、药物治疗、活动、饮食、,尿潴留的护理,安慰、鼓励病人，增加排尿信心病情允许协助坐于床沿或下床排尿帮助病人建立排尿反射药物治疗以上均无效时严
17、格无菌导尿,出 院 健 康 教 育：,饮食: 均衡饮食休息和活动服药和治疗切口护理就诊和随访,情境二 入院第8日,王先生经必要的术前准备在硬膜外麻醉下接受了胃癌根治术，3小时后病人回到病房。术中病人失血800ml，曾一度血压下降为86/60mmHg，术中输入乳酸林格液500ml，输血1000ml，并使用过麻黄素和甲氧胺。目前一瓶500ml 5%葡萄糖溶液正在静脉滴入中。检查：T37.6，P 90次/分，R 22次/分，BP 112/80 mmHg；面色苍白，意识清楚，精神萎靡，情绪抑郁；经鼻留置一根胃管；心肺检查无明显异常，腹部切口有绷带包扎，表面干燥，一根腹腔引流管从中引出。 思考题; 1.
18、你作为责任护士，在接受病人时，除进行上述的检查外，还应该做哪些工作？,1按各种麻醉后常规护理。 2按外科术后一般护理。 3密切观察患者有无腹胀及肠蠕动情况，待肛门排气后严格执行三六九饮食，即术后3d内禁食、6d内半量清流、9d内流质、9d以后半流质饮食。 4留置胃管的护理（1）保持胃管负压引流通畅，胃管与引流管衔接处玻璃管口径要大，防止胃内容物及血块堵塞管道。固定妥善，防止引流管扭曲、受压及脱落。（2）观察引流液的颜色、性质及量，如引流出鲜红色血液，每小时超过200ml者提示有活动性出血，应立即报告医生及时处理。（3）置胃管者，应每日给予口腔护理。若管腔堵塞用生理盐水冲洗，胃手术者冲洗压力宜低
19、，每次20ml。（4）肠蠕动恢复，肛门排气后可拔除胃管。,2.该病人当前评估中你有什么新发现？应该提出哪些护理诊断或医护合作性问题？ （一）护理诊断 体液不足：与术中出血、失液或术后禁食等有关 有感染的危险 ：与手术 呼吸道分泌物积聚、留置导尿管等有关系 不舒适 与创伤、术后切口疼痛有关 活动无耐力 知识缺乏 自我形象紊乱 （二）医护合作问题 病人获得适当的补液，内环境稳定 病人无感染的发生，切口愈合良好 病人获得足够的营养,病人获得适当的心理护理 紧张、焦虑情绪缓解 病人掌握疾病康复的知识 3.腹腔引流管的护理中应注意哪些问题？ 妥善固定，防止打折，避免脱出。 保证胃管的通畅，定时冲洗、抽吸
20、胃液。 密切观察胃液的颜色、性质、量，并做好记录。,手术常见并发症的护理,术后出血切口感染切口裂开肺部并发症 尿路感染深静脉栓塞,常 见 并 发 症,术后出血：发生于手术切口、空脏器及体腔内。,预 防： 术中严格止血术后止血药物的应用围手术期输血 护 理 ： 严密观察伤口敷料、引流管等（少量出血、大量出血）,切口感染：指清洁切口和可能污染 切口并发感染。,表 现 ： 常发生于术后 3-4 天，局部红、肿、热、痛和触痛、有分泌物、伴有或不伴有发热和白细胞增加。治疗护 理 ：早期控制感染形成脓肿及时引流并观察,切口裂开：多见腹部及邻近关节处。,表 现： 常发生于术后1周。分为完全性、部分性。治疗护
21、 理： 完全裂开者：心理护理无菌纱布覆盖切口并加压包扎通知医生及时处理禁食、胃肠减压,肺部并发症（肺炎、肺不张、肺部感染）：,表现： 发热、心率增快、叩诊时浊音或实音、听诊时有局限性湿性罗音、呼吸音减弱、消失或为管性呼吸音、X线检查相应体征。 治疗护理：1、指导病人深呼吸、有效咳嗽排痰；2、有吸烟嗜好者术前2周戒烟；3、防止术后呕吐污或口腔分泌物误吸4、胸部物理治疗5、保证足够水分和营养的摄入6、局部或全身合理使用抗生素。,尿 路 感 染：,表现：尿频、尿急、尿痛、有时排尿困难、可伴有发热、肾区疼痛、白细胞增多、尿检红细胞和脓细胞。治疗护理 ： 鼓励多饮水，维持尿量选用有效抗生素，膀胱充洗留置
22、尿管者无菌操作,深静脉栓塞：多见于术后长期卧床、 活动少的老人或肥胖者。,原因：血流缓慢、静脉壁损伤、血凝增加 表现：下肢血栓形成部位疼痛、压痛、静脉血栓以下肢体肿胀、发白。 预防：术后抬高下肢、被动和主动活动促进静脉回流。使用弹力绷带或弹性袜抗凝药物预防 治疗护理：抬高患肢并制动，50硫酸镁湿敷、忌患肢静脉输液、忌局部按摩 根据患者情况选择保守治疗（抗凝、溶栓）或手术取栓 并监测凝血功能,情境三 术后第4天上午，王先生诉说昨晚起痰液较多，咳嗽时伤口比较痛，自觉疼痛本已减轻的手术切口安静时也疼痛。昨晚发现肛门已排气。查病人体温38.5，揭开敷料发现切口局部线根处出现红、肿，有压痛。 1.你对王
23、先生的评估后，有哪些新发现？ 患者创口有感染迹象 2.你认为当前的主要护理问题是什么？ 预防和治疗伤口感染 3.你认为应采取哪些护理措施？ 及时汇报病人病情 更换伤口敷料 使用抗生素预防感染,情境四 术后第6日，经过连日伤口酒精纱布湿敷，王先生自觉伤口疼痛减轻，但感觉左胸有轻度疼痛，咳嗽近日未减轻。体温38.9，呼吸24次/分，脉搏 96次/分。检查：左侧胸中部叩诊呈浊音，听诊有局限性湿啰音、呼吸音减弱；血白细胞12109/L、中性粒细胞比例89%；血气分析提示氧分压下降和二氧化碳分压升高。 1.您判断王先生可能发生了什么情况？ 肺部并发症：坠积性肺炎征象,2.应采取哪些护理措施？ 鼓励患者每小时深呼吸3-5次 每2个小时有咳嗽一次 根据病情每2-3个小时翻身一次，同时叩击背部促进排痰 雾化吸入 吸氧 取呼吸道分泌物 做细菌培养和药物敏感试验 抗生素治疗感染,作业,写出对王先生的护理病历,Thank YOU,Thank You!,
