1、学习内容（课程纲要）颅脑疾病病人护理教学目标1熟悉颅内压增高的临床表现，能配合护理颅内压增高病人。2能识别病人的意识状态，配合护理脑疝病人。3对颅脑损伤病人能配合实施冬眠低温疗法护理，具备对不同颅脑损伤病人的动态病情观察能力、能对脑脊液外漏病人实施护理。教学重点1. 颅底骨折合并脑脊液漏的护理措施。2. 颅内压增高病人的临床表现及护理措施。3. 脑损伤的临床表现。4. 冬眠低温疗法护理教学难点 脑疝的发病机制。教学时数 6 学时（讲授 6 学时） 。教学方法 讲授、互动交流、演示示教 教学用具 多媒体教学程序1复习旧课导入新课2讲授内容1）描述颅内压增高、脑疝的临床表现及护理措施。2）分析脑疝
2、的发病机制。3）区分头皮损伤的类型及处理要点。4）比较不同部位颅底骨折的临床表现，详述脑脊液耳漏、鼻漏的护理措施。5）总结颅脑损伤病人的病情观察方法及护理措施。6)比较脑损伤、颅内血肿的临床表现。7)冬眠低温疗法护理颅内压增高病人的护理颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。颅内压一般通过脑室穿刺或腰椎穿刺测定，正常成人为 70200mmH 2O，儿童为 50100mmH 2O。颅内压持续地超过 200mmH2O 时，即为颅内压增高。【病因及发病机制】颅内压增高的主要因素为颅腔内容物增加（颅内血肿、颅内感染、脑肿瘤、脑水肿和脑血管疾病等）和颅腔狭小（颅脑狭窄症等）两大类。当颅内压增高到一定程
3、度，使颅内各分腔间出现压力梯度，使邻近的脑组织从压力较高处挤入压力较低的空隙部位，最终造成脑组织、神经和血管受压而出现明显的临床症状体征时，称脑疝（brain hernia） ，临床上常见于颅内血肿、脑脓肿和脑肿瘤等。护理评估一、病史（）健康史 1.了解病人有无头部受伤史，受伤的部位、时间以及过程。2.了 解 病 人 有 无 头 痛 或 头 痛 的 原 因 、 部 位 、 频 率 、 时 间 、 性 质 ， 是 否 影 响 休 息 和 睡眠 。3.了 解 病 人 有 无 伴 发 恶 心 呕 吐 、 呕 吐 的 程 度 ， 有 无 肢体活动障碍和意识障碍， 有无 抽 搐 及 发 作 的 时 间
4、和 频 率 。(二)身体状况 1颅内压增高三主征 头痛、呕吐、视神经乳头水肿。视神经乳头水肿是颅内压增高的客观体征。2生命征的代偿改变 早期机体代偿可出现库欣（Cushing）反应，即血压升高、脉搏慢而洪大、呼吸深而慢。继续发展则失代偿，表现为血压下降、脉搏细弱、呼吸浅促，最后呼吸、心跳停止。3颅内压增高进一步可发展为脑疝症状 （1）小脑幕切迹疝：邻近小脑幕切迹缘的颞叶沟回、海马回疝入小脑幕裂孔。可出现进行性意识障碍，病侧初起出现短暂瞳孔缩小，继之呈进行性散大，对光反应消失。对侧肢体自主活动减少以至偏瘫，肌力下降，腱反射亢进，锥体束征阳性。瞳孔变化与肢体瘫痪对血肿的诊断有定位意义。（2）枕骨大
5、孔疝：邻近枕骨大孔的小脑扁桃体疝入枕骨大孔。病人可出现剧烈头痛、反复呕吐、颈强直，由于延髓生命中枢急性受压，较早出现生命征紊乱，早期多无意识障碍、瞳孔变化和肢体瘫痪，但有明显的呼吸障碍，严重者可突然呼吸骤停。(三) 心理社会评估了解病人的精神状态，有无紧张、焦虑、恐惧感；经济状况、病人的文化程度，受伤后心理承受情况，希望达到的健康状况，对护理有何要求。护理诊断1疼痛 与颅内压增高有关2潜在并发症 脑疝护理目标1.病人主诉头痛减轻或消失。2病人不发生并发症，或脑疝发生后得到及时发现与处理。护理措施1一般护理 无休克、昏迷者取头高位，床头抬高 1530，以利于血液回流，减轻脑水肿。频繁呕吐或昏迷病
6、人应禁食，昏迷时间较长的病人应给予鼻饲。3 日内限制水钠摄入量，遵医嘱每日补液量不超过 1 5002000ml，缓慢滴注。昏迷病人应保持呼吸道通畅。2用药护理 镇静止痛：抽 搐 或 烦 躁 不 安 可给予镇静药，如苯巴比妥和地西泮，禁用吗啡，以防抑制呼吸； 应用营养脑神经药物：如 ATP、辅酶 A、细胞色素 C 等；应用肾上腺糖皮质激素；应用脱水疗法：静脉注射 20甘露醇 250m1，1530min 内滴完，每 6h 重复 1 次，可有效降低颅内压，但对严重心、肾功能不全或血压过低者不宜使用。脱水治疗过程中应注意观察尿量，防止低钾血症。3对症护理 高热者给予物理降温，或遵医嘱药物降温及冬眠低温
7、疗法，降低脑代谢率及耗氧量。4病情观察 观察病人颅内压的变化；监测生命征、意识和瞳孔，注意预防脑疝的发生，发现异常及时通知医师。5手术病人护理 行脑室引流术的病人，术后做好引流管护理。需行病灶清除或出现脑疝征兆需行开颅减压术时，应做好围手术期护理。6心理护理 向病人解释头痛的原因和治疗措施。嘱病人保持情绪稳定，指导提高耐受力的方法，如深呼吸、自我放松、与人交谈、分散注意力。7健康指导 向病人和家属解释颅内压增高原因和预防措施。应限制探视，保持病室安静，以免引起颅内压增高及血压升高。防止便秘，可增加食物中纤维素含量，腹部按摩等，必要时给予缓泻剂或低流量灌肠。使用地西泮镇静的病人应观察用药效果。护
8、理评价1病人是否主诉头痛减轻或消失。2病人是否发生并发症，或脑疝发生后是否能得到及时发现与处理。 头皮损伤护理评估一、病史（）健康史 了解头部受伤的部位、时间以及过程，是锐器伤还是钝器伤。了 解 伤 口的 大 小 、 形 态 、 深 浅 、 出 血 及 污 染 程 度 ， 有 无 压 痛 、 肿 胀 及 血 肿 。 了 解 病 人 有 无 头 痛 ，头 痛 的 原 因 、 部 位 、 频 率 、 时 间 、 性 质 ， 有 无 伴 发 恶 心 、 呕 吐 、 视 力 减 退 ， 有无合并颅骨骨折及脑损伤。(二)身体状况 1头皮血肿 按血肿部位不同可分为：皮下血肿，血肿小而局限；帽状腱膜下血肿，
9、因该处组织疏松，血肿易扩散，可蔓延至整个帽状腱膜下层。骨膜下血肿，范围局限于某一颅骨，稍硬，波动不明显。2头皮裂伤 头皮血管丰富，出血较剧烈，不易自止，可引起失血性休克。 3头皮撕脱伤 因剧烈疼痛及大量出血可导致休克。(三) 心理社会评估护理诊断1组织完整性受损 与损伤有关2潜在并发症：感染、休克护理目标1损伤局部得到及时处理。2不发生感染，病情变化能得到及时发现和处理。护理措施1.较小头皮血肿，加压包扎，早期冷敷，24h 后热敷，切忌用力揉搓。2.头皮裂伤，现场应立即加压包扎止血。3.头皮撕脱伤，现场急救关键是止血、止痛和防止休克，现场应立即用无菌敷料或干净布类覆盖包扎创面，保留撕脱的头皮，
10、避免污染，用无菌敷料或干净布类包好、隔水放置于有冰块的容器内送医院，争取尽早处理。配合医生积极清创缝合和抗休克。护理评价1病人损伤局部是否得到妥善处理。2病人是否发生并发症，一旦发生，是否及时处理。颅骨骨折颅骨骨折按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折；按骨折形态分为线形骨折、凹陷性骨折和粉碎性骨折；按骨折是否直接或间接与外界相通分为开放性骨折和闭合性骨折。护理评估一、病史（）健康史1.了解头部受伤的部位、暴力大小、方向。2.了解受伤过程，当时有无意识障碍及口鼻耳出血等情况。3.了 解 病 人 有 无 头 痛 或 头 痛 的 原 因 、 部 位 、 频 率 、 时 间 、 性 质 ， 有 无 伴 发
11、 恶 心 、 呕吐 、 视 力 减 退 、 嗅 觉 丧 失 等 。(二)身体状况 1颅盖骨折（1）线形骨折：最多见，伤处有压痛、肿胀，可并存头皮血肿，凹陷形骨折。应警惕合并颅内出血，尤其是硬脑膜外血肿，有的可合并局部骨膜下血肿。 （2）凹陷性骨折：局部较大凹陷性骨折者可触及凹陷，较小者易与头皮血肿混淆。凹陷骨折位于脑重要功能区浅面，可出现偏瘫、失语、癫痫等神经系统定位症状。成人多为骨折片向颅腔塌陷，婴幼儿可呈“乒乓球样”凹陷，均有可能使脑组织受压而引起偏瘫、癫痫等症状。2颅底骨折（1）颅前窝骨折：脑脊液鼻漏：硬脑膜破裂时，脑脊液经额窦或筛窦由鼻孔或口腔流出；鼻、眼部出血：血液经鼻孔流出，亦可沿
12、眶部流至眶周及球结膜下形成瘀血斑，呈熊猫眼征及兔眼征；嗅、视神经损伤：可引起嗅觉丧失、视力减退或失明。（2）颅中窝骨折：脑脊液鼻、耳漏：蝶骨骨折合并硬脑膜破裂，脑脊液可由鼻孔流出；颞骨岩部骨折合并硬脑膜、鼓膜破裂，脑脊液可由耳流出；鼻、耳出血：蝶骨骨折，血可由鼻或口腔流出；颞骨岩部骨折合并鼓膜破裂，血可由耳流出，鼓膜未破可见鼓膜青紫，并向外鼓胀，主诉耳痛，可见咽粘膜下、乳突部皮下瘀血；面、听神经损伤：颞骨岩部骨折常合并面、听神经损伤，可引起周围性面瘫、听力障碍和耳鸣症状。（3）颅后窝骨折：脑脊液可流至胸锁乳突肌及乳突后皮下；乳突部及枕下区皮下瘀血斑；脑神经损伤：可合并后组脑神经损伤，并产生相应
13、的症状。(三) 心理社会评估了解病人生活方式、情绪的影响、精神状态，病人及家属对颅骨骨折的心理反应，有无紧张、焦虑、恐惧感。了解病人认知状况、对护理措施及效果和颅骨骨折康复知识的了解程度。了解病人的文化程度，希望达到的健康状况，对护理有何要求。护理诊断1知识缺乏 与缺乏有关颅骨骨折、脑脊液漏、预防感染、手术方面的相关保健知识有关2潜在并发症：颅内感染、颅内出血、颅内压增高护理目标1病人能叙述预防感染的措施，并能主动配合治疗和护理。2病人脑脊液漏逐渐减少以至停止，不发生颅内感染；病人病情变化时能及时被发现并积极处理。护理措施1单纯线性骨折护理 无需特殊处理，卧床休息，对症处理，如止痛、镇静等。2
14、手术病人护理 需做好围手术期护理。3脑脊液漏护理 颅底骨折出现脑脊液漏即属开放性损伤，应采取措施预防感染。（1）测体温每日 4 次至漏液停止 3 日。（2）卧位：病人应抬高床头 1530cm；脑脊液耳漏病人取患侧侧卧位，维持此体位至停止漏液后 35 日，借重力作用使脑组织贴近颅底硬脑膜漏孔处，促使漏口粘连闭合。（3）清洁消毒：每日 2 次用生理盐水清洁消毒外耳道、鼻腔或口腔污垢和血迹，防止液体引流受阻而逆流，棉球不可过湿，以免液体逆流入颅内。病房空气消毒每日 2 次，严格控制探视人员，减少感染源。枕头上垫无菌巾，保持清洁、干燥。（4）记录脑脊液漏量：在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球以吸附漏液
15、，随湿随换，记录 24h 浸湿的棉球数，以估计脑脊液漏量。（5）严禁可使脑脊液逆流污染的操作：如耳或鼻滴药、冲洗、堵塞，腰穿，从鼻腔吸痰或放置胃管（鼻漏者） ，挖耳、抠鼻。（6）避免引起颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流的各种因素，如用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便等。（7）防止感染，遵医嘱预防性应用抗生素。4观察病情 应密切观察意识、瞳孔、生命征、肢体活动等情况，了解有无颅内继发性损伤， ；应密切观察脑脊液漏情况；应注意询问病人是否经常有腥味液体流至咽部；应注意 X 线和 CT 检查结果，当骨折线通过脑膜中动脉沟和静脉窦所在部位时，要警惕硬膜外血肿。5心理护理 对焦虑、恐惧等病人应给予恰如
16、其分地介绍有关疾病与康复知识，鼓励病人树立治愈的信心。6健康指导 向病人解释发生颅内感染的危险因素及预防措施。告诉病人如何摆放体位，限制探视，减少传染源。告诉病人颅骨骨折愈合情况，如线性骨折，一般成人需 25年达骨性愈合，小儿需 1 年；若有颅骨缺损，需在伤后半年左右作颅骨修补。护理评价1病人能否叙述预防感染的措施，并能主动配合治疗和护理。 2病人脑脊液漏是否逐渐减少以至停止，无颅内感染发生；一旦出现并发症时能否及时被发现并积极处理。 脑损伤病人的护理脑损伤按病理改变分为原发性和继发性脑损伤，原发性脑损伤是受伤当时所发生的脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤等；继发性脑损伤是脑损伤以后发生的继发性病变，
17、如颅内血肿、颅内高压和脑疝等。按受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤，开放性脑损伤是脑组织与外界相通，也包括间接通过鼻窦使颅腔与外界相通者，易发生感染；闭合性脑损伤是脑组织不与外界相通。【病因及发病机制】（一）脑震荡脑震荡是常见轻度的原发性脑损伤，当头部受暴力打击后，发生一过性脑功能障碍，脑组织无器质性损伤。（二）脑挫裂伤 脑挫裂伤是常见的原发性脑损伤，当头部受暴力打击后，脑组织发生的器质性损伤。脑挫裂伤的严重程度与所受暴力大小成正比，损伤的部位可发生在直接着力处，称为冲击伤；也可发生在着力处对侧，称为对冲伤。（三）颅内血肿颅内血肿是颅脑损伤中最常见、最危险的继发性脑损害，如不及
18、时处理可危及病人的生命。按血肿引起症状所需要的时间分为：急性血肿（伤后 3 日内） ；亚急性血肿（伤后3 日3 周） ；慢性血肿（伤后 3 周以上） 。按出血来源和血肿所在部位分为：硬脑膜外血肿：血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间，常因颅骨骨折撕破了脑膜中动脉或静脉窦所致，出血速度快，以颞部最常见，其次是额部，多为急性血肿；硬脑膜下血肿：血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间，是最常见的颅内血肿，多继发于严重脑挫裂伤，常因脑表面挫裂伤处的皮层血管破裂所致，多为急性血肿，慢性者少见，出血来源与发病机制尚不完全清楚，好发于 50 岁以上老人，多数可追问到轻微的头部外伤史；脑内血肿：血肿位于脑实质内或脑室内。护理评估
19、（一）健康史1.了解病人有无头部受伤史，头部受力的大小、受伤的部位、时间以及过程2. 受伤当时有无昏迷或昏迷持续时间，病人能否回忆受伤前及受伤经过，有无中间清醒期。了 解 病 人 有 无 头 痛 、 恶 心 、 呕 吐 、 肢体活动障碍、病人生命征和瞳孔变化、判断受伤严重程度。（二）身体状况1脑震荡 （1）意识障碍：病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，一般不超过 30min。（2）逆行性遗忘：脑震荡昏迷清醒后大多不能回忆受伤前及受伤经过，但对往事仍能清楚回忆，称为逆行性遗忘。（3）神经系统检查：无阳性体征。2脑挫裂伤 （1）意识障碍：伤后多立即出现，其程度和持续时间与脑组织损伤程度、范围有关，多
20、数病人超过 30min，严重者可持续昏迷。（2）神经系统症状和体征：伤后立即出现，依损伤的程度和部位而不同，如语言中枢损伤可出现失语，运动区损伤可出现锥体束征、肢体抽搐、偏瘫等；若伤及“哑区” ，可无神经系统缺损的表现。（3）生命征：多有明显改变，急性颅内压升高可出现紊乱。体温可轻度升高，一般不超过 38，若伴下丘脑损伤，可出现中枢性高热。（4）头痛、呕吐：常因颅内出血引起脑水肿、颅内高压及脑膜受刺激所致。清醒后可表现有钝痛、胀痛、跳痛，局限于受伤部位或额、颞部，亦可全头痛。（5）颅内压增高与脑疝的表现：因继发颅内血肿或脑水肿所致。（6）神经系统检查：锥 体 束 征 阳 性 ， 可 有 颈 强
21、 直 、 克 氏 征 阳 性 等 脑 膜 刺 激 征 。 3硬脑膜外血肿 （1）意识障碍：典型的有中间清醒期或中间意识好转期，表现为短暂的原发性昏迷（因原发性脑损伤较轻）后清醒或意识好转（因血肿尚未形成） ，继而发生继发性昏迷(因血肿的形成压迫脑组织)。如果脑损伤较重（原发性脑挫裂伤或脑干损伤） ，可无中间清醒期，伤后表现为持续性昏迷。如果脑损伤较轻，受伤初可无原发性昏迷，后由于血肿形成而出现迟发性昏迷，即清醒后昏迷。（2）头痛、呕吐及生命征变化：在清醒过程中，常伴有剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安，并有呼吸脉搏减慢，血压和体温升高。（3）脑疝：随着血肿增大可出现颅内压增高，进一步可出现脑疝症状。
22、4急性硬脑膜下血肿 （1）意识障碍：因多数并存较重的脑挫裂伤和脑水肿，常表现为持续昏迷，且昏迷加深，多不存在中间清醒期或中间意识好转。（2）颅内压增高与脑疝：很早就会出现。慢性者少见，主要表现为慢性颅内压增高症状，如头痛、呕吐和视神经乳头水肿，也可表现为慢性脑受压症状，如偏瘫、失语、智力下降、记忆力减退和精神失常等。（三）心理-社会状况了解意识清醒病人的精神状态，有无紧张、焦虑、恐惧感；了解病人经济状况，家庭成员、单位领导关怀程度；了解病人的文化程度，受伤后心理承受情况，希望达到的健康状况，对护理有何要求。（四）辅助检查1X线摄片 根据骨折的部位、类型及轻重可了解颅脑损伤的部位和程度，如骨折线
23、通过脑膜中动脉沟常见有硬脑膜外血肿。2CT、MRI 检查 脑震荡无阳性发现。对脑挫裂伤、颅内血肿的判断价值较高，可明确有无脑损伤，脑损伤的部位，有无脑水肿，颅内血肿，血肿的类型、数目、大小，脑受压及中线移位情况等。3腰椎穿刺 脑震荡脑脊液压力测定无异常，脑脊液中无红细胞；压力增高见于脑挫裂伤及颅内血肿，脑脊液有红细胞则为脑挫裂伤、颅内血肿和脑干损伤。疑有脑疝、颅后窝血肿者，禁忌腰椎穿刺。 【治疗原则】1脑震荡 无需特殊治疗，应休息、对症处理。2脑挫裂伤 非手术治疗为主，减轻脑损伤后的病理生理反应，预防并发症。颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。3颅内血肿 病人症状轻
24、微或无症状、CT 检查显示血肿小、颅内压低于 270mmH2O，可在严密观察和特殊监测下，应用脱水剂等可行非手术保守疗法。严重病人应紧急手术治疗，如开颅血肿清除术、脑室引流术。慢性硬膜下血肿可用钻孔引流术。4开放性颅脑损伤 应用抗生素预防感染；及早行清创术。护理诊断1清理呼吸道无效 与全麻未清醒、气道内分泌物增多有关2体温过高 与体温中枢调节失调有关3躯体移动障碍 与偏瘫、手术后活动减少有关4知识缺乏 与缺乏颅脑损伤和手术方面的知识有关护理目标1病人的呼吸道通畅，无痰；呼吸正常。2病人体温保持在正常范围。3病人恢复最佳活动能力。4病人获得所需要的知识；病人能叙述术前的准备及术后需配合的事项。
25、护理措施（一）配合急救颅脑损伤病人当存在呼吸道梗阻、脑疝、开放性颅脑损伤、休克等情况时，应积极配合医师急救。1保持呼吸通道通畅 出现梗阻时，立即取侧卧位或头后仰托起下颌，用舌钳将舌牵出，清除口鼻分泌物、呕吐物、异物、血块等；给氧气吸入；必要时放置口咽通气管；配合医师行气管插管或气管切开；有明显呼吸功能障碍者，及早使用呼吸机。2抗休克 开放性颅脑损伤，可发生严重失血，引起休克；闭合性颅脑损伤者，若观察中发现休克征象，应考虑有无其他合并伤，如多发性骨折、内脏破裂等。立即置病人于平卧位，保暖，吸氧，输血输液，并协助医师查找休克的原因，必要时尽快作好手术前准备。3伤口护理 加压包扎头部伤口以控制出血。
26、对开放性脑损伤者，应将外露脑组织周围以纱布卷保护，再覆盖干纱布妥善包扎，尽快作好手术前准备。（二）病情观察1意识状况（1）按格拉斯哥昏迷记分法 对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分，以总分表示意识障碍程度，最高分为 15 分，最低分为 3 分。分数越低表明意识障碍越重，8分以下为昏迷（2）根据病人意识丧失程度，对刺激的反应，生理反射是否存在，生命征波动程度等综合判断昏迷程度。 2生命征 密切观察，作好记录，配合医师采取的急救措施和判断急救效果。发现血压升高、脉搏慢而洪大、呼吸深而慢，为颅内压增高时生命征的代偿改变，颅内血肿伴颅内压增高如早期发现和及时处理可在很大程度上改善预后。 3瞳孔
27、变化 检 查 两 侧 瞳 孔 的 大 小 、 形 态 及 对 光 反 射 及 眼 球 位 置 。 出 现 一 侧 瞳 孔 散大 ， 对 光 反 应 消 失 ， 如 果 系 在 伤 后 立 即 发 生 则 为 动 眼 神 经 损 伤 ； 在 受 伤 一 段 时 间 后 发 生则 为 颅 内 血 肿 引 起 的 小 脑 幕 切 迹 疝 的 表 现 。 双 侧 瞳 孔 在 受 伤 后 立 即 散 大 ， 对 光 反 应 消 失 ，并 出 现 深 昏 迷 ， 多 为 广 泛 性 脑 挫 裂 伤 及 严 重 脑 水 肿 ， 。 双 侧 瞳 孔 时大时小、变化不定、对 光 反 应 差 ， 多 为 脑 干
28、损 伤 。 4其他 加强安全防护措施，采用床档，必要时用肢体约束带，防止坠床。必要时遵医嘱用水合氯醛、地西泮等镇静剂，但严禁用吗啡类药物，以免掩盖病情和抑制呼吸。（ 三 ） 一 般 护 理1卧位 病人应静卧、休息，床头抬高 1530。脑震荡无需特殊处理，一般卧床休息 12 周，可完全恢复，可适当给予镇静剂对症处理，但禁用吗啡及哌替啶。全麻未清醒取平卧位，头转向一侧；清醒后，血压平稳抬高床头 1530cm。意识不清伴呼吸道不畅、呕吐、后组脑神经损伤、吞咽障碍者，宜取侧卧位。2饮食护理 手术后病情稳定者，术后 1 日可进流质，第 23 日改半流质，较大手术者术后宜禁食 12 日，病情恢复后再给饮食
29、。3生活护理 加强生活护理，满足病人的合理需要，注意安全。做好口腔护理，做好呼吸道护理。保持空气清洁，温度和湿度适宜，防止病人受凉。4做好各引流管的护理。5术后肢体护理 待病情稳定，应抓紧训练肢体活动，制定活动计划，帮助病人恢复最佳活动能力。如轻者术后 2448h 即可进行肢体被动活动、局部按摩，防止肌肉萎缩和关节强直，随着病情好转可在床上进行主动改变体位及适当活动，进一步主动坐起，下床活动，逐渐增加活动范围和量。（四）用药护理遵医嘱应用脱水剂、糖皮质激素以降低颅内压；应用营养神经药物以促进脑功能恢复；加强营养和支持疗法，禁食者给予静脉补液及鼻饲，以维持水电解质、酸碱平衡；必要时使用抗生素以预
30、防感染。（ 五 ） 降 低 颅 内 压 护 理1 冬 眠 低 温 疗 法 护 理（1）目的：此法能降低脑组织代谢，减少脑组织耗氧量，增强脑组织对缺氧的耐受力，还可以减少脑血流量，降低脑血管通透性，减轻脑水肿，降低颅内压。伴有昏迷、高热和去大脑强直的严重脑挫裂伤和脑干损伤，可采用冬眠低温疗法，但疑有颅内血肿正在观察中的病人禁用该疗法。呼吸功能明显障碍者禁用哌替啶。（2）护理要点1）需专人护理。2）治疗前后均应测量生命征并作好记录，以作比较。冬眠期间仍应严密观察意识、瞳孔及生命征，12h 测量并记录 1 次，若收缩压低于 80mmHg 应终止冬眠低温疗法。3）将冬眠合剂加入 5葡萄糖液 500ml
31、 中静脉滴注半小时（通过滴速的调节控制冬眠深度，降温时以每小时下降 1为宜） ，半小时内不用物理降温，不翻动或搬动病人，以免病人发生寒战导致体温上升以及防止体位性低血压的发生。半小时后，待病人进入冬眠状态可采用综合性物理降温措施，如冰帽，颈部、腋下、腹股沟等大血管处放冰袋，将肛温降到 3234。体温不可低于 31，以免引起心脏、肺部并发症。4）每日液体入量应维持在 1 500ml 左右。3 日后，胃肠功能恢复后可采用鼻饲，注意水、电解质及酸碱平衡。5）预防肺炎、冻伤、褥疮等并发症。6）冬眠低温疗法持续时间不宜超过 1 周。停止冬眠低温疗法时，应先停用物理疗法，后将冬眠合剂减量，再逐渐撤除，病人
32、加盖棉被保暖，让体温自行上升。2 继 发 性 癫 痫 发作病 人 的 护 理 癫 痫 发作可引起颅内压骤升，应掌握其先兆，事先做好预防和准备措施，按时给抗癫痫药以预防发生；发作时应专人护理；呼吸停止，即行辅助呼吸；癫痫发作频繁，可按医嘱选用苯妥英钠、地西泮、冬眠药和硫喷妥钠等药物，注意观察癫痫发作的频率、持续时间和程度。（ 六 ） 症 状 护 理对出现高热、头痛、烦躁、呕吐、感染、便秘、出血等者应按医嘱采取降温、镇静、止吐、抗感染、通便、止血等措施并做好相应护理。（ 七 ） 心 理 护 理鼓励清醒病人提出有关问题，恰如其分地向病人介绍有关知识。解释术后可能出现的情况及需配合的事项，如术后观察体
33、温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、肢体活动的重要性。向病人解释因疾病或手术引起躯体活动障碍的原因。因头痛或切口疼痛应给予心理安慰，介绍疼痛的规律，嘱病人要适当忍受，帮助病人转移注意力，取舒适卧位等，必要时遵医嘱使用止痛药。（ 八 ） 健 康 指 导病情稳定后，告知病人做床上肢体活动的方法、离床活动的时间和活动量。有言语障碍和肢体运动障碍者，应制定康复锻炼计划，加强言语和肢体的功能训练。向病人和家属解释颅内压增高原因，告知预防措施。病人术后可能有许多导管，如氧气管、输液管、脑室引流管、导尿管等，注意勿扭曲、受压，注意清洁皮肤，保护伤口，伤口如有液体渗出及时告诉医生和护士。出院后定期来院复查病情。癫痫病
34、人要按时服药，注意自身保护，不做危险动作，防止发生意外。护理评价1病人是否呼吸道通畅，无痰；呼吸正常。2病人体温是否保持在正常范围。3病人是否恢复了最佳活动能力。4病人是否获得所需要的知识；病人能否叙述术前的准备及术后需配合的事项。教学互动个案分析互动，学生分成四个组进行讨论1.颅脑损伤病人评估2.脑脊液外漏护理课后小结 本章重点讲述了颅内压增高、脑疝、脑损伤、颅底骨折的护理评估及护理措施，要求学生熟悉颅内压增高的临床表现，能配合护理颅内压增高病人；能识别病人的意识状态，配合护理脑疝病人；对颅脑损伤病人能配合实施冬眠低温疗法护理，具备对不同颅脑损伤病人的动态病情观察能力；能对脑脊液外漏病人实施护理。复习思考题1叙述脑脊液漏病人的护理措施。2理解颅内压增高的病因及发病机制以及后果。3思考颅内压增高的临床表现、辅助检查、治疗原则。4区别小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝的临床表现。5理解颅内压增高的护理措施。6区别脑震荡、脑挫裂伤、硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿的临床表现。
