1、医疗风险控制与医疗安全管理,风险控制与安全管理,医疗风险控制保护医务人员利益 医疗安全管理保护患者利益,医疗风险 医学发展之影响,. 技术层面技术自身安全性愈发展愈降低 . 管理层面医疗体系组织工业化的风险 . 心理层面社会公众心理期待值的变化,医疗风险 法律制度之影响,赔偿标准生命无价，健康无价 医疗损害赔偿标准必然呈现明显上升趋势 医疗业者的职业风险和医疗经营者的经营风险加大,2009年的“黑色六月”,产妇意外死亡，院长遭痛打事件 骨科手术损伤，副院长被杀事件 拒开虚假证明，医生被捅五刀 怀疑被注“毒药”，护士遭割喉 附件南平医患激烈冲突事件（罕见的医生静坐示威）,医疗风险 社会变革之影响
2、,. 社会模式转变法治社会中权利意识的膨胀 . 医患模式转变从“善良家父”到“权责对等” . 经济模式转变高医疗成本可能诱发矛盾风险,另一个版本的“黑色六月”,护士搞错降压药与维生素Bco，一名新生儿死亡，另一名生命垂危 肾脏肿瘤患者术中好肾被切，试图隐瞒实情遭举报 11岁患儿做增强MRI注射造影剂后发生急性过敏反应死亡 55岁患者插胃管过程中死亡 骨科手术中患者心脏意外死在手术台上,棘手医患问题,概念 在医疗机构发生的，或者与医疗机构的医疗执业行为相关的，医疗机构及其医护人员在防范上、处理上都极为困难的问题。,有代表性的棘手医患问题,医闹/患方非理性维权 患者自杀 患者在院内猝死 患者及其家
3、属在医院内摔伤 患者未经请假外出 药品不良反应与药害事件,有代表性的棘手问题（续）,医疗植入物故障 恶意拖欠医疗费用 拒不出院/患方恶意抢占病房 医疗知情同意相关纠纷 患者财物被盗 病历/可疑医疗物品封存,医闹的概念,医闹，是指患方为了维护自己的“权益”，采用非法手段向医疗机构施加压力，从而争取纠纷解决的主动权的行为。 医闹是与法制背道而驰的行为，是严重践踏法律的行为。,棘手医患问题的处理原则,提高医护人员人文素质的原则 强化医患沟通的原则 加强道德、法律意识的原则 实施现代医疗质量管理的原则,医闹处理的原则和方法,依法解决 依法，依靠人民警察，必要时拨打110呼叫 收集证据 处理医闹的法律依
4、据（详见下一页）,中华人民共和国治安管理处罚法,第23条 有下列行为之一的，处警告或者二百元以下罚款；情节较重的，处五日以上十日以下拘留，可以并处五百元以下罚款：（一）扰乱机关、团体、企业、事业单位秩序，致使工作、生产、营业、医疗、教学、科研不能正常进行，尚未造成严重损失的；,中华人民共和国治安管理处罚法,第65条 有下列行为之一的，处五日以上十日以下拘留；情节严重的，处十日以上十五日以下拘留，可以并处一千元以下罚款：（一）故意破坏、污损他人坟墓或者毁坏、丢弃他人尸骨、骨灰的；（二）在公共场所停放尸体或者因停放尸体影响他人正常生活、工作秩序，不听劝阻的。,医院是公共场合吗？,只有门诊候诊室,有
5、理有据有节,有理正当防卫 有据受到威胁，实施正当防卫的证据 有节注意方式、方法，避免不良后果，正当防卫也不能超出必要的限度,患者自杀,患者发生自杀原因分析,患者精神异常 患者对疾病治疗丧失信心、悲观厌世 患者难以忍受病痛折磨 患者不愿意拖累家人,一般自杀者，应当由谁来承担法律责任,自杀的主要责任应当由自己来承担 其他地方发生的自杀，往往也有患者自负其者，给他人造成损害的，家属可能还要承担他人的损害赔偿责任,患者自杀与医疗机构责任,自杀的责任分析 患者在医疗机构自杀，医疗机构承担责任的前提 患者在医疗机构自杀，医疗机构免责的条件,强化医疗机构的管理,加强医院后勤工作的管理，消除医院管理范围内不安
6、全隐患 保卫工作的管理，做好安全巡查 落实院内各环节岗位责任制,患者住院须知,完善患者住院须知文件的相关内容，强调医院对住院患者及其陪护家属的要求，要求患者或其家属签署该文件，并留存备查。,患者陪护风险告知书,完善患者陪护风险告知书文件的相关内容，完善医院陪护管理制度，强调医院对住院患者陪护家属的要求，要求患者或其家属签署该文件，并留存备查。,患者陪护风险告知书,需要强调，在陪护问题上，如果患者家属明确表态，患方因人手不够或者经济上的原因，不设立陪护，并原因承担由于没有陪护造成患者的损害，责任自己承担。,患者自杀应急预案程序,发现患者有自杀倾向,家属24小时监护,没收危险物品,密切观察患者心理
7、变化,查找患者自杀原因,详细交接班,报告护士长及主管医师,做好心理护理,患者自杀应急预案程序,患方拒绝签字的处理,由医务人员如实记录，并由2名以上医务人员签字 医院自己记录没有患方签字的病历内容是否有效 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：,病历/可疑医疗物品封存,病历和可疑医疗物品的保全,三方参与，但并不排除医患双方自行封存 卫生行政部门参与 两个中立的见证人 制作封存笔录（非常重要） 用书面文件的形式对封存病历的过程予以记录,封存病历记录书写注意事项,封存病历前，应当复印2份，尽可能
8、封存复印件 约定封存的期限,1年为限 逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利 逾期启封病历应有见证人并制作封存笔录 来不及补记抢救记录的说明 有关文件未经上级医师审阅的说明 在场人签字,可疑医疗物品封存记录 书写注意事项,主要是注意告知被封存物检测时限，逾期不检测，将失去检测的价值。因此，医患双方努力寻找检测机构，尤其是基层，更是如此。 尽可能在现场尽快封存,封存袋的保管问题,依照法律规定，应当由医疗机构保管 患方要求保管的，可以交由患方保管，但是应当留存相关证据,封存袋及封存方法,患者及其家属在医院内摔伤,患者医疗机构内摔伤的原因,医疗机构的原因 路面湿滑 路面不平或者有障碍物 患方的原因 患
9、者行走不便 疾病突然恶化 患者意识不清，躁动 陪护不到位,患者医疗机构内摔伤与法律责任,患者摔伤的责任分析 患者在医疗机构摔伤，医疗机构承担责任的前提 患者在医疗机构摔伤，医疗机构免责的条件 陪护人员在医疗机构内摔伤 探视的亲朋好友在医疗机构内摔伤 其他无关人员进入医疗机构摔伤,患者摔伤的特例,患者坠床 家属喂奶造成新生婴儿摔伤,强化医疗机构的管理,加强医院后勤工作的管理，消除医院管理范围内不安全隐患 落实院内各环节岗位责任制 注意加强特殊患者的陪护安排和巡视,患者摔伤应急预案程序,发现患者摔倒,将患者抬至病床,检查患者摔伤情况,密切观察患者病情变化,加强巡视、观察效果及病情,进行必要检查,报
10、告立即主管医师,对症处理,其他措施,值班护士坚守工作岗位，做好夜间巡查工作，如实填写病房夜间巡查记录表 有关单位和人员做好夜间岗位巡视、检查工作,医疗风险如何防范,四个最需要引起注意的问题 1、医疗资质问题 2、病历书写问题 3、知情同意问题 4. 非医疗因素安全保障问题,1、医疗资质问题,新毕业医生、研究生的资质问题（急救车无医疗差错却赔偿30余万） 医生从事工作与执业范围是否相符问题（医生调岗是否办理执业范围变更） 实习护士操作引发的问题,1、医疗资质问题,超范围行医的问题需引起重视 超范围行医的问题属于法律制定上的考虑不周，临床界限不清，有可能授人以柄,2、病历书写问题,病历文书正在从纯
11、粹医学文书向医学法律文书转变许多原来旧的思维方式和习惯做法必须改变当作证据来写,2、病历书写问题,(1)注意病历上的签名,所有签名必须手写，不得打印 绝不允许代签名 签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）资质问题可以造成巨额赔偿,2、病历书写问题,( 2 )实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。）,病历修改方式符合规范,书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 以往“小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了,
12、病历书写中常出现的问题,病历中关键内容的杜撰和改写 一份改动的手术记录 = 13万赔偿一个提高效率的小聪明= ？,病历书写中常出现的问题,病历的盲目“整理”一例60万标的医疗诉讼案件中的突发状况所有病历被指责为伪造两份不同的病程记录优秀的医学文件灾难性的法律文书,病历书写中常出现的问题,3、病历内容的内在矛盾（医护协调至关重要） 4、病历中存在的大量笔误（责任心问题） 5、病历内容的缺失,对病历书写的要求,1、病历必须完整，不允许出现因不及时书写病历造成的关键内容缺失 2、病历必须唯一不允许出现两份内容不同的病历资料 3、病历必须一致不允许出现对同一事实的矛盾记载 4、病历可以正常改动但不得涂
13、盖 5、病历应当尽可能充分,病人请假离院的病历记载问题,原则上不允许，但面临现实问题 患方书写“离院期间责任自负”的法律价值 最可靠的记载方式,使用外购药品的病历记载问题,原则上不用外购药品，但面临现实问题 仅仅签署“一切责任自负”是不够的 注意病历中要体现出对药品的形式审查,知情同意问题,为什么要强调知情同意问题 社会模式从“家长型”向“人权型”转变 医疗模式从“善良家父”模式向“权责对等”模式转变 医学技术的双面性使得知情同意问题更加突出,知情同意书的组成,知情同意书由两个方向相反的单方向文书拼接而成1、医方将信息向患方的单方向告知2、患方做出决定并向医方单方向授权 知情同意书貌似合同但绝
14、非合同 知情同意书的内容是不是霸王条款？,北京协和医院目前的手术志愿书文本,风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术（操作），但本项手术（操作）是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术（操作）的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：如果不进行手术，患者可能面临的风险是：,北京协和医院目前的手术志愿书文本,手术操作志愿申请及授权委托部分： 经过医生的详细告知，我已经充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我志愿选择此项手术（治疗），并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此特申请并授权委托北京协和医
15、院为我施行此项手术（操作）。,北京协和医院目前的手术志愿书文本,手术操作拒绝声明部分经过医生详细告知，我已充分了解病情及不进行手术（操作）可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝手术（操作）治疗，并且愿意承担因不施行手术（操作）而发生的一切后果。特此签字声明。,医疗机构管理条例第33条（1994年）,第三十三条 医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员
16、的批准后实施。,3、患方做出明显不合理选择怎么办,（1）进行二次告知，重新征求意见并记录 （2）如果是患者本人做出明显不合理选择 一般只能尊重患者的意见例 美国：输血引发的诉讼案件 （3）如果是患者的监护人做出的不合理选择 鉴于其违法在先，不必听取其意见丈夫不签字导致孕妇死亡事件,4、“放弃医疗”的处置,【大前提】 预后差，疾病恶化进程难以根本逆转 不违反最基本的伦理道德观念,两种容易处理的情形,尚未采用的风险性医疗措施，家属签字拒绝（如放弃使用呼吸机机械通气） 间断采用的医疗措施，家属签字拒绝继续应用（如放弃应用某种特殊药物）,患者安全目标,病人安全管理,1 提高医务人员对患者识别的准确性，
17、严格执行三查七对制度（至少两个以上非基于床号的识别标志）2 提高病房与门诊用药的安全性（电子审查和提示，特殊药物权限限制和准入机制）3 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱4 建立临床实验室“危急值”报告制（注意门诊）5 严格防止手术患者、部位及术式错误的发生（Time out),病人安全管理,6 严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范7 防范与减少患者跌倒事件的发生(入院评估，醒目标志，具体措施等）8 防范与减少患者压疮事件的发生9 鼓励医务人员主动报告医疗不良事件（非惩罚性，允许匿名上报，以系统改进为目的）10 鼓励患者参与到安全管理中来,安全管理理念,【既往管理理念】不可理解的错误，加大处罚力度，教育医生护士【新病人安全管理理念】是人皆会犯错误，要求医护人员永远不犯错不可能通过管理修正流程，创造做对容易犯错难的环境,管理措施更新,倡导病人安全文化，管理者要首先意识到安全的价值 把医院的管理资源用在系统误差改进 建立医疗不良事件非惩罚性自愿报告制度和信息反馈制度 关口前移，利用针对医疗隐患的“警示措施”来减少“处罚措施”,谢谢各位！,
