1、,低蛋白血症及其营养支持武汉， 2008年9月26日,Dr. Anke Wenn,促进反调节激素如肾上腺素、胰高糖素、可地松、生长激素乳酸和酮体的累积引起的酸中毒细胞因子产生增加，其引起分解代谢,感染、创伤与手术等应激状态下的代谢反应,导致瘦体组织的净丢失:丢失量达到机体蛋白的10%-20%患者在ICU的停留时间达到5-7天,机体的目标是为免疫功能，组织修复和炎症反应提供底物,应激反应导致机体分解代谢过度和功能蛋白的丢失,过度,蛋白质分解,蛋白质合成,分解代谢及其导致的蛋白和肌肉的丢失 (g/ d),Hackl, Leitfaden kuenstl. Ernaehrung 1999,急性饥饿和
2、分解状态下氮的丢失和体重的下降,Hackl, Leitfaden kuenstl. Ernaehrung 1999,氮的丢失随着创伤的严重度增加,低蛋白血症的不良后果,低蛋白血症的病人更容易发生肺水肿,可以用低蛋白血症来预测 ARDS 和感染病人1和危重的创伤病人的死亡率3,1Mangialardi RJ Crit Care Med 2000 2 Damas Ann Surg 1992 3 Sung J The American Surgeon 2004,提示其是一种全身炎症反应程度的指标2,蛋白消耗会引起呼吸功能不全，并且 它本身也是手术后肺炎形成一个重要的危险因素,蛋白消耗和呼吸系统并发症
3、有关,Windsor et al. Ann Surg.1988;290-296,大的并发症,肺炎,伤口感染,平均住院时间延长,蛋白正常,蛋白耗竭,蛋白消耗过度的外科病人术后并发症会增加,Hill et al, Clinical Nutrition 1994,体细胞质量丢失量,器官功能不全, 20 % 15% 10 %,总是出现 频繁出现 不常见,器官功能不全与细胞质量丢失的关系,According to Hill et al, Clinical Nutrition 1996,Giner, et al. Nutrition 12:23-29, 1996,营养不良与ICU的住院时间,蛋白缺乏与下列
4、因素有关：皮肤，腹部伤口，肠吻合口的愈合减缓成纤维细胞的反应，胶原合成以及伤口重塑的延迟,Collins C. et al, Care of the critically ill 1996; 12(3) 87-90,营养不良与伤口愈合延迟有关,持续的高分解代谢的后果,持续高分解代谢的后果: 肌肉组织 内脏蛋白 器官功能 免疫功能,感 染,多器官功能衰竭,营养支持的主要目标: 维持肌肉组织、防止蛋白分解,为即将发生的代谢提供营养物质: 蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素，矿物质，电解质 蛋白合成 蛋白分解 免疫功能和创伤愈合能力 心脏 + 呼吸功能(恢复心脏和膈肌的糖元储存)改善炎症反应,创伤后的
5、分解代谢需要一种适当的能量平衡,避免过度营养引起ICU病人继发的免疫抑制2增加总 O2 消耗,CO2 产生,肝糖异生和高血糖,早期蛋白质的补充1,1 Hasenboehler 2006 World J Emerg Surg, 2 Reid 2006 J Hum Nutr Diet 19:13-22,内毒素,细菌,PGE2,Il 1,TNF,O2,ARDS,ATN,休克,损伤 的组织,Kupffer细胞,Gut,Liver,免疫力,过度 炎症,C3a,C5a,Moore et al 1989,感染,器官 衰竭,多器官功能衰竭 (MOF)的发生机制,2006年ESPEN肠内营养指南: 早期开始肠内
6、营养 ( 12 to 24h),大损伤以后早期开始EN可减轻急性反应1,2,5,1 Welsh Gut 1998; 2 Sigalet et al Can J Surg 2003, 3 Sax et al. Am J Surg, 1996, 4 Zaloga, Crit Care Med 1999, 5 Oltermann M; Respir Care Clin 2006; 12:533-545,总液体量的10% 25% (约500 mL) 就可以保护肠道的功能 (粘膜的完整性 and 肠道的通透性 3,4),开始肠内营养的时间比营养物质的量更加重要,肠内营养开始越早，应激反应越少,如何计算
7、ICU患者的营养配方,热卡需要/ 蛋白质需要 热卡需要量: 20 - 30 kcal / kg BW/ day 蛋白质需要量: 1.0 1.2 1.5 g/ kg BW protein/ day,在入院后 24 h 已经开始给予少量的EN 目标速度: 10 - 20 ml/ h 通过胃管或空肠管 主要的目的不是为了满足热卡需要,12 h后增加输入量 + 10 ml/ h, 如果耐受好，24 h后 + 20 ml/h 在 48 to 72 h内达到热卡需要量要求 考虑使用一些胃肠动力药,ESPEN EN guidelines (Clinical Nutrition 2006): 没有临床研究显示
8、短肽配方有优势. 整蛋白配方适合于大多数的ICU病人.,早期 EN ( 6 h) 与晚期EN(入ICU后24 h) 的对比 ：早期 EN改善耐受性,多发伤的病人(ISS 20)经胃给予 EN,早期喂养者耐受性方面的问题更少,Kompan et al. Clinical Nutrition 2004;23:527-532,分解代谢过度与 低蛋白血症,高蛋白（约占总热量的20%）的肠内营养可改善瘦体组织的丢失:,比较:输入100g蛋白需要2000ml的标准营养液.,一名70Kg患者需要的蛋白计算:蛋白目标: 1.5 g protein/ kg BW= 105 g protein 1400 mL o
9、f high protein EN (20E%),计算.,ESPEN肠内营养指南 (Clinical Nutrition 2006):含肽的配方并没有显示出临床优越性. 整蛋白配方适用于大部分的病人.,询证医学医学指南和对ICU的推荐配方,优化的脂肪酸组份改善高分解代谢疾病的肠内营养耐受性,脂肪酸谱消化是多相过程,标准脂肪的消化，基于吸收的若干机制： (e.g.部分消化, 乳化微粒，乳糜颗粒)适当的肠腔内胰脂肪酶及胆盐水平足够的消化面积,许多疾病与消化不良及吸收不良有关,相对于LCT更容易消化及吸收,相对于LCT更快及更易完成水解,胆汁/胰脂肪酶 在小肠的吸收,LCT + + + 经淋巴系统M
10、CT + 经血液,不依赖于胰脂肪酶和胆汁分泌,在临床营养产品中含MCT的原理,MCT,LCT,不同的脂肪来保证输送: - 必需脂肪酸条件必需脂肪酸 (EPA/ DHA),联合,满足不同的推荐指南,容易消化及吸收,不同脂肪来源保证脂肪酸组份的平衡,MCT在胃肠道的吸收比LCT更快小肠对MCT的吸收比 LCT更快,放化疗引起的粘膜损伤导致的消化及吸收不良,MCT对于消化及吸收不良的益处,Lorenz, K.J. et al. HNO 11, 939 950, 1997,危重病人: 高血糖的影响与如何选择肠内营养武汉，2008年9月26日Dr. Anke Wenn,在代谢性应激中糖的代谢是受损的,高
11、血糖的后果,普通病人2 新发生的高血糖将增加住院时间和需要住ICU的机会 (29 vs 9%),创伤病人3 高血糖和死亡率密切相关,ICU 病人1,4 中度的高血糖将增加住院死亡率,1 Krinsley Mayo Clin Proc 2003,78:1471-1478, 2 Umpierrez 2002 J Clin Endocrinol Metab 87:978-982 3 Vogelzang J Trauma 2006:60:873-877, 3 Christiansen 2004 Int Care Med 30:1685-1688,高血糖的定义,可能的定义是:任何血糖 6.1 mmol/
12、l (全血测量) or 7.0 mmol/l (血浆测量)这个定义符合 World Health Association and ADA,临床研究中使用不同的范围:范围: 6.1 up to 11.1 mmol/l 110 200 mg/dl至今没有严格的定义,这项前瞻性随机研究包括进入ICU而且需要机械通气的患者 (n = 1548) 加强治疗 (n=765): 血糖 215 mg/dl 根据需要进行营养支持 (EN, PN or combined = 严格控制血糖),危重病人强化胰岛素治疗的结局,VAN DEN BERGHE et al, Crit Care Med 31: 359-366
13、 (2003),Kaplan-Meier cumulative risk of in-hospital death among long-stay (% days in ICU) 方块 血糖 150 mg/dl 8.3 mmol/l,强化胰岛素疗法的益处,0 50 100 150 200 250 入院天数,In hospital survival %,10096928884,强化治疗常规治疗,p = 0.01,5 %,van den Berghe et al. NEJM 2001, 345(19):1359,强化胰岛素疗法将血糖控制在160mg/dL或160mg/dL 以下可降低外科ICU中危
14、重患者的发病率和死亡率,结论,N EngL J Med 2001;345:1359-67,从 van den Berghe 研究中的体会,严密控制血糖复杂而且耗费劳力不同组的病人血糖的理想目标是不同的充分的血糖监测包含了充足的营养支持 (大多数的采用肠内营养)如果营养支持中断或者停止，发生低血糖的风险很高,Elia et al. 465-470, 2008,三组使用不同降糖方案患者的餐后血糖曲线,Strmer W. et al, Clinical Nutrition 1994, 13:221 227,将降糖药的用量减到最小是有必要的 Consensus Roundtable on nutrit
15、ion support of tube fed patients with diabetes (1998),糖尿病患者的营养疗法是治疗的重要部分,营养疗法，身体锻炼，减轻体重是糖尿病治疗的基础 Gutowski, C. (1999) Adapted from American Diabetes Association: Standards of medical care for patients with diabetes mellitus (1998):,Inflammation ,代谢控制的肠内营养 防止短期的并发症,避免:高血糖 高胰岛素血症 高甘油三酯血症 (Schrezenmeir,
16、 1998),灌注 血液粘滞度 细胞聚集 血液凝固性 氧化应激 白细胞功能 白细胞趋化性 内皮细胞的粘附 创伤愈合 感染 水电失衡 脱水 ,高血糖症与标准的肠内营养 - 与2007年ADA指南的比较,低碳水化合物的饮食（严格限制CHO to 130 g/ day）是不推荐的 已知特殊的碳水化合物（例如复合的淀粉和果糖） 引起餐后的反应更低,标准的肠内营养包含高浓度的可快速吸收的碳水化合物，可能引起血糖的失调,针对特殊疾病的含有均衡碳水化合物成分的肠内营养的方法(复合的碳水化合物和果糖),(Foster-Powell, Miller: International tables of glycem
17、ic index, Am J Clin Nutr 1995;62:871S-93S),使用果糖较少增加血糖水平,AUC postprandial blood glucose, Anderson et al. 1989 糖尿病患者的长期试验，使用 50-60 g /天 无副反应 Frster et al. 1977 健康人200 g /天 无副反应,如果给予用量合适具有较好的安全性和耐受性,果糖安全性和耐受性,2007年果糖推荐指南,果糖引起的餐后反应更低 何时用果糖替代膳食中的淀粉和蔗糖,只要果糖能代替其他碳水化合物它的应用没有禁忌,Strmer W. et al, Clinical Nutr
18、ition 13: 221 227, 1994,Mean differences (delta BG +/- SEM) from fasting values,改良型碳水化合物配方（瑞代） 有利于平稳II型糖尿病患者的餐后血糖水平,普通饮食,传统早餐,瑞代,2007对纤维的推荐指南,鼓励应用含纤维的营养物质:膳食纤维的标准: 14 g/ 1000 kcal,Wang H and Jiang Z. Clinical Nutrition 22 (suppl 1), 2003,病人分组： 120例 II 型糖尿病病人分为糖尿病配方(大量的淀粉和果糖/瑞代)组和 标准配方组 治疗时间: 连续6 天结果
19、: - 糖尿病配方耐受性很好 - 血糖反应 (AUC) 明显低于标准配方 - 胰岛素用量降低 (AUC),糖尿病配方的EN可以改善II型糖尿病患者 的血糖和胰岛素反应,结论: 含有大量淀粉和果糖的糖尿病配方有利于降低血糖反应.,Wang H. et al. Clinical Nutrition 22 (suppl 1), 2003 Haselbeck M. et al. Akt Ernhr Med 20: 215 220, 1995 Strmer W. et al. Clinical Nutrition 13: 221 227, 1994 Otto C. et al. Clin Invest
20、71: 290 293, 1993,EN配方中含有改良碳水化合物 和膳食纤维的益处,标准配方的目的并不是为了很好的控制血糖大量快速吸收的CHO = 麦芽糖糊精促进血糖的不平衡,Schrezenmeir (1998),餐后血糖水平 (血浆水平以及 AUC)餐后胰岛素水平 (血浆水平以及 AUC),持续喂养与间断喂养的差别,内科和外科ICU的病人被随机分为持续给予或间断给予EN二组 (18 h EN and 8-h 中断)1,1 Campbell Br J Nurs, 16:344-349,持续喂养组:显著改善血糖水平减少胰岛素的用量 减少腹泻的次数,个体化的肠内营养治疗,根据病人的具体情况选择个体化的EN治疗,富含MCT的 EN,开始早期的 EN,考虑使用 胃肠动力药,考虑胃、空肠置管,改良碳水化合物的EN,高脂并含有鱼油的EN,富含蛋白质的EN,Thank you very much,Food is medicine hence let your medicine be your food“,Hippocrates, ca. 400 BC,
