1、处方点评管理与特殊管理药品,张芳 平山县人民医院药剂科 2013.7.12,处方点评管理,根据执业医师法、药品管理法、医疗机构管理条例、麻醉药品和精神药品管理条例等有关法律、法规，制定处方管理办法 。,处方管理办法宗旨:规范处方管理提高处方质量促进合理用药保障医疗安全是医师、药师基本职责是医务人员职业道德集中体现,规范医院处方 提高处方质量 促进合理用药 保障医疗安全 提高临床药物的治疗水平,处方点评的意义,第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：,（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定; （二）处方用药与临床诊断的相符; （三）剂量、用法的正确性
2、； （四）选用剂型与给药途径的合理; （五）是否有重复给药现象； （六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； （七）其它用药不适宜情况。,查处方，对科别、姓名、年龄； 查药品，对药名、剂型、规格、数量； 查配伍禁忌，对药品性状、用法用量； 查用药合理性，对临床诊断。,药师对医师处方干预,以患者“安全合理用药”为核心； 以处方管理办法为审查标准； 以“专业、专心”为理念； 以理解的态度与患者沟通； 以求教态度与医师交流；,药师对医师处方干预,处方干预的最直接体现 处方审核处方审核是药师最基本职责；处方审核是调剂工作的重要内容，是避免用药差 错的关键；处方审核工作是药品使用管理的重要环节；
3、处方审核工作也是保障患者安全用药重要环节。,据WHO统计，当今全球上市药品约2万种，但“针对所有影响公众健康重大疾病的基本药品”近316种，绝大部分药品成份相似，重复用药比比皆是。,以上数据引自WHO SIXTIETH WORLD HEALTH ASSEMBLY,统计资料显示，各国住院病人药物不良反应发生率为，因用药不当死亡。在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，排名第四！,以上数据引自WHO SIXTIETH WORLD HEALTH ASSEMBLY,不合理用药是用药安全的大敌，它已成为全球公共卫生问题，正严重地危害着人类的健康。,合理用药概念：1985年WHO“合理用药要求
4、患者接受的药物适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当，药物对患者及其社区内为最低廉。”合理用药的定义可概括为：“安全、有效、经济”,不合理用药主要表现 用药不对症、无适应证用药 手术切口预防用药过度，尤其是类切口、且时间过长、用药时间不适宜 不适当使用强效、广谱抗生素类药物 用量不适当：过大或过小、疗程过长或过短,合理用药三要素 安全性：基本前提 用药权衡利弊 风险和效益 最小的风险 最大效果用药教育 使患者了解药品具有两重性 治疗有一定风险,有效性：用药首要目标：针对病症选用适宜药物，达到医患可接受用药目标，但受科学水平限制， 有的仅只能减轻和缓解病症 经济性：以尽可能低
5、成本、换取尽可能大的治疗效益,全球医院药学共识 5 right,正确的病人 正确的药品 正确的剂量 正确的给药途径 正确的时间,对于临床医生、药师来说，合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物，通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人处方药物、药师为病人调配药物时应考虑下列18个问题：,1所开处方药物名称（包括国际非专有名称、商品名和别名等）是否正确 2处方2种或2种以上药物时，药物间是否有相互作用 3了解药物的药代动力学参数（以确定给药剂量及给药间隔）,4了解药物的安全性（如治疗窗的宽窄、治疗量和中毒量的距离，是否需要进行血药浓度监测） 5确定药物的最佳给药途径及服用（使用）时间
6、（餐前、餐后、吞服、含服等） 6了解药物的常见不良反应及罕见不良反应，应知道如何避免或减少不良反应的发生，出现不良反应后应如何处理,7了解食物、饮料或运动对所处方药物是否有影响 8病人是否为老人或儿童（如是，应考虑药品是否适宜或是否需调整剂量） 9病人是否准备妊娠、正在妊娠或哺乳（如是，应考虑对胎儿或婴幼儿的安全性） 10病人对处方所开药物和其他药物的过敏史,11病人目前伴有的其他疾病，所用药物可否加重伴有疾病 12病人目前正服用的其他药物（是否与处方所开药物有相互作用） 13病人的肝肾功能情况（若有损害，是否需要调整给药剂量）,14了解药物的剂型并告诉病人不同剂型药物的正确服法（口服）或用法
7、（外用） 15药物对化验结果是否有影响（以便于鉴别假阳性或假阴性） 16药物对大便、尿液、泪液、舌苔颜色的影响（给病人解释清楚，减少病人心理负担）,17注射用药品体外的配伍禁忌（选择合适的溶媒、不能混合的药物分别给药等） 18明确药物治疗所需要的时间，即治疗疗程，也可以说是最佳停药时间。,促进合理用药 建立临床药师制 开展处方点评和不合理用药干预 药师审查处方，保证用药适宜性规范医疗机构药品管理 一品二规/使用通用名处方 基本药品供应目录 处方集 超适应症、超说明书用药,医院药学工作目标,处方管理办法第四十四条：医疗机构应建立处方点评制度,对处方实行动态监测及超常预警,登记并通报不合理处方,对
8、不合理用药应及时干预。,处方点评工作表,医疗机构名称： 点 评 人： 填表日期：,医院处方点评管理规范,点评结果：合理处方和不合理处方不合理处方：不规范处方用药不适宜处方超常处方1.无适应证用药2.无正当理由开具高价药3.无正当理由超说明书用药4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物,处方点评结果,第十三条 处方点评分为合格处方、不合格处方和不合理处方。 第十四条 不符合处方管理办法规定的“处方标准”的处方称为不合格处方。,出现下列情况之一的处方应当判定为不合格处方 ：,1.处方的前记、正文、后记内容缺项，记录不完整或者字迹难以辨认的； 2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章
9、的留样不一致的； 3.药师对处方未进行适宜性审核的（包括处方后记的审核、调配、核对、发药栏目中无审核调配药师以及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；,不合格处方,5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 4.儿科处方新生儿、婴幼儿年龄未写日、月龄的； 6.未使用药品通用名称开具处方的； 7.药品剂量、单位书写不规范或不清楚的； 8.用法用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句的； 9.处方修改未签名及注明修改日期，药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 10.开具处方未写临床诊断的；,不合格处方,11.单张处方超过五种药品的； 12.普通处方超过7日用量，急诊处方超过
10、3日用量，慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明的； 13.特殊管理药品未执行有关规定的； 14.医师越权开具抗菌药物处方，不符合抗菌药物临床应用指导原则分级管理规定的； 15.其他不符合处方管理办法规定的处方。第十五条 不合理处方包括用药不适宜处方及超常处,用药适宜性不当处方,1.适应证不适宜的； 2.遴选的药品不适宜的； 3.药品剂型或给药途径不适宜的； 4.用法用量不适宜的； 5.联合用药不适宜的； 6.重复给药的； 7.有配伍禁忌或者不良相互作用的（特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的情况）； 8.其它用药不适宜情况的。,出现下列情况之一的处方为超常处方,1.无正当理
11、由的大处方的； 2.无正当理由开具高价药的； 3.无适应证用药，无正当理由超说明书用药的； 4.根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的； 5.其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的； 6.医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的； 7.与个人或科室经济利益挂钩的处方用药物。,建立处方点评制度目的充分掌握本机构医师临床用药的合理性 加速建立不合理用药监测、制约、干预机制，纠正不合理用药 提升医疗机构药物治疗水平，节约卫生资源 有利于改善医患关系与构建和谐社会,超常预警与干预,超常预警主要是指不合理过度用药的超常规处方，特别是造成恶劣影响的。超常预警属行政干预，是通报警告、必须改进
12、，各医疗机构应制定超常预警范围与内容以及干预和限制处方权办法。,医政司医疗质量评价管理处关于处方管理办法的主要内容释义,超常预警与干预,无正当理由的大处方：药品品种多、随意放大剂量 如普通感冒开感冒药+解热镇痛药+抗生素+中药制剂 不遵循“临床应用指导原则”及“疾病治疗指南” 可进食或是肠道有功能的患者给予肠外营养 无正当理由用高价药 预防用药阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液 无适应症用药、超适应症用药 无指征使用抗生素、奥氮平用于抑郁症、肿瘤辅助治疗 与经济利益有关的处方 过多使用辅助治疗药物和非必需用药,建立处方点评公示制度，评价机制。 通过举办展览形式，定期审
13、查评价医生用药的合理性，规范门诊用药，每个月抽查100张处方，登记。,门诊问题处方分析 1.病情诊断书写不规范 无诊断 2.诊断与用药不符现象较突出，如处方诊断无高血压，开出硝苯地平、氯沙坦等,高血压、高血脂开那格列奈，糖尿病开头孢呋辛酯。 3.书写不规范主要是诊断、头晕、腹痛、浮肿 4.个别处方用英文所写（DN DM MSA CVD HBP CYST）,5.未使用通用名（部分手写处方）：如芬那露、得巴金缓释片、健朗星 6.诊断中列入了多种病症，只开其中一两种治疗用病人 7.个别处方修改后无签字 8.有时医生开具处方时直接调用病人以前诊断 开出新的药物却没有同时修正诊断 9.有时病人要求多开药
14、，外地病人、身体不便,10.存在大处方用量或重复用药，重复用药：诊断咳嗽：开阿奇霉素 0.5 静点 一日一次，头孢呋辛酯 0.5 每日二次 11.用药剂量不合理（主要是乳膏和滴眼剂）。例如：达克宁乳膏每次使用剂量15g，眼药水每次使用剂量15ml，硼酸粉 每次剂量 100g、200g。 12.药物用量不合理，伏乐新片用法为tid每次一片，应为一日2次，一次一1片 13.不合理用药：病人有癫痫病史，开伯克纳,处方点评应关注,正在使用错误的药 正在使用的药是不需要的 正在使用有相互作用的药 未能获得需要的药物 剂量过大或过小,危及生命的药物相互作用,地高辛+伊曲康唑 地高辛+喹尼丁 布洛芬+锂盐
15、氨甲喋呤+复方新诺明 美托洛尔+氟西汀 咪达唑仑+舒芬太尼 硝苯地平+镁 诺氟沙星+茶碱 苯妥英+胺碘酮 苯妥英+氯霉素 苯妥英+西咪替丁 普萘洛尔+氟西汀 罗红霉素+地高辛 索他洛尔+地尔硫卓 链霉素+泮库溴铵 布洛芬+芬太尼,1,伊曲康唑+特非那定 2,卡马西平+地尔硫卓 3,克拉霉素+麦角胺 4,环磷酰胺+吲哚美辛 5,依那普利+别嘌呤醇 6,洛伐他丁+吉非贝齐 7,氨甲喋呤+萘普生 8,对乙酰胺基芬+华法林 9,胺碘酮+地高辛 10,卡马西平+红霉素 11,西咪替丁+美散酮 12,环丙沙星+茶碱 13,雷尼替丁+麻醉椒(Kava) 14,环孢素+地尔硫卓 15,地高辛+阿普唑仑 16,
16、地高辛+红霉素,处方点评,审核处方案例分析 问题处方点评,处方审核案例分析（一）,患者 女 46岁 急性支气管炎诱发哮喘处方: 茶碱缓释片 0.1x 24 / 0.1 bid左氧氟沙星片0.1x 20 / 0.2 bid,处方审核案例分析（一）,不合理原因：药酶抑制作用 分析: 茶碱主要以肝细胞色素450酶系列为介导代谢。左氧氟沙星可以抑制450族同工酶,可抑制茶碱代谢, 茶碱浓度升高,易出现相应药物的不良反应。,处方审核案例分析（一）,处理：通过和医师充分沟通，医师主动更换其他不影响茶碱代谢的抗生素。目前临床上此类处方问题仍然常见。,处方审核案例分析（二）,患者 男性 26岁 急性细菌性肠炎
17、 腹泻 处方： 头孢克洛胶囊 250mgx24/250mg tid 双歧杆菌乳杆菌三联活菌片 500mgx24/500mg tid 蒙脱石散 3gx10 / 3g tid （未明确提示患者使用方法）,处方审核案例分析（二）,处方分析:金双歧为活菌制剂, 与头孢克洛合用,可因后者的存在而被灭活或被抑制。 蒙脱石散在吸附病毒、细菌同时对与之配伍的多种药物也具有强大吸附作用。,处方审核案例分析（二）,处理：药师提示处方中的出现的问题，建议患者抗生素和微生态制剂宜分开服用,以利于发挥各自疗效,达到治疗目的。 在使用蒙脱石散时要与抗生素类药物分开使用。以免降低抗生素作用。,处方审核案例分析（三）,患者
18、女性 28岁上呼吸道感染 鼻塞 咳嗽 发热38.8 处方：头孢拉定胶囊 250mgx24/ 2 tid日夜百服宁 1x12/ 1 tid对乙酰基酚缓释片650mgx18/ 2 tid,处方审核案例分析（三）,不合理原因：重复用药针对适应症用药剂量偏大 分析：日夜百服宁中含有500mg对乙酰氨基酚，泰诺林缓释片中含有650mg对乙酰氨基酚,每日极量不超过4000mg。用于退热连用不超过3天，治疗头痛连用不超过5天。,处方审核案例分析（三）,处理：药师仔细询问患者病情后，和医师联系，确认使用对乙酰氨基酚目的是退热，仅在必要时服用，医师在处方中取消了泰诺林。,案例讨论,讨论：日常处方对乙酰氨基酚的使
19、用剂量偏大，疗程不明确，其大剂量下的肝毒性隐患不应忽视。泰诺林的用量,案例讨论,在长期饮酒或应用其他肝酶诱导剂，长期或超量服用本品时，更有发生肝脏毒性反应的危险。 非甾体解热镇痛药的肾毒性 与抗凝药联用的出血隐患,处方审核案例分析（四）,赵某，男性，57岁。因腰部及左下腹胀痛伴腰部活动障碍3天，门诊以“腰椎盘突出症”收治入院。 临床诊断：高血压级；2型糖尿病；腰椎盘突出症。,处方审核案例分析（四）,处方：硝苯地平缓释片20毫克，口服1天2次；美托洛尔25毫克，口服1天2次；盐酸二甲双胍0.25克，口服1天3次；0.9%氯化钠250毫升加丹红注射液20毫升，静脉点滴1天1次,处方审核案例分析（四
20、）,分析：高血压级、2型糖尿病目前诊断明确，分析如下用药： 对于该患者，要求目标血压降至130/80毫米汞柱以下，需降压药联合使用效果好。 该患者需用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），具有一药多效特点。 肥胖2型糖尿病可首选二甲双胍。 糖尿病患者降压、调脂与降血糖一样重要。,处方管理办法规定：超适应症用药应经过审批并告知患者 处方管理办法第六条：药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。,超说明书用药,你有措施吗？,药师的价值不在于调配了多少张处方， 而在于帮助了多少病人！药师是合理用药的主要力量！药师可以通过超常预警对本医疗机构
21、的合理用药政策提供有力支持。,药师任重道远,对处方审核、分析点评过程，也是我们不断学习，提高自身的过程。 通过对药品说明书及相关药学、临床知识的学习，与医师、患者的沟通，从处方中发现问题，解决问题，为患者安全、合理、有效、经济用药做出努力！,特殊管理药品,药品管理法规定国家对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品实行特殊管理。即在我国，特殊管理的药品包括麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品。,特殊管理药品,特殊管理药品的管理,第一节 麻醉药品和精神药品管理,1,第二节 毒品治理与麻醉药品和精神药品管制,2,第三节 医疗用毒性药品管理,3,第四节 放射性药品管理,4,一、麻醉药
22、品和精神药品定义（一）麻醉药品定义麻醉药品(narcotics)，是指具有依赖性潜力的药品，滥用或不合理使用易产生身体依赖性。麻醉药品与临床上常用的麻醉药（剂）不同。麻醉药品是具有依赖性潜力的药品，例如临床上常用的阿片、吗啡等麻醉镇痛药，其用量虽少，但作用强烈，连续使用能产生身体依赖性，危害人体健康。,第一节 麻醉药品和精神药品管理,（二）精神药品定义精神药品（psychotropic substances）系指“直接作用中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生精神依赖性的药品。”精神药品在临床上主要用于治疗或改善异常的精神活动，使紊乱的思维、情绪和行为转为常态。,第一节 麻醉药品和精神药
23、品管理,第一节 麻醉药品和精神药品管理,第一节 麻醉药品和精神药品管理,海洛因,第一节 麻醉药品和精神药品管理,第一节 麻醉药品和精神药品管理,麻醉药品和精神药品使用管理 麻醉药品和精神药品只限于医疗、教育和科研使用。 具有麻醉药品和第一类精神药品使用权的医疗机构应建立相应的病历，留存患者身份证明复印件，并要求其签署知情同意书，病历由医疗机构保管。,第一节 麻醉药品和精神药品管理,麻醉药品和精神药品使用管理 麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用，不得带出医疗机构外使用；如患者需要在家中使用，必须由医疗机构派医务人员带注射剂出诊到患者家中使用，并带回空安瓿，交还药剂科。麻醉药品非注射剂和第一类精神
24、药品需带出医疗机构外使用时，患者或其代办人须出示二级以上医疗机构的诊断证明、患者身份证明，并在相应的门诊病历中留存代办人身份证明复印件。,第一节 麻醉药品和精神药品管理,麻醉药品和精神药品使用管理 抢救病人急需麻醉药品和第一类精神药品若本医疗机构无法供应，可从其他医疗机构或定点批发企业紧急借用，抢救工作结束后，应及时向设区的市级药品监督管理部门和卫生行政管理部门备案。 医疗机构购买的麻醉药品、第一类精神药品只限于在本医疗机构临床使用。,第一节 麻醉药品和精神药品管理,麻醉药品和精神药品的处方权管理 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的规定，对 本医疗机构执业医师进行有关麻醉药品和精神药品使用知
25、识的培训、考核。经考核合格的，授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格。执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，方可在本医疗机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该种处方。,第一节 麻醉药品和精神药品管理,麻醉药品和精神药品处方管理 开具麻醉药品、精神药品须使用专用处方。麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角分别标注“麻”、“精一”；第二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注“精二”。 麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；其他剂型处方不得超过3日用量；控缓释剂处方不得超过7日用量。第二类精神药品处方一般不得超过7日用量。 癌痛、慢性中
26、重度非癌痛患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂的处方不得超过3日用量；其他剂型处方不得超过7日用量。 精神药品处方至少保存2年，麻醉药品处方至少保存3年。,第一节 麻醉药品和精神药品管理,麻醉药品和精神药品制剂配制管理 临床需要而市场无供应的麻醉药品和精神药品，持有医疗机构配制制剂许可证和印鉴卡的医疗机构需配制制剂的，须经所在地省级药品监督管理部门审核批准，方可配制。医疗机构配制的麻醉药品和精神药品制剂只能在本医疗机构内使用，不得对外销售。,第一节 麻醉药品和精神药品管理,第一节 麻醉药品和精神药品管理,医疗机构取得印签卡，应当具备下列条件 有专职的麻醉药品和第一类精神药品的管理人员。 有获
27、得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师。 有保证麻醉药品和第一类精神药品的安全储存设备和管理制度。,第二节 毒品治理与麻醉药品和精神药品管制,1,毒品治理与麻醉药品和精神药品国际管制,3,我国毒品治理与麻醉药品和精神药品管制,2,联合国麻醉药品管制系统,第二节 毒品治理与麻醉药品和精神药品管制,组织机构,联合国麻醉药品 管制系统,具体管 制措施,二、联合国麻醉药品管制系统,毒品,毒品的危害,吸毒者,毒品,一、医疗用毒性药品定义医疗用毒性药品（poisonous substances），系指毒性剧烈，治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品。,第三节 医疗用毒性药品管理,二、
28、医疗用毒性药品品种及分类医疗用毒性药品分毒性中药和毒性西药，具体品种如下： （一）毒性中药品种（共27种）砒石（红砒、白砒）、砒霜、生川乌、生马钱子、 生甘遂、生草乌、雄黄、红娘虫、生白附子、生附子、 水银、生巴豆、白降丹、生千金子、生半夏、斑螯、青娘虫、洋金花、生天仙子、生南星、红粉（红升丹）、生藤黄、蟾蜍、雪上一枝蒿、生狼毒、轻粉、闹羊花。,第三节 医疗用毒性药品管理,第三节 医疗用毒性药品管理,砒石,砒石,第三节 医疗用毒性药品管理,砒霜,川乌,第三节 医疗用毒性药品管理,马钱子,红粉（红升丹）,（二）毒性西药品种（共11种）去乙酰毛花苷丙、阿托品、洋地黄毒苷、氢溴酸后马托品、三氧化二砷
29、、毛果芸香碱、升汞、水杨酸毒扁豆碱、亚砷酸钾、氢溴酸东莨菪碱、士的宁。1988年12月27日出台的医疗用毒性药品管理办法发布以后，在实际贯彻过程中，各地都遇到一些具体问题，就有关问题卫生部原药政局于1990年5月作出了补充规定。,第三节 医疗用毒性药品管理,第三节 医疗用毒性药品管理,硝酸毛果芸香碱注射液,医疗用毒性药品的使用管理医疗机构供应和调配毒性药品须凭执业医师签名的正式处方。每次处方剂量不得超过2日极量。处方一次有效，处方保存2年备查。,第三节 医疗用毒性药品管理,一、放射性药品定义放射性药品（radioactive pharmaceuticals）系指用于临床诊断或治疗的放射性核素制
30、剂或其标记药物，包括裂变制品、加速器制品、放射性同位素发生器及其配套药盒、放射免疫药盒等。二、放射性药品品种 2005年版中国药典共收载17种放射药品标准，具体如下：,第四节 放射性药品管理,1.含碘【131I】的放射性药品 邻碘【131I】马尿酸钠注射液；碘【131I】化钠胶囊；碘【131I】化钠口服溶液。2.含磷【32P】的放射性药品 胶体磷【32P】酸铬注射液；磷【32P】酸钠注射液；磷【32P】酸钠口服溶液。3.含锝【99mTc】的放射性药品 高锝【99mTc】酸钠注射液；锝【99mTc】亚甲基二磷酸盐注射液；锝【99mTc】依替菲宁注射液；锝【99mTc】植酸盐注射液；锝【99mTc
31、】焦磷酸盐注射液；锝【99mTc】聚合白蛋白注射液。4.其他 含氙【133X】注射液；枸橼酸稼【67Ga】注射液；铬【51Gr】酸钠注射液；氯化亚铊【201TI】注射液。,第四节 放射性药品管理,三、放射性药品管理国务院药品监督管理部门与核工业主管部门共同负责、监督管理全国放射性药品的研制、生产、流通、使用等工作。,第四节 放射性药品管理,常用的第一类精神药品,盐酸氯胺酮注射液 麻黄素注射液,使用麻醉药品品种,常用的第二类精神药品,氯硝西泮 Clonazepam 地西泮（安定） Diazepam 艾司唑仑 Estazolam 硝西泮（硝基安定）Nitrazepam 咪哒唑仑 巴比妥类药物 曲马多,谢谢！,
