1、 受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识精要1 阻滞剂的药理学 1.1 定义和分类 阻滞剂选择性结合 肾上腺素能受体（ 受体） ，竞争性和可逆性拮抗 肾上腺素能刺激物对各器官的作用。人体交感神经活性主要由 1 和 2 受体介导。能够同时竞争性阻断 1和 2 受体的称为非选择性 阻滞剂，对 1 受体有更强亲和力的称为 1 选择性阻滞剂（如阿替洛尔、比索洛尔、美托洛尔、艾司洛尔等） 。 有些 阻滞剂具有微弱的 受体激活反应称之为内在拟交感活性，亦即能同时刺激和阻断 受体（如吲哚洛尔、醋丁洛尔、布新洛尔、拉贝洛尔等） 。还有一些 阻滞剂具有外周扩血管活性，介导机制为阻断 1 受体（如卡维地洛、阿尔马尔
2、、拉贝洛尔）或激活 2 受体（如塞利洛尔） 。 1.2 药理作用和机制 阻滞剂具有心血管保护效应，主要机制是对抗儿茶酚胺类肾上腺素能递质毒性，尤其是通过 1 受体介导的心脏毒性作用。其他机制还有抗高血压作用、抗心肌缺血作用、通过抑制肾素释放而发挥一定的阻断肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）作用、改善心脏功能和增加左室射血分数（LVEF） 、抗心律失常作用等。 由于不同 阻滞剂对于不同亚型的 受体亲合力不同，对同一受体产生的内在拟交感活性不同，对 受体的阻断能力不同，故不同的 阻滞剂对心血管疾病的治疗效应有所区别，即不具有类效应，此种状况在心力衰竭（心衰）的治疗中尤为明显。 1.3 不良反应
3、阻滞剂大剂量应用可发生一些严重不良反应： 心血管系统：可减慢心率，甚至造成严重心动过缓和房室传导阻滞，主要见于窦房结和房室结功能业已受损的患者；代谢系统：1 型糖尿病患者应用非选择性 阻滞剂可掩盖低血糖的一些警觉症状如震颤、心动过速；呼吸系统：可导致气道阻力增加，故禁用于哮喘或支气管痉挛性慢性阻塞性肺病（COPD ） ；中枢神经系统：可产生疲劳、头痛、睡眠紊乱、失眠、多梦和压抑等；撤药综合征：长期治疗后突然停药可发生，表现为高血压、心律失常、心绞痛恶化。 1.4 禁忌证和慎用 阻滞剂禁用或慎用于下列情况：支气管痉挛性哮喘、症状性低血压、心动过缓或二度型以上房室传导阻滞、心衰伴显著性钠滞留需要大
4、量利尿，以及血液动力学不稳定需要静脉应用正性肌力药物等。不过，对于绝大多数心血管病患者 阻滞剂治疗利大于弊，合并无支气管痉挛的 COPD 或外周血管疾病的心血管病患者，仍可从 阻滞剂治疗中显著获益；糖尿病和下肢间歇性跛行也不是绝对禁忌症。 2 阻滞剂在心力衰竭的应用 2.1 机制 阻滞剂通过有效拮抗交感神经系统、RAAS 和过度激活的神经体液因子，在心血管疾病的恶性循环链中起到重要阻断作用，从而延缓或逆转心肌重构，发挥改善内源性心肌功能的“生物学效应” 。 2.2 临床证据 20 个以上随机对照试验一致显示，加用 阻滞剂长期治疗能改善心衰患者临床状况和左室功能，降低住院率，全因死亡降低 36；
5、还可降低心脏性猝死率达 4144，这是其他药物所未有的，也正是该药在慢性心衰治疗中地位不可取代的有力证据。 2.3 适应证 所有的慢性收缩性心衰、NYHA 级，或 NYHA 级伴 LVEF40患者均需终身应用 阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA 级患者在病情稳定后，在专科医师指导下也可应用。 阻滞剂也可用于舒张性心衰，尤其适用于伴高血压和左室肥厚、心肌梗死、有快速性心房颤动而需要控制心室率的患者。 2.4 应用方法 有液体滞留的患者必须先应用利尿剂，待液体潴留消除，处于体重稳定的“干重”状态方可应用。此时可先用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） ，也可先用 阻滞剂，重要的是应尽早使两者合
6、用，以改善患者的预后。 推荐应用临床试验证实有效的药物美托洛尔缓释片或平片、比索洛尔或卡维地洛。须从极小剂量起始：美托洛尔缓释片 12.5mg/d 或平片 6.25mg 每日 23 次，比索洛尔1.25mg/d，卡维地洛 3.125mg 每日 2 次。逐渐增加剂量，每 24 周剂量加倍。 患者对 阻滞剂耐受剂量的主要监测指标是清晨静息心率，应在 5560 次/min ，不宜低于 55 次/min。 2.5 注意事项 有支气管痉挛性疾病、心动过缓（基础心率低于 60 次/min） 、二度或以上房室传导阻滞，属禁忌证，不能应用；有明显液体潴留需大量利尿者，暂时不能应用；应用过程中应密切监测有无低血
7、压、液体潴留或心衰恶化、心动过缓或房室传导阻滞等，并酌情调整剂量。 3 阻滞剂在原发性高血压的应用 3.1 机制 阻滞剂通过拮抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用，主要的降压机制涉及降低心排血量，改善压力感受器的血压调整节功能，以及抑制 RAAS；还通过降低交感神经张力而预防儿茶酚胺的心脏毒性作用。 3.2 临床证据 对 354 项随机双盲临床试验的荟萃分析显示，在采用标准剂量情况下， 阻滞剂降低血压的效果与其他类别降压药物相似。临床试验证实， 阻滞剂单独使用或与利尿剂合用能够显著降低高血压患者的病残率和死亡率。 近来有荟萃分析质疑甚至否定 阻滞剂的降压效益，并导致英国 2006 年版的高血
8、压指南中将 阻滞剂排除在主要降压药物之外。但这一荟萃分析在方法学上存在缺陷，有选择性地收集和分析资料，以至结论不很可靠。2007 年欧洲高血压指南再次强调：包括 阻滞剂在内的五大类降压药物都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药，单用或与其他药物合用。3.3 适应证 阻滞剂是高血压患者初始和长期应用的降压药物之一，可单独或与其他降压药合用。无并发症的年轻高血压患者可积极考虑应用 阻滞剂。合并下列情况的高血压患者应优先使用 阻滞剂：快速性心律失常（如窦性心动过速、心房颤动） 、冠心病（如心绞痛、心肌梗死后） 、慢性心衰，以及交感神经活性增高如焦虑紧张等精神压力增加、围手术期高血压、高循环动力状态如
9、甲状腺功能亢进的患者。 3.4 应用方法 推荐应用无内在拟交感活性、1 受体选择性较高，或兼有 受体阻滞扩血管作用的 阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。这些药物对代谢影响小，不良反应少，可较安全地用于伴糖尿病、COPD 以及外周血管疾病的高血压患者。 阻滞剂和长效二氢吡啶类钙拮抗剂合用是目前推荐的降压药物联合方案之一； 阻滞剂和 ACEI 或血管紧张素受体阻滞剂（ ARB）联合应用适合于高血压合并冠心病患者。 4 阻滞剂在冠心病的应用 4.1 机制和临床证据 阻滞剂有益于各种类型的冠心病患者。一是通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；同时延长心脏舒张期而增加冠脉及其侧支的血供和
10、灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量。二是可缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率。三是长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，即有益于冠心病的二级预防。 4.2 稳定性冠心病 所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用 阻滞剂；伴陈旧性心肌梗死、心衰或高血压者应优先使用，首选 1 受体阻滞剂，口服从小剂量（约相当于目标剂量 1/4）开始，逐渐递增，使静息心率降至 5560 次/min。 阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为：美托洛尔平片 2575mg 每日 2 次，或缓释片50150mg 每日 1 次；比索洛尔 5
11、10mg 每日 1 次；阿替洛尔 12.550mg 每日 2 次；普萘洛尔 2080mg 每日 23 次。 4.3 ST 段抬高的心肌梗死 急性期口服 阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者。静脉应用 阻滞剂适用于较紧急或严重的状况如急性前壁心肌梗死伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者。 ST 段抬高的心肌梗死急性期 阻滞剂口服方法同稳定性心绞痛；静脉给药多选择美托洛尔，首剂 2.5mg 缓慢静注（510min） ，必要时 30min 后可重复 1 次。亦可考虑用艾司洛尔、拉贝洛尔静脉制剂。末次静脉给药后应以口服制剂维持。 4.4 非 ST 段抬高的急性冠脉综合征 此型包
12、括不稳定型心绞痛和非 ST 段抬高的心肌梗死，应用 阻滞剂的适应证和方法与 ST 段抬高的心肌梗死相仿。 4.5 二级预防 所有的冠心病患者均应长期应用 阻滞剂作为二级预防。 ST 段抬高的心肌梗死或非 ST 段抬高的急性冠脉综合征患者如在急性期因禁忌证不能应用，则在出院前应再次评估，尽量应用 阻滞剂，以改善预后。 4.6 注意事项 应用 阻滞剂前必须评估患者有无下列禁忌证： 有心衰临床表现（如 killip 分级级） ；伴低心排量状态如末稍循环灌注不良； 伴心源性休克较高风险（包括年龄70 岁、基础收缩压110mmHg、心率 110 次/min 等） ，以及二、三度房室传导阻滞。有禁忌证的患
13、者不得应用 阻滞剂，尤其不得静脉应用 阻滞剂。 5 阻滞剂在心律失常的应用 阻滞剂是唯一能降低心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物。其应用指征作为类推荐的有：部分窦性心动过速、围手术期心律失常、心房颤动伴快速心室反应、室性心动过速风暴、交感神经兴奋引发的快速性心律失常，以及某些类型的长 QT 综合征。 5.1 部分窦性心动过速适用于因此种心律失常而有临床症状，尤其伴焦虑、心肌梗死后、心衰、甲状腺功能亢进和 受体功能亢进状态。 5.2 室上性快速性心律失常如房性早搏、局灶性房性心动过速、房室结折返性心动过速、阵发性室上性心动过速、局灶性交界性心动过速或非阵发性交界性心动过速等均适用。 5.3
14、 心房扑动不能转复心房扑动，但能有效减慢心室率。 5.4 心房颤动 控制心房颤动急性期心室率很有效，艾司洛尔和美托洛尔可静脉应用，起效快；口服可长期控制心房颤动的心室率；可促使心房颤动转复为窦性心律和维持窦性心律。 5.5 室性心律失常可用于与交感神经兴奋相关的室性心律失常，与急性心肌梗死、围手术期及心衰相关的心律失常，包括室性早搏、持续性室性心动过速等，以及预防各种原因所致严重的心律失常和心脏性死亡；还可用于长 QT 综合征（尤其型和型） ，以及儿茶酚胺相关多形性室性心动过速。 5.6 起搏器或植入型心脏自动除颤复律器（ICD ）置入后可减少房性或室性早搏，预防电风暴和减少放电。 6 阻滞剂
15、在其他心血管疾病或临床状况的应用 6.1 扩张型心肌病早期阶段仅有心脏扩大而无心衰临床表现的患者，即可应用 阻滞剂，以减少心肌损伤和延缓病变进展，尤其适用于心率快、伴室性心律失常，以及 受体抗体阳性患者。中晚期已出现心衰症状和体征者，按慢性心衰治疗，亦须应用 阻滞剂。 6.2 肥厚型心肌病诊断明确的患者包括早期和轻症者均适用 阻滞剂；梗阻性肥厚型心肌病患者应用较大剂量可改善症状。普萘洛尔应用历史最长，30120mg/d 分 23 次，或美托洛尔缓释片25100mg 每日 1 次，或平片 2550mg 每日 23 次。 6.3 二尖瓣脱垂症适用于有症状的患者。 6.4 心肌桥无症状者无需治疗。伴
16、有心绞痛和/或心律失常临床表现者可应用 阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔、卡维他洛、普萘洛尔等，从小剂量开始，逐渐增加剂量，使心率降至 5560 次/min。 6.5 妊娠妊娠合并高血压如舒张压持续在 110mmHg 以上，适用 阻滞剂，以使舒张压控制在90100mmHg；发生子痫或出现蛋白尿、水肿等尤应积极降压治疗。妊娠合并心衰则按心衰治疗， 阻滞可作为选择应用的药物。妊娠期为了保证安全， 阻滞剂宜在妊娠 12 周以后应用，推荐的口服制剂有拉贝洛尔、阿替洛尔、美托洛尔缓释片或平片；如有需要，亦可静脉应用拉贝洛尔。 6.6 甲状腺功能亢进症 阻滞剂能迅速缓解本症所致的心动过速、震颤、焦虑等症状。普萘洛尔作用最强，起效也较快，起始剂量为 5mg 每日 4 次，可逐渐增至每日 100mg。 6.7 非心脏手术的围手术期接受手术者如因心绞痛、症状性心律失常、高血压等而正在使用 阻滞剂的，应继续使用；拟接受血管手术的缺血性心脏病高危患者，或已确诊为冠心病者，也推荐应用 阻滞剂。
