残疾学生及家庭经济情况登记表姓 名 性 别 出生年月 民 族身份证号码 政治面貌 户口性质 城镇 农村家庭人口 数 毕业学校 个 人特 长学生本人基本情况孤 残 是否 单 亲 是 否 烈士子女 是 否详细通讯地址家庭通讯信息邮政编码 联系电话姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况家庭成员情况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 （元） 。 学生本学年已获资助情况 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。 签章按指印学生本人学生家长或监护人学生家庭所在乡（镇、街道）意 见（加盖公章）年 月 日
