1、编号： 12 05 土木 1201 01（年度 +学院序号（ 05） +班级名称 +班内序号） *国 家 开 发 银 行河南省高校国家助学贷款审批表申请人姓名: 张 三 班 级: 土木 1201 专 业: 土木工程 院 系: 规 划与建筑工程学院 所在学校: 河南科技大学 2姓 名 张三 性 别 男 民族 汉族 出生日期 1993 年 1 月 3 日 入学时间 2012 年 9 月学 号 一卡通号 学制 4（ 5） 学生类别 本 专博 硕 户口类别 农业户口 或非农户口院 系 规划与建筑工程学院 专业 土木工程 班级 土木 1201 班身份证号 码 411122199301033423考生号我
2、那可查 电子信箱 必填现住址 写到宿舍号 学生电话 有效的手机、电话均可家庭地址 如实填写 邮政编码 如实填写家庭人口 如实填写 年收 入 ￥： 如实填写 家庭电话 有效的手机、电话均可家庭联系人系人担保人 称谓 如实填写 家庭电子 信 箱 必填人 民 币 （ 大 写 ） ： 伍 仟 零 佰元整（￥： 5000 ）贷款金额贷款金额其中：学费、住宿费(￥： 4700) ；生活费(￥： 300 )贷款期限 82 月自 2012 年 11 月 9 日至 2019 年 9 月 21日（五年制或 3 年制的时间顺延）本人保证:1、以上填写内容真实无误；2、按时还本付息。贷款申请人： XXXX（签名加盖手
3、印）2012 年 10 月 9 日以下内容由院系填写学习状况 特优 优秀 良好 中等 较差品德表现 优秀 良好 中等 一般 较差辅导员签 字 XXXX借款申请人是我院系就读学生，表内所填资料属实，特此证明。同意该学生申请贷款。院系领导签字：（院系盖章）x 年 x 月 x 日学校国家助学贷款管理中心审批意见：学校国家助学领导签字：贷款管理中心（学贷中心盖章）x 年 x 月 x 日注：本表、身份证、学籍档案（考生准考证、录取通知书、 审批表）上的姓名要求一致。 本表共 5 页（含封面）。 3贷款学生家长承诺书本人同意（子女） 张三 向国家开发银行河南省分行申请国家助学贷款 5000 元；承诺作为贷
4、款学生的永久联系人，并按规定向学校提供贷款学生的联系方式；保证督促和协助借款人按时归还贷款本金及利息，如违约愿承担相应的法律责任及后果。家长（签字加手印）： 家庭联系人姓名 x 年 x 月 x 日村委会（街道居委会或父母所在单位）关于贷款学生家庭经济状况的证明乡、镇政府（街道办事处或区政府）民政部门关于贷款学生家庭经济状况的证明（加盖公章）年 月 日盖章单位联系电话：（加盖公章）年 月 日盖章单位联系电话：4贷款学生家庭户口本复印件粘贴处户口本首页粘贴处户口本家长单页粘贴处和家庭联系人姓名保持一致5贷款学生个人证件复印件粘贴处身份证复印件粘贴处若是新身份证需复印正反面学生证复印件粘贴处须包括相片，所在班级等信息
