预 防 接 种 单 位 生 物 制 品 报 废 登 记 表单 位 ： 日 期 ： 年 月 日 登 记 人 ：报 废 疫 苗 名 称 数 量 （ 支 ）生 产 厂 家 供 货 单 位规 格 （ 人 份 /支 ） 剂 型 （ 液 体 、 冻 干 、 糖 丸 ）批 号 失 效 期批 准 文 号 批 签 发 合 格 证 明 编 号报 废 原 因单 位 领 导 意 见 领 导 签 名 ： 日 期 ： 年 月 日回 收 转 运 送 达 人 签 字 ： 日 期 ： 接 收 人 签 字 ： 日 期 ：报 废 处 置 经 过 处 置 人 签 字 ： 日 期 ： 县 级 药 品 监 督 管 理 部 门 监 督 人 签 字 ： 日 期 ： 县 级 卫 计 委 监 督 人 签 字 ： 日 期 ： 填 报 说 明 ：1.报 废 疫 苗 包 括 包 装 无 法 识 别 、 超 过 有 效 期 、 来 源 不 明 等 疫 苗2.登 记 表 保 存 至 少 5年
