1、排斥反应,实质上是一种免疫反应 体液免疫 细胞免疫 是导致肾移植失败的主要原因 是肾移植临床研究的重要课题,临床分类,超急性排斥反应hyperacute rejection, HAR 加速性排斥反应accelerated acute rejection 急性排斥反应acute rejection, AR 慢性排斥反应chronic rejection, CR,超急性排斥反应,是一种不可逆性的体液性排斥反应 常发生在移植后数分钟至数小时 也可在术后2448小时内发生,超急性排斥反应 发病机制,预存抗体 天然抗体：血型抗体、异种抗体 非天然抗体：移植前致敏的原因有输血、 妊娠和以往的移植 预存抗体
2、与血管内皮抗原结合，激活补体，引起多形核和单核细胞趋化，导致内皮细胞损伤，启动凝血反应,超急性排斥反应-病理（1） 肾小球毛细血管腔内广泛血栓形成，周围肾小管坏死,超急性排斥反应-病理（2） 肾小管坏死和肾小管炎，间质出血,超急性排斥反应-病理（3） 间质水肿及炎症细胞浸润，肾小管坏死、上皮细胞脱落,超急性排斥反应 临床表现,发生在术中 移植肾暗紫色或花斑状，质地变软，明显缩小 输尿管蠕动消失，停止出尿 发生在术后 血尿、少尿或无尿 肾区疼痛 寒颤、高热等全身反应 血压生高，血肌酐持续升高,超急性排斥反应 诊断,非常少见 诊断主要根据典型的临床表现 需要排除低血压、低血容量、血管吻合口狭窄、血
3、栓形成、输尿管梗阻等因素,超急性排斥反应 防治,移植前常规交叉配型可有效预防超急性排斥反应的发生 补体依赖性细胞毒性试验complement-dependent cytotoxicity, CDC 流式细胞仪交叉配型flow cytometry crossmatch, FCXM 超急性排斥反应无有效的治疗方法，确诊后应尽早切除移植肾,加速性排斥反应 发病机制,低浓度预存抗体 相同抗原再次刺激引起的再次免疫应答（回忆应答） 新抗原诱导抗体迅速产生,加速性排斥反应-病理 淋巴细胞和中性粒细胞浸润动脉壁，动脉壁中层纤维素样坏死，内皮细胞肿胀,加速性排斥反应 临床表现,发热 少尿、无尿 高血压 移植肾
4、肿胀、疼痛、压痛 肾功能急剧减退 移植肾破裂,加速性排斥反应 诊断,移植后早期出现上述临床表现，应高度怀疑加速性排斥反应的可能性 彩色多普勒超声有助于诊断 穿刺活检，病理改变主要为血管病变 必要时手术探查,加速性排斥反应,是一种以体液性免疫反应为主的排斥反应 一般在术后35天内发生 现有治疗方法仅能使不到一半的加速性排斥反应逆转,加速性排斥反应 治疗,甲基强的松龙冲击 ATG（ALG）或OKT3治疗 血浆置换或吸附FK506与MMF 移植肾切除,急性排斥反应,是各类排斥反应中最常见的一种 是细胞免疫和体液免疫共同介导的排斥反应 常发生在移植后1周至3个月内 发生率25%50% 90%以上可被逆
5、转,急性排斥反应 分型,急性体液排斥反应：约5%10%acute humoral rejection, AHR以移植肾小动脉纤维素样坏死为特点，伴有动脉壁中性粒细胞和淋巴细胞浸润，内皮细胞严重损伤，血管腔内常有血栓形成 急性细胞排斥反应：约90%acute cellular rejection, ACR 其特征是间质间质弥漫性水肿和大量淋巴细胞与单核细胞浸润， 肾小管炎：淋巴细胞侵入肾小管壁和肾小管腔上皮细胞变性 动脉炎：动脉管腔内和内皮细胞下淋巴细胞与单核单核细胞浸润，但很少侵及肌层，内皮细胞变性，但不发生动脉壁坏死,急性排斥反应-病理（1） 肾小管壁和腔内炎症细胞浸润，间质水肿及炎症细胞浸
6、润,急性排斥反应-病理（2） 小血管内中性粒细胞附壁，内皮细胞空泡形成和增殖，炎症细胞内膜下浸润,急性排斥反应-病理（3） 肾小球内皮细胞肿胀，周围间质水肿及炎症细胞浸润,急性排斥反应-病理（3） 肾小球内皮细胞肿胀，周围间质水肿及炎症细胞浸润,急性排斥反应 危险因素,年轻受者 以往肾移植早期失败者 尸体肾移植 HLA错配数较多 供肾缺血时间较长 移植肾功能延迟恢复 移植后高血压 供受者细胞因子基因多态性,急性排斥反应 临床表现,发热、血压升高 尿量减少 移植肾肿大、质硬、压痛 肾功能减退 乏力、腹胀、头痛、心动过速、食欲减退、情绪不稳、烦躁不安等,急性排斥反应 实验室检查,血肌酐和肌酐清除率
7、 尿常规检查 血常规检查 细胞因子监测 T淋巴细胞亚群监测 抗供体特异性抗体监测 CDC, flow cytometry, ELISA 有助于早期诊断急性体液排斥反应,急性排斥反应 超声检查,左图：正常移植肾。右图：急性排斥反应时移植肾肿大，皮质回声增强，肾锥体增大,急性排斥反应 彩色多普勒超声检查,左图：正常移植肾的多普勒血流频谱。 右图：急性排斥反应时的移植肾多普勒频谱，无舒张期血流（ RI=1）,急性排斥反应 放射性核素检查,上图：急性排斥反应时移植肾99mTc DTPA成像，显示肾灌注不良，背景放射性活性增强，无示踪剂排泄入膀胱。下图：急性排斥反应逆转后移植肾灌注、分泌及排泄恢复正常,
8、急性排斥反应 细针抽吸活检 fine-needle aspiration biopsy, FNAB,是一种安全、快速、可靠、可重复的监测移植肾的细胞学方法 诊断急性排斥反应的敏感性和特异性超过90% FNAB还可以诊断急性肾盂肾炎、急性肾小管坏死、环孢素肾毒性、肾小球肾炎复发、移植肾梗死和感染等 FNAB不能区分血管性和细胞性排斥反应，对慢性排斥反应的诊断也没有帮助,急性排斥反应 穿刺活检 core needle biopsy,是一种组织病理学方法 是公认的最可靠的诊断排斥反应的方法 可准确区分急性排斥反应与环孢素肾毒性、急性肾小管坏死、慢性移植肾肾病和肾小球疾病复发等 并发症有血尿、肾周血肿
9、、动静脉瘘、肾破裂、感染、周围脏器损伤等,急性排斥反应 Banff97移植肾穿刺病理诊断分类标准,型：间质小管性排斥 型：血管性排斥 型：严重排斥,急性排斥反应 亚临床排异 subclinical rejection,受者无任何症状 血清肌酐的变化幅度小于10% 仅活检发现有轻度细胞性排斥反应 约30%临床稳定的肾移植受者有亚临床排异 早期治疗可能使临床排斥的发生率减少，有利于移植肾的长期存活,急性排斥反应 鉴别诊断,急性排斥反应 治疗,1、激素冲击治疗（pulse steroids） 2、抗淋巴细胞球蛋白（anti-lymphocyte globulin, ALG）或抗胸腺细胞球蛋白 （an
10、ti-thymocyte globulin, ATG） 3、抗CD3单克隆抗体OKT3,急性排斥反应 治疗,4、静脉输注免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin, IvIg） 剂量500mg/kg/天，连用7天 IvIg与OKT3相比，治疗耐激素的急性排斥反应的成功率分别为73.3%和86.6%；治疗后再次急性排斥反应的发生率分别为46%和75%；2年移植肾存活率都是80% IvIg组无不良反应 IvIg抗排斥反应的机理不明,急性排斥反应 治疗,5、顽固性排斥反应 在激素冲击或抗体治疗的情况下仍有排异 第二次抗体治疗 FK506+MMF 6、后期排斥反应 移植后第3个月后发生的排斥反应 可以是首次出现，但常为复发性排斥，一般是慢性排斥反应的先奏 对现有治疗方法不敏感,急性排斥反应 预后因素,急性排斥反应发生的时间 急性排斥反应发生的频率 急性排斥反应后移植肾功能的恢复程度 急性排斥反应的组织病理学类型 急性排斥反应后高血压 年轻受者,
