1、1第一篇 总论第四章 呼吸管理（撰写：朱丽敏 审校：苏肇伉 陈玲 字数：19941）第一节 再插管指证再插管指证插管前准备插管的选择插管的方法第二节 呼吸机模式的选择和参数的调节机械通气模式的特点各种常用机械通气模式具体特点机械通气参数的设置高频通气的应用第三节 机械通气期间的管理气管插管的固定气管插管的位置气道温湿化分泌物吸引胸部物理治疗镇静自主呼吸与呼吸机协调第四节 呼气末正压通气概念PEEP 作用PEEP 的适应证PEEP 应用方法注意事项PEEP 的撤离第五节 停用呼吸机指证拔管指证注意事项第六节 脱离呼吸机失败心脏残余畸形肺部感染、肺不张气道梗阻气管软化膈神经损伤气道高反应营养不良对
2、呼吸系统的影响支气管肺发育不良第七节 儿童无创通气的应用无创通气的定义2无创通气的优点无创通气的方式无创通气模式以及参数的设置无创通气的适应证无创通气的禁忌证无创通气的并发症第八节 新生儿的呼吸管理新生儿的呼吸生理特点新生儿呼吸机的性能与要求新生儿机械通气时吸气波形的选择新生儿正压机械通气的监测肺血管阻力的控制第九节 机械通气中的常见问题低氧血症人机不协调机械通气导致的肺损伤机械通气相关性肺炎支气管肺发育不良第十节 呼吸物理治疗适应证禁忌证方法3第一节 再插管指证心脏手术后的患儿通常从手术室带气管插管进入心脏监护室（Cardiac intensive care unit，CICU ） 。在 C
3、ICU 拔管后病儿，有时需要紧急再插管。【再插管指证】1. 呼吸心脏骤停；2. 拔管后出现严重低氧血症或高碳酸血症，呼吸困难，喘憋，喉水肿度喉梗阻；3. 呼吸抑制者，短时间无法改善；4. 呼吸肌麻痹，膈肌麻痹无法代偿；5. 中枢神经系统并发症，拔管后不能保持良好的自主呼吸；6. 保持呼吸道通畅，便于清除气管内分泌物；7. 严重左心功能不全欲行机械通气。【插管前准备】1. 开始插管前给予面罩加压给氧，维持较好的血氧饱和度；2. 准备气道装置，包括不同规格的咽喉镜、面罩、气管导管、插管钳、管芯等；（一般每一床单位备用加压皮囊和加压面罩） ；3. 器械准备完毕后，应用肌松（一般万可松 0.1 mg/
4、kg）及镇静药物(吗啡0.1 mg/kg)，但心功能不全的患儿，应用镇静剂须警惕血压骤降。【插管的选择】1. 气管插管的外径应小于气管内径（表 1-4-1） ，太紧可压迫气道造成损伤、水肿甚至坏死、溃疡、出血、狭窄。2. 但也不能过多漏气，影响通气效果，如果明显漏气将影响机械通气效果，不能维持肺容量尤其是功能残气量，一般主张不超过 20的漏气。3. 如果发觉患儿严重喉头水肿，应选择小 1 号的气管插管，待水肿消退后再更换。4. 某些特殊情况患儿，需要稍小号插管，如 Downs 综合征或伴先天性气管狭窄的病儿。5. 有些心脏中心主张尽可能使用有套囊的气管插管，这样有利于控制漏气，但气囊充气后有条
5、件的应测气囊内压力，或定期放气（每 46 小时 1 次，4每次 510 分钟） 。表 1-4-1 不同年龄段小儿气管插管的外径年龄 插管外径早产儿 2.53.0 mm新生儿 33.5mm3 月1 岁 4.0mm12 岁 4.5mm2 岁 4.5+（年龄4）【插管的方法】1. 插管途径：可根据患儿年龄以及病情选择经口或经鼻插管。紧急情况下可先行经口插管，术毕再改换经鼻插管。2. 插管步骤1) 将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线以便直视插管。2) 用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，必要时使用开口器，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔
6、中间，显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。3) 弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门，而不需直接挑起会厌，直型镜片的前端应放在会厌喉面后壁，需挑起会厌才能显露声门。4) 右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内，此时应同时抽出管蕊，把气管导管轻轻送如距声门约 23cm（一般深度，插管内径3） 。5) 确定导管已在气管内，观察胸廓起伏情况，或者用听诊器听双肺呼吸音是否对称，如不对称，可能太深应该外拔（表 1-4-2） 。6) 固定气管导管。并记录插管深度，带套囊的气管插管向导管前端气囊内充气 24ml。57) 插
7、管后摄床边 X 光胸片，了解气管插管位置。表 1-4-2 不同患儿气管插管的型号和插入长度插入长度(cm)年龄 导管内径(mm)端唇距离(cm) 端鼻距离(cm)早产儿 2.53.0 79 812足月儿 3.03.5 10 126 月 3.5 11 131 岁 4.0 12 152 岁 4.5 13 164 岁 5.0 15 176 岁 5.0 16 198 岁 6.0 18 2010 岁 6.5 20 2212 岁 7.0 21 226第二节 呼吸机模式的选择和参数的调节大部分先心病术后患儿通常能在术后 24 小时内撤离呼吸机，对呼吸机和机械通气模式的选择并无特殊要求。但是对婴幼儿、术前伴肺
8、功能不全或肺高压、复杂型先心病、尤其姑息术患儿，呼吸力学的改变对血液动力学有着极大的影响，所以必须全面了解心肺之间的相互作用和心脏手术的特点，选择使心脏最优化作功的机械通气模式。【机械通气模式的特点】1. 机械通气模式的大致分类1) 定容型a) 优点：确保每次呼吸均可达到预设潮气量。b) 缺点：与气道峰压相关的危险因素，对气道阻力较高的病人往往会造成明显的气体分布不均。2) 定压型a) 优点：可控制气道峰压和呼吸道平均压，当气道压达到预设压力时气流速度自动减慢，利于不易扩张的肺组织扩张，改善通气和氧合。b) 缺点：呼吸系统顺应性改变时，会引起不可预见的潮气量改变。3) 混合型通气模式a) 主要
9、有压力调节容量控制通气、容量保证通气、适应性压力通气、容量保障压力支持通气等。b) 既有压力限制型通气模式的优点，又具备定容型通气模式的特征，并适合于各种触发机制，为新生儿和婴幼儿通气模式的选择提供更广阔的前景。2. 吸气流速的流量形态主要有方波、递减波、递增波和正弦波等，临床上多选用方波和递减波。1) 方波特点a) 吸气相维持恒定高流量，吸气时间短，峰压高，平均气道压低。b) 适用于循环功能障碍或低血压的患儿。2) 递减波特点7a) 吸气时间延长，平均气道压增高，吸气峰压降低，b) 适用于肺功能不全或容易产生机械通气相关性肺损伤的患儿，同时能够满足患儿吸气初期高流量的需求，有助于吸呼气的转换
10、。【各种常用机械通气模式具体特点】1. 定容型通气模式1) 辅助-控制通气(assist-controlled ventilation,A/C)a) 一般是指定容型 A/C 模式，是将辅助通气(assist ventilation,AV)和控制通气(controlled ventilation,CMV)的特点相结合而成的一种通气模式。b) 患儿既能通过自主吸气触发呼吸机送气从而确定呼吸频率，呼吸机又可将预置潮气量、频率和吸呼时间比等参数作为备用。c) 当有自主吸气触发时，呼吸机以高于预置频率的任何频率进行通气，呈 AV 模式。d) 如果自主呼吸频率低于预置频率或无力触发时，呼吸机即以预置频率取
11、代，提供不低于预置水平的通气量，呈 CMV 模式，从而保证患儿的通气安全。e) 比较适用于不具备早期拔管条件的病人，决定撤离呼吸机时要换成 SIMV 或其它模式。2) 间歇指令通气(intermittent mandatory ventilation, IMV)和同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV)a) IMV 是指呼吸机以预置频率向患儿输送预置潮气量，在两次机械呼吸周期之间允许患儿自主呼吸，但当自主呼吸与指令通气不同步时可出现人-机对抗。现代呼吸机的 IMV 皆有同步功能，即SIMV。b) 应用 SIM
12、V 时自主呼吸的频率与潮气量均由患儿控制，呼吸机间隔一定的时间输送指令通气。c) 若在等待触发时期内自主吸气达到触发灵敏度，呼吸机则同步输送一次指令通气。d) 若无自主呼吸或自主呼吸较弱不能触发时，在触发时期结束后呼8吸机自动给予一次指令通气，这样可避免人-机对抗。e) SIMV 在小儿心脏术后广泛应用，即可以在患儿麻醉未苏醒时保证通气量，又可以在患儿苏醒后同步触发，并可直接撤离呼吸机。3) 分钟指令通气(minute mandatory ventilation, MMV)a) MMV 是根据患儿的情况预置目标呼出分钟通气量(Ve)，呼吸机自动连续监测患儿自主呼吸的分钟通气量和机械通气的分钟通
13、气量。b) 在单位时间内，若病人自主呼吸不足以达到预置目标 Ve，呼吸机自动补充两者之差。c) 若病人自主通气超过预置目标 Ve，呼吸机的通气支持即停止。d) 在心脏术后的应用经验不多。4) 适应性支持通气(adaptive support ventilation, ASV)a) ASV 是一种结合容积和压力两种控制模式优点的全自动通气模式，呼吸机将由计算机自动控制从开始启用呼吸机到撤离呼吸机的全过程。b) 临床医生只需输入患儿的体重、分钟通气量支持百分比数和气道压力报警上限等几个参数，呼吸机就可以通过连续 5 次测定肺动态顺应性、呼气时间常数，根据 Otis 公式自动计算出最佳通气方式的潮气
14、量和通气频率，以 SIMV(PC)+PS 的方式进行通气。c) 当患儿自主呼吸停止时，呼吸机自动进入指令通气，而当患儿自主呼吸恢复时，呼吸机自动进入支持通气阶段，该模式以最低的压力，最低的 PS，最佳的频率通气。d) 此模式成人长期依赖呼吸机病人中应用较多，10kg 以下的婴幼儿中应用经验不多。2. 定压型通气模式1) 压力控制通气(pressure controlled ventilation, PCV)a) PCV 是一种压力限制、时间转换的压力控制模式，可与多种通气模式联合应用；9b) 预置气道压力和吸气时间，吸气开始气流速度很快地进入肺泡内，达到预置压力水平后，通过反馈系统使气流速度减
15、慢，维持预置压力水平到吸气末，然后转为呼气。c) PCV 时整个吸气相内气流速度呈递减，该模式气道压低，没有峰压，出现气压伤少，比较适用于肺顺应性差的病人；d) 吸气流速依胸肺顺应性和气道阻力的大小而变化；e) 有利于不易充盈的肺泡充气，改善 V/Q 比值，有助于气体交换；f) 对于 CPB 术后肺顺应性变化快的病人，必须注意潮气量监测，以防出现过度通气或通气不足。2) 双相气道正压通气(bi-phasic positive airway pressure, BIPAP)a) BIPAP 是通过调节高压、低压两种压力水平及其维持时间，以及触发灵敏度等参数来决定的通气模式。b) 工作特点是存在高
16、压和低压两个不同水平，在以高压向低压转移时产生呼气，两个压力水平的维持时间可任意调整，且患儿在两个压力水平都可以进行自主呼吸，允许自主呼吸和控制通气同时存在，避免人-机对抗，并可模拟出多种通气模式，临床应用范围广。3) 气道压力释放通气(airway pressure release ventilation,APRV)a) APRV 是一种新的定压型部分辅助通气模式，是在 CPAP 基础上间歇释放压力使肺内气体排出的呼吸形式。b) 目前主要应用于成人。4) 压力调节容量控制通气(pressure regulated volume controlled ventilation, PRVC)a)
17、PRVC 是一种将压力控制通气(PCV)和容量控制通气(VCV)的优点结合起来的智能通气模式。b) 呼吸机以压力切换方式通气，通过连续测定胸肺顺应性，根据压力-容积关系，计算下一次通气要达到的预置潮气量所需的吸气压力，自动调整预置吸气压力水平。c) 通过每次呼吸的连续测算和调整，最终使实际潮气量与预置潮气10量相等。d) 该模式具备定压型通气模式的优点，又可控制潮气量，适合肺顺应性变化快的特点，可在 CPB 术后病人中广泛应用。在 Servo 300 系列呼吸机中该模式不能与 SIMV/PSV 合用，不能直接撤机，而 Servo i 呼吸机已避免这一缺点。5) 其他类似的通气模式有容量保证(v
18、olume guarantee, VG)，适应性压力通气模式(adaptive pressure ventilation, APV)，容量保障压力支持(volume assured pressure support, VAPS)，目标容量压力控制（volume target pressure control, VTPC） 。这些模式均可在 A/C 和 SIMV 通气模式中应用。3. 自主通气模式1) 持续气道正压通气(continuous positive airway pressure, CPAP)a) CPAP 是指患儿通过按需活瓣或快速、持续正压气流系统进行自主呼吸，正压气流 吸气气流，
19、呼气活瓣系统对呼出气流给予一定的阻力，使吸气相和呼气相气道压均高于大气压。b) 呼吸机内装有灵敏的气道压力测量和调节系统，随时调整正压系统气流的流速，维持气道压力基本恒定在预置 CPAP 水平，波动较小。c) 它可用于无创通气，也可与多种通气模式合用。目前在无创通气的应用更为广泛。2) 压力支持通气(pressure support ventilation, PSV)a) PSV 是指患儿自主呼吸时，开始吸气后呼吸机即提供预置气道正压，以帮助患儿克服吸气阻力和扩张肺脏。b) 当吸气流速降至最高吸气流速的 25%时，呼吸机终止送气，允许患儿呼气。目前很多新型的呼吸机呼气切换在 0100%可调，可
20、以通过调整使协调性更佳。c) 它能较好地与患儿吸气流速需要相配合，减少患儿所作的呼吸功，有利于呼吸肌疲劳的恢复。d) 患儿完全自主呼吸，自己决定吸气流速方式、呼吸深度和呼吸时11间，潮气量的大小取决于 PSV 水平的高低和自主吸气的强度。e) 可与多种通气模式合用。笔者经验 SIMV 与 PSV 合用可使大部分患儿顺利撤离呼吸机。3) 容积支持通气(volume support ventilation, VSV)a) VSV 指当患儿自主吸气触发呼吸机后，呼吸机能够在每一个通气过程中自动测定胸肺顺应性、通气频率，根据自主呼吸能力情况，自动调节下一次通气的支持水平，使自主呼吸时通气量在预置每分钟
21、通气量以上。b) Servo 系列呼吸机的 VSV 模式在病人无法触发呼吸机时将自动切换成 PRVC 模式，且有报警提示，在自主呼吸不稳定的病人中保证了安全性。4) 比例辅助通气(proportional assist ventilation, PAV)a) PAV 模式时，呼吸机产生与患儿自主呼吸用力成比例的压力，患儿用力越大呼吸机产生的压力越大。b) PAV 系统通过测量患儿呼吸系统的顺应性和阻力的瞬间变化，自动计算需要增加的辅助通气量，以改善患儿的呼吸。c) PAV 仅需设定通气辅助占气道阻力和胸肺弹性的比例，辅助强度也是通气辅助占气道阻力和胸肺弹性的比例。其目的是让患儿舒适地获得有自己
22、支配的呼吸形式和通气水平，降低气道压力所需的峰值，减少对镇静剂和肌松剂的需要，降低产生过度通气的可能性，患儿的自主呼吸得到保护和加强。d) 目前最新的 PAV plus 模式仅需设置辅助百分数，最大限度的做到自动化。【机械通气参数的设置】1. 潮气量(VT)1) 通常按 810ml/kg 预设，按实际病人情况作相应调整。2) 若设定值为流量(Flow) 时，可按公式 VT=Flow吸气时间（秒）计算后设定。3) 由于呼吸机本身的顺应性、管道死腔效应和无气囊气管插管的漏气，12使实际测得值低于预置值，尤其是婴幼儿。2. 呼吸频率(RR)1) 设定范围 1635 次/min。2) 实际应用中可根据
23、患儿相应年龄的生理呼吸频率预置，通常设定呼吸频率与生理呼吸频率之比为 2:3。3. 吸气与呼气时间比(I:E)1) 一般 I:E 为 1:1.52，除新生儿外吸气时间(Ti)一般不宜短于 0.6 秒，否则可影响肺泡充分扩张或使气道峰压升高。2) 呼气时间(Te) 一般不小于吸气时间，若 Te8.0kPa (60mmHg)或 SaO290%，并降低 PaO2 至安全范围，同时无显著心功能下降。7. 同步触发灵敏度(Sens)1) 流量触发a) 适用于婴幼儿。设定范围在 12L/min。b) 可提高敏感度，改善同步性，减少假触发和降低呼吸作功。2) 压力触发a) 受患儿吸气力量不足、管道漏气等因素
24、影响，灵敏度较低，同步性差，易诱发假触发。b) 大年龄儿童可选择压力触发，设定范围常以 PEEP 为基准，比PEEP 低 0.10.29kPa(13 cmH 2O)。c) 对婴幼儿来说，尽量选择流量触发。d) 当呼吸机无流量触发功能时，则选择负压应较小，比 PEEP 低0.050.1kPa(0.5 1cmH 2O)。8. 温湿化（详见本章第三节相关内容）【高频通气的应用】高频通气（high frequency ventilation, HFV）在新生儿 ICU 中应用较多，不推荐为心脏外科手术后机械通气的一线治疗，只有在常频通气无法改善病人的氧合通气状况是才选用。目前具备高频通气功能的呼吸机主
25、要有：Sensor Medics 公司的 3100A/B 呼吸机（专用高频） ，Stephanie 呼吸机，Infant star 呼吸机和 babylogy 8000 呼吸机。1. HFV 的定义14一般认为超过正常机体呼吸频率 4 倍的机械通气称为高频通气，由于不同年龄组正常的呼吸频率不同，具体的高频通气频率尚无统一标准。一般以新生儿、儿童和成人划分，标准分别超过 120 次/分、6090 次/分和 60 次/ 分。2. HFV 的分类1) 高频正压（high frequency positive pressure ventilation, HFPPV）2) 高频喷射（high frequ
26、ency jet ventilation, HFJV）3) 高频射流阻断（high frequency floe interruption, HFFI）4) 高频振荡通气（high frequency oscllation ventilation, HFOV）其中 HFOV 具备主动吸气和主动呼气不同于其它 HFV，也不同于常频通气，是目前公认最完善的高频通气技术，为临床主要应用的类型。3. HFOV 应用指征 （ HFOV 不推荐为心脏外科手术后机械通气的一线治疗）1) 肺部顺应性严重降低2) 肺部原因引起的严重低氧血症，使用常频呼吸机无法改善。3) 肺出血4) 急性呼吸窘迫综合征（ARDS
27、）5) 支气管肺发育不良（BPD）6) 持续肺动脉高压（Persistent Pulmonary Hypertension of the Neonate, PPHN）7) 胎粪吸入综合征4. HFOV 的设置1) FiO2：同常频呼吸机。2) f 频率： 1015Hz，一般设定以后不在调整，体重大者相对频率低。3) MAP：比常频通气的 MAP 高 25cmH2O（氧合状态良好，可先下调FiO2，再降低 MAP，相反氧合不良时，不建议给予过高的 FiO2） 。4) 振幅强度：需要观察到整个胸部的振荡现象（应该在开始 HFOV 后 12小时查胸部 X 线） 。5) 吸呼比 125. HFOV 的
28、监测1) 胸部振动幅度：效果与副作用，注意效果不佳需要排除痰多，气胸，插15管位置不佳等因素。2) 肺容量：胸廓周径，肝脏在右侧肋下的位置，腹胀和腹围。3) 心功能：心率、血压和周围末梢循环状态，心脏听诊，心脏外科术后的应用中需要有创血压、中心静脉压或左房压的监测。4) 胸片：判断肺容量，要求膈肌位于第 8-9 后肋水平。5) 持续经皮氧饱和度，如有条件经皮二氧化碳监测。6) 动脉血气分析（如无创监测充分，可适当减少动脉血气分析） 。6. 撤离 HFOV 的方法1) FiO2 减至 0.30.5。2) 逐步减少 MAP 至 12cmH2O 以下，仍能够维持良好的氧合状态。3) 进行常频通气，推
29、荐选择定压型通气模式或压力、容量双模式。4) 撤离后密切观察病情变化，3060 分钟后复查动脉血气分析。5) 复查胸部 X 线7. HFOV 无效的表现1) 同时使用升压、强心、补充血容量等措施在 1 至 4 小时内不能维持有效的动脉平均压；2) 6 小时后血气 PH 80 mmHg，可将 PEEP 维持在 34 cmH2O，直至停机。2. 过快或大幅度地撤除 PEEP 可引起大块肺不张，尤其在新生儿。3. 有的患儿在撤离呼吸机之后表现出低氧，肺间质渗出等依赖 PEEP 的表现，可尝试无创通气给予 PEEP，部分患儿可以奏效，避免再次插管（具体内容详见本章第六节） 。22第五节 停用呼吸机指证
30、随着小儿先心病手术技术的提高，多数患儿能在手术后 24 小时内拔除气管插管。【拔管指证】1. 血液动力学、心功能稳定，无严重的心律失常是停机的主要条件，尽管尚在应用正性肌力药物及扩血管药物，但需参考正性肌力药物的应用剂量，对正性肌力药物依赖的程度。2. 逐步下降呼吸机频率，自主呼吸基本规则，对循环功能无明显影响。3. 良好的自主呼吸和咳嗽反射。4. 气道分泌物减少。5. 动脉血气分析满意。当 FiO2 0.4 或吸入空气时， PaO2 70 mmHg；PaCO 2 10 ml/kg，最大的吸气负压 -2.0 kPa 。如啼哭时肺活量 15 ml/kg；最大吸气负压 -4.5 kPa，通常是婴儿
31、成功停机拔管的指标。【注意事项】1. 机械通气应该有个体化的策略，所以对每个病人应作针对性的评估。2. 应该注重机械通气对血流动力学的影响，心肺间的交互关系是十分复杂的（具体内容详见各论第三章第一节） 。3. 如腔肺分流的病人，在机械通气（正压通气）时，胸内压增高，不利于腔静脉回流，所以应在手术后尽早撤离呼吸机。4. 而左心功能不全的病人，随着自主呼吸的增加，平均胸内压发生变化，胸内负压的产生加重左心室的跨壁压，从而增加左心室后负荷，同时脱机后正压通气减少腔静脉回流的作用被解除，此时左心室的前后负荷均增加，极易导致肺水肿和加重低心排。23第六节 脱离呼吸机失败呼吸机撤离后，自主呼吸不能维持 2
32、4h 以上者认为是撤机失败，以下列举了撤机失败的常见原因及对策。【心脏残余畸形】机械通气对血流动力学的影响，在心功能不全的情况下，显得尤为明显，因此任何一个导致容量负荷或压力负荷增加的心内残余畸形都必须通过心脏超声或心脏导管检查排除。如存在心脏残余畸形，经过积极保守治疗，心功能仍处于临界状态，此时撤离机械通气的支持往往是比较困难的。1. 心脏前负荷增加，如术后残留左向右分流，二尖瓣、三尖瓣或主动脉瓣反流；2. 心脏后负荷增加，如右心室流出道或肺动脉梗阻，肺高压，左心室流出道或主动脉弓梗阻。【肺部感染、肺不张】肺部感染未予控制，有大量分泌物，拔管后患儿衰弱，排痰困难，或存在大片肺不张，各种感染性
33、或非感染性肺间质炎性渗出致小气道痉挛，临床上常表现为吸入性三凹，呼吸肌易疲劳，多汗，心率快，氧耗量增加，致呼吸衰竭。有效的给予主动或被动的呼吸物理治疗，帮助分泌物向大气道移动，刺激呼吸运动，刺激咳嗽，对分泌物的排除将有所帮助。 （详见本章第九节）【气道梗阻】除喉水肿、声门下水肿等拔管后常见并发症以外，某些先心病病人存在先天性气管和支气管发育异常（主要是气道狭窄） 。当存在下列情况时，需要排除气道狭窄：1. 术前存在吸入性三凹征，喘鸣，持续性肺叶不张；2. 一些特殊的先心病如心脾综合征、Downs 综合征和血管环等。3. 术后呼吸机依赖的患儿不能排除气管狭窄漏诊的可能性，需积极检查明确诊断。4.
34、 明确气管狭窄的病人术后如无严重喘息等气道梗阻症状，也应及时尝试拔管，否则容易发生呼吸机相关性肺炎。24【气管软化】此类病人术前应常规胸部增强 CT 检查以排除气管狭窄或明确造成软化的原因，如有条件须行纤维支气管镜检查。1. 气管软化的原因，包括：1) 血管环压迫2) 占位病变3) 左锁骨下动脉压迫4) 左肺动脉起源于右肺动脉5) 右弓左降6) 巨大左心房7) TOF 肺动脉瓣缺如致扩大的肺动脉2. 因压迫引起的气管软化导致的结果是类似于气管狭窄的表现，呼吸机依赖，有时虽给予手术纠治，解除压迫，但软化的气管功能无法恢复，有文献报道软化的气管或支气管在压迫解除后至少 6 个月才可能回复。3. 在
35、主动脉弓吻合手术的病人中，可能引起左支气管压迫，如有条件可在术前明确气道状况。4. 明确气管狭窄的病人术后如无严重喘息等气道梗阻症状，也应尝试拔管，否则容易发生呼吸机相关性肺炎。【膈神经损伤】新生儿和婴幼儿的膈肌运动对维持正常的呼吸功能十分重要，任何原因导致膈肌运动障碍均可致撤机失败。心胸手术后因膈神经损伤引起的膈肌麻痹的发生率文献报道 0.3-12.8%，年龄小于 2 岁者可高达 10。上海交通大学医学院附属新华医院、上海儿童医学中心心胸外科统计的的发生率为0.44%，10Kg 婴儿发生率 0.95%。1. 术后引起膈神经损伤的高危因素包括：1) 体肺动脉分流术（改良 Blalock-Tau
36、ssig shunt 手术）2) 肺动脉环扎术（Banding）3) 体肺动脉分流管道的拆除4) 再次开胸手术纵隔和胸腔内不同程度的粘连255) 过度牵拉、使用电刀6) 心包腔内置冰屑、冰水低温导致膈神经损伤7) 术后胸腔积液，腹水和肝大可导致膈肌移动受限2. 膈肌麻痹的临床表现、诊断和治疗：1) 病人出现呼吸困难，异常的腹式呼吸，撤离呼吸机困难等情况，或者无症状只是在随访的胸片中发现一侧膈肌异常抬高。2) 超声检查和 X 线透视检查可明确诊断。表现为膈肌不完全性麻痹(不运动)或完全性麻痹(矛盾运动)。3) 可观察 2 周左右，以视能否耐受，顺利拔管，如无法脱离呼吸机则需要膈肌折叠。【气道高反
37、应】各种化学，物理，药物刺激造成气道收缩反应。1. 机理：支气管平滑肌及舒缩神经调节失衡；多种炎症介质释放；炎症细胞浸润气道上皮及上皮内神经损害。2. 症状： 呼气延长，哮鸣音，喘憋，低氧血症、高碳酸血症。3. 处理：镇静，激素，消炎。【营养不良对呼吸系统的影响】1. 膈肌重量下降，功能受损；2. 膈肌纤维横切面积减少，强度降低；3. 肺活量较少，通气功能降低；4. 糖原下降，低磷血症呼吸肌虚弱膈肌功能下降撤机困难；5. 损害细胞免疫，体液免疫与呼吸道局部防御功能，易感染，影响撤机。所以，给予足够的营养支持，在长期依赖呼吸机的病人中显得尤为重要，可能直接关系到能否顺利拔管。【支气管肺发育不良】
38、 （Bronchpulmonary Dysplasia，BPD）随着心脏急诊手术技术的不断进步，危重先心病手术呈低龄化，支气管肺发育不良作为一种在早产儿、低体重儿中较多见的疾病，也逐步成为先心病术后监护面临的一个难点。 （详见本章第八节）26第七节 儿童无创通气的应用近三十年来随着呼吸机通气模式和同步性能不断完善，机械通气连接方式也得到了改进。二十世纪七十年代，面罩或鼻塞 CPAP 开始用于新生儿 RDS 病人。二十世纪八十年代，无创机械通气应用于成人睡眠呼吸暂停综合征，之后在成人与儿科病人中广泛开展起来，用于治疗各种病因导致的急性或慢性呼吸衰竭。【无创通气的定义】无创通气（Noninvasi
39、ve Ventilation，NIV）指不建立人工气道，采用面罩、口鼻罩、鼻罩或鼻塞通过病人的口和/或鼻进行呼吸支持的技术。从定义上讲，无创通气有别于有创机械通气技术，后者依赖人工气道的建立，包括气管插管（ETT ） 、喉罩气道以及气管切开。【无创通气的优点】1. 无创通气的最大优点在于避免了气管插管或气管切开。2. 避免有创气道的建立降低了呼吸机相关肺炎的发生。 能够在 ICU 外（包括普通病房或家庭中）开展人工通气，降低了医疗支出。3. 对于一部分病人，NIV 保证了规律饮食，促进肠道喂养。4. 减少了镇静镇痛药物的应用。5. 减少或避免了机械通气对血流动力学的影响。6. NIV 使病人更
40、能耐受，对病人活动影响小。【无创通气的方式】1. 双水平气道正压通气（Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP ）BiPAP 提供了吸气相气道正压（Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP）和呼气相气道正压（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP） ，允许病人在双水平压力上自主呼吸。目前 BiPAP 的工作模式有 S、S/T、PC 和 T 四种。 S 指在自主呼吸基础上给予吸气相和呼气相正压支持，相当于 PSVPEEP。S/T 类似于 S，区别在于当病人自主呼吸不够时，机器
41、触发送气以达到预设的呼吸频率。PC 指指令呼吸频率是机器预设的，每次指令呼吸由病人或机器触发，相当于 SIMVPEEP 。T 指每次指令呼吸由机器触发或机器设定，与病人的自主呼吸无关，相当于 PCVPEEP。272. 持续气道正压通气（Continuous Positive Airway Pressure，CPAP）指在病人整个呼吸周期，机器提供持续的单水平的气道正压，在这预设的压力水平上，允许病人自主呼吸。【无创通气模式以及参数的设置】1. 无创通气模式的选择：对于自主呼吸活跃的病人，可以初设 S 或 S/T 模式（该模式名称为 Respironics BiPAP 无创呼吸机的固定称呼） 。
42、对于自主呼吸浅表或微弱的病人，可以初设 PC 或 T 模式。而 CPAP 适用于呼吸驱动良好、轻症的呼吸衰竭病人。2. IPAP：使肺泡打开，维持通气。可以从 8cmH2O 开始，逐渐增加，每次可以上调 1-3cmH2O。一般维持在 10-20cmH2O。3. EPAP：维持肺呼气时容量，保证了肺的扩张和一定的功能残气量（functional residual capacity，FRC ） ，促使了氧合。该值一般在 4-10cmH2O。4. CPAP：可以促进维持肺容量，增加 FRC，促使氧合，防止呼气末肺泡的萎陷。一般设定在 4-10cmH2O。5. 呼吸频率（RR ）：对于 CPAP、S
43、模式，RR 就是病人自主呼吸的频率。S/T 时当病人呼吸驱动不足，机器按预设的 RR 送气。对于 PC 和 T 模式，我们必须预设 RR，婴儿 20-30 次/分，儿童 15-25 次/ 分。无创呼吸机会显示预设的 RR 和实测的 RR 两个数值。6. 氧流量：氧流量 3-5L/min，将氧气导管与面罩相连。根据病人氧合状况适当调节。【无创通气的适应证】首先应该明确，单纯的 CPAP 一般只能改善患儿的氧合状况，而只有BiPAP 才能同时改善通气和氧合状况，但在临床应用中可能是由于对某些患儿肺泡渗出情况的改善，在应用 CPAP 时同样科室可使通气状况得到改善。目前认为儿童先心病术后无创通气应该
44、属于拔管后的序贯治疗，如短期内不能使病情改善，这应该及时选择气管插管，先心病术后无创通气的适应证包括：1. 左心功能不全，依赖 PEEP2. 拔管后自主呼吸乏力，潜在的急性呼吸衰竭283. 拔管后肺不张4. 拔管后低氧血症5. 慢性呼吸衰竭【无创通气的禁忌证】1. 设定 IPAP 大于 30cmH2O2. 无创通气后病情持续恶化者3. 病人分泌物过多，恶心、呕吐或严重腹胀的病人4. 无法人机配合或无法耐受无创通气的病人5. 面部畸形或面部手术的病人6. 上呼吸道损伤、阻塞或有食管气管瘘的病人7. 心跳呼吸停止的病人8. 合并其他器官功能衰竭的病人【无创通气的并发症】1. 漏气：虽然无创通气机具
45、有漏气补偿的功能，但是漏气补偿时吸气流速过大，病人往往难以忍受。所以选择大小适当、组织相容性好的面罩或鼻罩非常重要。2. 鼻、面部皮肤损伤：尤其是面罩加压的口鼻三角区和下颌。3. 胃胀气：往往由于 IPAP 过高，不自主咽下气体。小部分病人由于腹内压过高而抑制了自主呼吸。4. 吸入性肺炎和窒息：由于病人返流和呕吐导致误吸和气道阻塞。这是最严重的并发症。5. 刺激性结膜炎：往往由于漏气而导致。29第八节 新生儿的呼吸管理随着对体外循环、心肌保护、手术方法以及胎儿循环和新生儿生理特点的不断研究和发展，近年新生儿心脏外科蓬勃发展，给新生儿围术期的监护和机械通气带来了新的挑战。【新生儿的呼吸生理特点】
46、新生儿的呼吸生理与儿童、成人有明显的差别（见表 143） ，表现为新生儿潮气量小，吸气流速慢、呼吸频率快，以及解剖死腔大等。表 143 新生儿与成人呼吸功能的比较项目 新生儿 成人呼吸频率（RR ） （次/min ） 3040 1216吸气时间(Ti)（s） 0.40.5 1.21.4吸/呼比(I/E) 1:1.51:2 1:21:3吸气流速(insp flow) （L/min） 23 24潮气量(TV)（ml） 1824 500（ml/kg） 68 68功能残气量(FRC) （ml） 100 2200（ml/kg） 30 34肺活量（ml） 120 3500（ml/kg） 3340 52肺总
47、量(TLC)（ml） 200 6000（ml/kg） 63 86总顺应性（ml/cmH 2O） 2.64.9 100（ml/cmH 2O.mlFRC） 0.040.06 0.040.07肺顺应性（ml/cmH 2O） 4.86.2 170200（ml/cmH 2O.mlFRC） 0.040.07 0.040.07比气道传导性（ml/s. cmH 2O.mlFRC） 0.24 0.28呼吸道水分不显性丢失（ml/24h） 4555 300注：气道传导性为气道阻力倒数，1 cmH 2O0.098kPa。【新生儿呼吸机的性能与要求】301. 能够提供各种通气模式，自主呼吸模式要采用持续恒流供气；配置
48、高自主呼吸触发灵敏度的触发装置，触发的反应时间应短于 0.020.05 秒。2. 机身及其管道管腔小，顺应性低，呼吸机回路因为专用管道，机械死腔小，呼吸机回路气体压缩系数小于 0.3ml/cmH2O。3. 潮气量变动范围较大，带定容功能的呼吸机潮气量在 5200ml 范围内精确可调。4. 呼吸频率能在 5150 次/分的范围内变动。5. 具有精确的压力限制装置，能在较大范围内提供压力。6. 吸气/呼气时间可在较小范围内精确调节，吸气时间在 0.21.5 秒范围内，起码在 0.05 秒级可调，最好在 0.01 秒级可调。7. PEEP 装置较大范围内可调。8. 具有良好的气体湿化和温化装置，恒温
49、效果安全可靠。9. 具有灵敏的报警装置，能对气道压力、吸入氧浓度、吸气时间、电源、气源以及吸气温度等进行报警。10. 最好具备吸入和呼出潮气量、吸气峰压、气道平均压、气道阻力、胸肺顺应性等的监测功能。【新生儿机械通气时吸气波形的选择】1. 正压机械通气时，新生儿 PVR 会明显增加，导致右心室扩大，减少肺动脉灌注，同时又促进未氧合的静脉血通过卵圆孔产生右向左分流，临床上出现严重低氧血症，如同胎儿循环。2. 减速流量波型对 PVR、右心室功能和肺动脉灌注的影响最小。1) 当正压机械通气将气体送入呼吸性细支气管时，其吸气波型恒流波时，将增加细支气管侧壁的剪切力，引起肺内血管收缩，PVR 增加。2) 吸气波型为减速流量波型时，吸气峰压降低，平均气道压增高，气体分布更均匀，保持理想的无效腔，降低剪切力，防止肺内血管收缩和PVR 的增加。3) 应用减速流量波型时在吸气开始流量最大，适合患儿吸呼气的转换，使人机协调性更好。【新生儿正压机械通气的监测】
