1、第十七单元 心脏瓣膜病 1.二尖瓣狭窄（1）临床表现在我国，风湿性二尖瓣狭窄是最常见的瓣膜病，病因为风湿热，2/3的患者为女性。风湿热后2年形成二尖瓣瓣膜明显狭窄。单纯二尖瓣狭窄占25%，合并二尖瓣关闭不全占40%，常同时伴主动脉瓣损害。它的临床表现为：1症状一般在二尖瓣口面积1.5cm 2（中度狭窄）时才出现明显症状。（1）呼吸困难：为最常见的早期症状。二尖瓣狭窄致左房压增高，肺淤血，因此最先为劳力性呼吸困难。随着狭窄加重，在各种诱因（如感染，劳累）或快速房颤时，出现休息时呼吸困难、端坐呼吸和夜间呼吸困难，甚至发生急性肺水肿。1999-2-022二尖辦狭窄患者最常见的早期症状为A劳力性呼吸困
2、难B阵发性夜间呼吸困难C端坐呼吸D咯血E声音嘶哑答案：A（2）咯血：突然咯出较大量鲜血，常见于严重二尖瓣狭窄，有时为首发症状。由于支气管静脉同时回流人体循环静脉和肺静脉，当肺静脉压突然上升时，可致粘膜下已淤血扩大而壁薄的支气管静脉破裂出血；阵发性夜间呼吸困难或咳嗽伴血性痰或痰中带血丝；急性肺水肿时咳出大量粉红色泡沫痰；肺梗死伴咯血。2000-2-30. 风湿性心脏病严重二尖瓣狭窄突发大咯血是由于 A肺毛细血管破裂 B合并肺结核 C急性肺水肿 D支气管静脉破裂 E合并支气管扩张 答案：D（3）咳嗽：支气管粘膜淤血水肿及左房扩大压迫左主支气管所致。（4）声嘶：扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致
3、。2体征（1）重度狭窄常有“二尖瓣面容” ，即双颧呈绀红色。（2）心脏体征：心尖区第一心音亢进和开瓣音，如前叶钙化僵硬，则第一心音减弱和（或）开瓣音消失。心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，常伴舒张期震颤；窦性心律时，由于舒张晚期心房收缩促使血流加速，杂音于此时加强；房颤时，舒张晚期杂音消失。2007-3-034心尖部触及舒张期震颤最常见于：A A. 二尖瓣狭窄 B. 二尖瓣关闭不全 C. 动脉导管未闭 D. 主动脉瓣狭窄 E. 室间隔缺损 2005-3-028 风湿性二尖瓣狭窄最典型的体征是A 胸骨右缘第二肋间舒张期叹气样杂音B 胸骨左缘第二肋间舒张期隆隆样杂音C 胸骨左缘第三肋间舒张期叹气
4、样杂音D 心尖部收缩期吹风样杂音E 心尖部舒张期隆隆样杂音答案：E2001-2-001 心尖区触及舒张期震颤，最可能的是A 二尖瓣狭窄B 二尖瓣关闭不全C 主动脉瓣狭窄D 室间隔缺损E 动脉导管未闭答案：A2003-1-115. 风湿性心脏病二尖瓣狭窄最具诊断价值的检查是 A心电图检查 B胸部 X 线摄片 C血沉检查 D抗 O 检查 E心脏听诊 答案：E。xl2007-4-020.心尖部听到隆隆样舒张期杂音伴第一心音亢进提示 BA.二尖瓣关闭不全B.二尖瓣狭窄C.室间隔缺损D.三尖瓣狭窄E.主动脉瓣关闭不全2002-3-089患者，女，20 岁，心尖部听到一个舒张中期出现的先递减后递增型的隆隆
5、样杂音，伴有第一心音增强；心律表现为节律不规则，第一心音强弱不一致，心率大于脉率现象。提示该患者的风湿性心脏瓣膜病是A二尖瓣狭窄 B二尖瓣关闭不全 C二尖瓣狭窄并关闭不全 D二尖瓣狭窄并心房颤动 E二尖瓣关闭不全并心房颤动 答案:D 试题点评：心尖部听到一个舒张中期出现的先递减后递增型的隆隆样杂音，伴有第一心音增强是二尖瓣狭窄的典型体征，据此可诊断之；节律不规则，第一心音强弱不一致，心率大于脉率现象是心房纤颤的特点，故诊断为 D。 （3）肺动脉高压与右心室扩大的体征：胸骨左下缘可扪及右心室收缩期抬举样搏动，P2 亢进分裂。肺动脉扩张时，于胸骨左上缘闻及舒张期吹风样杂音（Graham-Steel
6、l 杂音） 。右室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第 4、5 肋间隙有全收缩期吹风样杂音，于吸气时增强，传导不超过腋中线。（2）X 线、超声心动图和心电图检查 1X线检查（1）后前位：左房增大，左心缘变直，右心缘有双心房影。（2）左前斜位：左支气管上抬。（3）右前斜位：食管下段受压后移。（4）其他表现包括：右室增大、主动脉结缩小、肺动脉干和次级肺动脉扩大、肺淤血、间质性肺水肿和含铁血黄素沉着等征象。2007-3-036梨形心最常见于 CA. 主动脉瓣关闭不全 B. 肺动脉瓣关闭不全 C. 二尖瓣狭窄 D. 二尖瓣关闭不全 E. 三尖瓣狭窄2000-1-65. 单纯性二尖瓣狭窄的病变不伴有A左心
7、房肥厚 B左心房扩张 C右心室肥厚 D左心室肥厚 E心脏呈梨形 答案：D 2002-2-011. 单纯二尖瓣狭窄患者可有 A左房扩大，右房缩小 B右房扩大，左房缩小 C右室缩小，左房扩大 D左室缩小或正常，左房扩大 E左房扩大，左室扩大 答案：D 2超声心动图检查为明确和定量诊断二尖瓣狭窄的可靠方法。M型超声显示前叶EF斜率降低、A峰消失、后叶前向移动和瓣叶增厚，呈“城墙样”改变。二维超声显示舒张期前叶呈圆拱状、后叶活动度减小、交界处融合、瓣尖增厚和瓣口面积减小。连续多普勒可测二尖瓣血流速度，计算跨瓣压差和二尖瓣口面积。彩色多普勒血流显像可实时观察二尖瓣狭窄的高速射流。经食管超声有利于检测左心
8、房血栓。狭窄程度的判定标准：瓣口面积1.5cm 2为轻度狭窄，1.01.5cm 2为中度狭窄，1.0cm 2为重度狭窄。3心电图重度狭窄者有“二尖瓣型P波” ，P波宽度0.12s，有切迹，PV1终末负性向量增大；QRS波示右心室增大和电轴右偏。（3）并发症1心房颤动是相对早期的并发症，也是呼吸困难常见诱因。开始为阵发性心房扑动和颤动，以后转为慢性心房颤动。房颤的发生致心功能下降，常是体力活动明显受限的开始。房颤发生率随着心房增大和年龄增长而增加。2急性肺水肿为重度二尖瓣狭窄的最严重并发症。如未及时处理，往往致死。3血栓栓塞心房颤动、左房直径55mm、栓塞史或心排血量明显降低为发生体循环栓塞的危
9、险因素。脑动脉栓塞最多见，其余依次为周围动脉和内脏（脾、肾和肠系膜）动脉栓塞。心房颤动和右心衰竭时，可在右房形成附壁血栓，引起肺栓塞。2007-2-096、女性，36 岁。风湿性心脏病二尖瓣狭窄 10 余年，心房颤动 3 年，近 1 年出现活动后气短、喘憋，坚持口服地高辛 0.25mg/d, 今晨突然出现意识不清，左侧肢体活动障碍，最大的可能是A阿斯综合征B脑动脉血栓栓塞C脑血栓形成D急性肺动脉栓塞E脑出血答案：Bxl2007-2-107.男性，45 岁，风湿性二尖瓣狭窄 20 年，持续性心房颤动 5 年。1 天前突发晕厥、摔倒，左侧肢体活动障碍。该患者目前最可能的诊断是 DA.出血性卒中B.
10、洋地黄中毒C.癫痫D.缺血性卒中E.骨折4右室衰竭为晚期常见并发症。因右心排血量降低，呼吸困难减轻，临床表现为右心衰竭的症状和体征。2000-2-31.凡心病二尖瓣狭窄病人经常出现呼吸困难、咳嗽和咯血等症状，随病程延长，上述症状减轻，但出现腹胀、肝大，提示A.二尖瓣狭窄程度减轻 B.发生二尖瓣关闭不全 C.合并主动脉瓣狭窄 D.合并主动脉瓣关闭不全 E.进入右心功能不全期答案：E 5感染性心内膜炎较少见，特别在瓣叶明显钙化或心房颤动患者更少发生。6肺部感染常见。（4）治疗1一般治疗（1）预防风湿热复发，用苄星青霉素G。（2）预防感染性心内膜炎。（3）避免重体力活动，定期复查。（4）呼吸困难者应
11、减少体力活动，限盐，口服利尿剂，避免可能诱发急性肺水肿的因素（如贫血、急性感染） 。2大咯血：应采取坐位，用镇静剂，静脉注射利尿剂以降低肺静脉压。3急性肺水肿处理原则与急性左室衰竭所致的肺水肿相似。不同点为：（1）避免使用扩张小动脉为主的扩血管药，应以扩张静脉为主的扩血管药如硝酸异山梨酯类，以降低心脏前负荷。2007-3-022以扩张小动脉为主的扩血管药物应慎用于：B A. 重度二尖瓣关闭不全 B. 重度二尖瓣狭窄 C. 重度主动脉瓣关闭不全 D. 室间隔缺损 E. 扩张型心肌病 （2）正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，但当心房颤动伴快心室率时可静注毛花苷C，以减慢心室率。4心房颤动：治疗
12、原则为控制心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。（1）急性发作伴快速心室率血流动力学稳定者，首先静注毛花苷C以降低心室率，如无效，可静注受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓。急性发作伴肺水肿、休克、心绞痛或晕厥时，应立即电复律，如无效，静注药物减慢心室率。（2）慢性心房颤动无禁忌证时，行电复律或药物复律，复律成功后，长期口服抗心律失常药物预防复发。不宜复律或复律失败者，口服地高辛控制心室率。长期口服华法林预防血栓栓塞。5抗凝治疗除上述适应证外，有栓塞史或超声检查见左房血栓者，无论有无心房颤动，如无禁忌证，应长期抗凝治疗，或用抗血小板聚集药物预防血栓栓塞。6右室衰竭：限制钠盐摄入，应用利尿剂和地高辛
13、。7介入和手术治疗为治疗本病的有效措施。当二尖瓣口有效面积1.5cm 2，并有症状，特别当症状进行性加重时，应该行介入和手术治疗。经皮球囊二尖瓣成形术是缓解单纯二尖瓣梗阻的首选方法。外科手术如闭式分离术、直式分离术、人工瓣膜置换术等，都可扩大狭窄瓣口面积，缓解梗阻。如肺动脉高压明显，即使症状轻，也应及早治疗。 (140142 题共用题干)女，40 岁。近 4 年来逐渐出现活动后心悸、气短。查体：心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。2006-2-140最可能的诊断是A二尖瓣狭窄B二尖瓣关闭不全C主动脉瓣狭窄D主动脉瓣关闭不全E肥厚型梗阻性心肌病答案：A2006-2-141进一步查体发现心尖部 s1亢进
14、，可闻及开瓣音，提示A病变瓣膜弹性良好B病变瓣膜钙化C肺动脉高压D肺淤血E病变瓣膜赘生物形成答案：A2006-2-142最有助于确诊的检查是A心电图B超声心动图C胸部 x 线摄片D心脏核素检查E冠状动脉造影答案：B2.二尖瓣关闭不全（1）病因1慢性二尖瓣关闭不全的常见病因（1）风湿性心脏病：在我国为最常见病因，男性多见。常伴有二尖瓣狭窄和主动脉瓣损害。（2）二尖瓣脱垂：多为二尖瓣原发性粘液性病变使瓣叶宽松膨大，影响二尖瓣关闭。部分为其他遗传性结缔组织病（如马方综合征）的表现之一。（3）冠心病：由于左室乳头肌或基底的左室心肌慢性缺血或梗死后纤维化，致乳头肌功能失常。（4）腱索断裂：多数原因不明（
15、特发性） ，偶可继发于二尖瓣脱垂，后叶腱索受累较多见。（5）二尖瓣环和环下部钙化：为老年退行性改变。（6）感染性心内膜炎：赘生物破坏瓣叶边缘、瓣叶穿孔或炎症愈合后瓣叶挛缩畸形。（7）左室显著扩大：瓣环扩张和乳头肌侧移所致。（8）其他少见原因：先天性畸形、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、肥厚型梗阻性心肌病、心内膜心肌纤维化和左房粘液瘤等。2急性二尖瓣关闭不全的常见病因（1）腱索断裂。（2）感染性心内膜炎：损害瓣叶或导致腱索断裂。（3）急性心肌梗死：致乳头肌急性缺血、梗死或断裂。（4）创伤使二尖瓣叶破损。（5）人工瓣膜开裂。2002-2-010. 在发达国家，慢性二尖瓣关闭不全的最常见病因是 A风
16、湿性心脏病 B结缔组织病 C二尖瓣粘液样变性 D感染性心内膜炎 E二尖瓣先天异常 答案：C（2）临床表现1症状（1）急性二尖瓣关闭不全：轻度二尖瓣反流仅有轻微劳力性呼吸困难。严重反流（如乳头肌破裂）迅速出现急性左心衰竭，甚至发生急性肺水肿或心源性休克。（2）慢性二尖瓣关闭不全：轻度关闭不全者可以终生无症状。严重者出现心脏排血量减少症状如疲乏无力；晚期出现肺淤血症状如呼吸困难。风湿性心脏病：无症状期远较二尖瓣狭窄者长。一旦出现明显症状时，多已有不可逆的心功能损害。急性肺水肿和咯血较二尖瓣狭窄少见。二尖瓣脱垂：一般二尖瓣关闭不全程度较轻，多数无症状，或仅有胸痛、心悸、乏力、头昏、体位性晕厥和焦虑等
17、，严重二尖瓣关闭不全晚期出现左心衰竭。2体征（1）急性二尖瓣关闭不全：心尖搏动为高动力型。P2亢进，心尖部常有第四心音，心尖区反流性杂音于第二心音前终止而非全收缩期，呈递减型和低调，不如慢性者响。反流严重时心尖部亦可出现第三心音和短促舒张期隆隆样杂音。（2）慢性二尖瓣关闭不全心尖搏动：呈高动力型，左室增大时向左下移位。心音：风湿性心脏病重度关闭不全的第一心音常减弱，第二心音明显分裂（通常分裂） ，严重返流时心尖部可闻及第三心音。二尖瓣脱垂者有收缩中期喀喇音。心脏杂音：风湿性心脏病者有全收缩期高调的吹风样一贯型杂音，在心尖区最响，可伴震颤；杂音一般向左腋下和左肩胛下区传导。后叶关闭不全时，杂音向
18、胸骨左缘和心底部传导。二尖瓣脱垂为喀喇音后的收缩晚期杂音。冠心病乳头肌功能失常所致为收缩早、中、晚或全收缩期杂音。腱索断裂时，杂音似海鸥鸣或呈乐音性。反流严重者，心尖部可闻紧随第三心音后的短促舒张期隆隆样杂音。（3）X 线和超声心动图、心电图检查1. 二维及M型超声不能够确定二尖瓣关闭不全。但二维超声可以显示二尖瓣瓣尖对合不良、瓣叶病变形态学特征、心腔大小、心脏功能情况。经食管超声较经胸部超声更为准确。脉冲式多普勒和彩色多普勒血流显像诊断二尖瓣关闭不全的敏感性达100%，且可半定量返流程度。2心电图急性二尖瓣关闭不全者心电图基本正常，常伴有窦性心动过速。慢性者表现为左心房肥大，左心室肥厚伴劳损
19、，少数有右心室肥大及心房颤动。（4）并发症（1）心房颤动，可见于3/4的慢性重度二尖瓣关闭不全者。（2）感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄者常见。（3）体循环栓塞见于左房扩大、慢性心房颤动，但较二尖瓣狭窄者少见。（4）心力衰竭在急性患者早期出现，慢性患者仅在晚期发生。（5）二尖瓣脱垂的并发症除上述并发症外，还包括猝死。（5）治疗（1）急性二尖瓣关闭不全：治疗的目的是降低肺静脉压，增加心排血量及纠正病因。内科治疗：一般为术前过渡措施，主要目的控制心力衰竭。可以使用血管扩张剂和利尿剂。外科治疗：为根本措施，视病因、病变性质、返流程度和对药物的治疗的反应，采取紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或整复术）
20、 。（2）慢性二尖瓣关闭不全内科治疗：a.预防风湿活动及感染性心内膜炎；b.无症状者不需要特殊治疗；c.心房颤动处理同二尖瓣狭窄；d.心力衰竭者限制盐摄入，使用利尿剂、ACEI、受体阻滞剂、洋地黄等。外科治疗：a.人工瓣膜置换术：为主要手术方法。目前趋向于较早期考虑手术。b.瓣膜修补术：适应证为：非风湿性、非感染性和非缺血性病因者，如二尖瓣脱垂、腱索断裂和瓣环扩张而腱索无严重增厚等。与换瓣相比，较早期和较晚期均可考虑手术，但LVEF0.150.20时，则为禁忌。3.主动脉瓣狭窄（1）病因1风湿性心脏病单纯的风湿性主动脉瓣狭窄罕见，多合并主动脉瓣关闭不全和二尖瓣损害。2先天性畸形（1）先天性二叶
21、瓣畸形是最常见的主动脉瓣狭窄病因，常成为成年人孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因。（2）先天性主动脉瓣狭窄：先天性单叶瓣少见，出生时即有狭窄。3退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄为老年人单纯性主动脉瓣狭窄常见原因，常伴二尖瓣环钙化。（2）临床表现1症状：呼吸困难、心绞痛和晕厥，为典型主动脉瓣狭窄的三联征。（1）呼吸困难：劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发症状，进而可发生端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难和急性肺水肿。（2）心绞痛：见于60%的有首发症状患者。常为运动诱发，休息则缓解。由于心肌缺血所致。（3）晕厥或接近晕厥：见于1/3的有症状患者。常发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺
22、血引起。其原因为：运动时周围血管扩张，而主动脉瓣狭窄限制心排量同步地增加。运动加重心肌缺血，导致心排量降低。运动时左心室压力的上升激活心室内压力感受器，反射性降低周围血管阻力。体静脉回流减少。休息时晕厥可由于心律失常导致。2004-3-030. 易导致主动脉瓣狭窄患者晕厥的情况为 A服用硫氮卓酮 B静坐休息 C剧烈运动 D睡眠 E窦性心律，心率 70 次分 答案：C 2007-3-024最可能发生晕厥的心脏瓣膜病是：B A. 二尖瓣狭窄 B. 主动脉瓣狭窄 C. 肺动脉瓣狭窄 D. 二尖瓣关闭不全 E. 主动脉瓣关闭不全2007-3-025最可能引起左心室负荷增加的是：CA. 二尖瓣狭窄 B.
23、 肺动脉瓣狭窄 C. 主动脉瓣关闭不全 D. 主动脉瓣狭窄 E. 体循环动脉高压2006-3-022上肢血压增高，且高于下肢血压，最可能的病因是A.肾实质病变B肾动脉狭窄C嗜铬细胞瘤D原发性醛固酮增多症E.主动脉缩窄答案：E解析：超出考纲，以前没考过。2体征（1）心音：第二心音主动脉瓣成分减弱或消失，常呈单一音，严重狭窄者呈逆分裂。可闻及明显的第四心音。先天性主动脉瓣狭窄或瓣叶活动度尚佳者，可在胸骨右、左缘和尖区闻及主动脉瓣喷射音，不随呼吸而改变；如瓣叶钙化则消失。2005-3-038 关于第二心音分裂的描述错误的是A 生理性分裂在青少年中更多见B 肺动脉高压时可出现通常分裂C 固定分裂可见于
24、房间隔缺损D 反常分裂可见于完全性右束支传导阻滞E 逆分裂可见于主动脉瓣狭窄答案：D解析：逆分裂可见于主动脉瓣狭窄、完全性左束支传导阻滞、重度高血压。（2）收缩期喷射性杂音：吹风样、粗糙的、递增-递减型杂音；在胸骨右缘第2或左缘第3肋间最响，传向颈动脉，常伴震颤。老年人钙化性主动脉狭窄者，杂音在心底部粗糙，高调成分放射到心尖区并呈乐音性。狭窄越重，杂音越长。左心衰竭或心排血量减少时，杂音减弱或消失。2007-3-033胸骨右缘第二肋间触及收缩期震颤，最常见于 E A. 三尖瓣狭窄 B. 肺动脉瓣狭窄 C. 二尖瓣狭窄 D. 室间隔缺损 E. 主动脉瓣狭窄2003-1-380. 38 岁女性，活
25、动后心悸、气喘 1 年余，查体轻度贫血，心率快，律整，胸骨右缘第 2 肋间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音（3/6 级），首先应想到的疾病为 A动脉导管未闭 B主动脉瓣关闭不全 C二尖瓣关闭不全 D室间隔缺损 E主动脉瓣狭窄 答案：E 试题点评：胸骨右缘第 2 助间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音为典型主动脉狭窄杂音，故选 E。 （3）其他：脉搏上升慢、细小而持续，颈动脉搏动迟于心尖搏动。收缩压和脉压降低（合并关闭不全者则正常） 。心尖搏动相对局限、持续和有力，向左下移位。2006-2-099女，65 岁。发作性左胸痛 5 年，疼痛放射至左肩，发作持续 34 分钟，休息后可缓解。今日下午劳动时突发晕厥急诊
26、。查体：BP 9050mmHg，神清，心率 140 次分，主动脉瓣区可闻及收缩期喷射样杂音伴震颤，杂音向颈部传导，双肺呼吸音清。最可能的诊断是A高血压病B主动脉扩张C主动脉瓣狭窄D主动脉粥样硬化E.主动脉瓣关闭不全答案：C解析：瓣膜病的诊断。（3）X 线和超声心动图检查1X线检查心影正常或左室轻度增大，左房可能轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张，在侧位透视下可见主动脉瓣钙化。晚期可有肺淤血征。2002-2-096. 患者，男性，27 岁，劳累时心悸，胸骨后疼痛 1 年，查体可闻及主动脉瓣区收缩期粗糙的喷射性杂音，主动脉瓣区第二心音减弱。X 线检查示：左室扩大和升主动脉扩张，可能的诊断是 A冠
27、心病心绞痛 B非梗阻性肥厚型心肌病 C主动脉瓣狭窄 D主动脉瓣关闭不全 E高血压性心脏病 答案：C 试题点评：主动脉瓣狭窄主要临床表现为呼吸困难、心绞痛和晕厥；重要体征为主动脉瓣区收缩期喷射样杂音，常伴震颤；X线检查可见左心室扩大，升主动脉扩张。2超声心动图为定性和定量诊断主动脉瓣狭窄的重要方法。二维超声心动图探测主动脉瓣十分敏感，有助于确定狭窄和病因，经食管超声较经胸超声更为准确，而且可测量瓣口面积。连续多普勒测定通过主动脉瓣的最大血流速度，可计算出平均和峰值跨瓣压以及瓣口面积。（2004 年考题）主动脉瓣中度狭窄时瓣口面积为 A0.75cm 2 B0.751.0cm 2 C1.11.75c
28、m 2 D1.762.0cm 2 E2.14.0cm 2 答案：B2005-3-030 重度主动脉瓣狭窄的跨主动脉瓣平均压力阶差至少应大于A 35mmHgB 40mmHgC 45mmHgD 50mmHgE 55mmHg答案：D解析：以瓣口面积判断，1.0 cm2 为轻度狭窄,0.751.0 cm2 为中度狭窄,0.75 cm2 为重度狭窄。如以压差判断，平均压差50 mmHg 或峰压差 70 mmHg 为重度狭窄。（4）并发症1心律失常：10%发生房颤，亦可有室性心律失常及房室传导阻滞。2心脏性猝死：一般发生于以前曾有症状者。无症状者发生猝死很少见，仅见于1%3%的患者。3感染性心内膜炎：少见
29、。年轻人较轻度的瓣膜畸形比老年人的钙化性瓣膜狭窄患感染性心内膜炎危险性大。4体循环栓塞：少见。栓子可来自钙化性狭窄瓣膜的钙质或增厚的二叶瓣上的微血栓。5心力衰竭：左心衰竭后，自然史明显缩短，故终末期的右室衰竭少见。6胃肠道出血：胃肠道血管发育不良可以合并胃肠道出血，多见于老年瓣膜钙化者。人工瓣膜置换术后出血可以停止。（5）治疗1内科治疗（1）预防感染性心内膜炎；（2）无症状者定期复查；（3）预防心房颤动；（4）心绞痛可用硝酸酯类药物；（5）心力衰竭者应限盐；（6）小心使用洋地黄和利尿剂；过度利尿可因低血容量致左室舒张末压降低和心排血量减少，发生直立性低血压，故应小剂量应用利尿剂；（7）避免使用
30、作用于小动脉的血管扩张剂，以防血压过低；（8）受体阻滞剂也应该避免使用。2002-2-097. 老年男性，因咳嗽，咳黄痰 3 天就诊，查体发现主动脉瓣区粗糙的收缩期杂音。超声心动图示主动脉瓣狭窄，左室射血分数。055，心电图检查正常。请问对该患者哪一项处置方法不恰当 A抗菌素 B化痰药物 C血管紧张素转换酶抑制剂 D定期做超声心动图 E胸部 X 线检查 答案：C 试题点评：主动脉瓣狭窄内科治疗仅限于并发症和对症治疗，但需定期复查，如超声心动，此患者没有心衰及高血压，故不必予血管紧张素转换酶抑制剂；患者咳嗽、咯黄痰故应做胸部 X 线检查以明确是否存在肺部感染，对症予抗菌素、化痰药物是非常必要的。
31、2外科治疗人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术治疗的主要指征。无症状的重度狭窄患者，如伴进行性心脏增大和（或）明显左室功能不全时，亦应考虑手术。轻、中度无症状者无需手术。2005-2-095 女性，60 岁，发现主动脉瓣狭窄 10 年，快走时心前区憋闷 3 年。心电图示左心室肥厚，该患者治疗宜首选A 主动脉瓣瓣膜置换术B 主动脉瓣球囊成形术C 心脏移植D 冠状动脉搭桥术E 主动脉瓣修补术答案：A3经皮球囊主动脉瓣成形术：临床应用范围局限，已少用。2002-2-014. 劳累时有心绞痛及晕厥发作的主动脉瓣狭窄患者首选治疗为 A静点硝酸甘油 B
32、强心 C利尿 D主动脉瓣瓣膜置换术 E主动脉瓣球囊成型术 答案：D 4.主动脉瓣反流（主动脉关闭不全）（1）病因1急性主动脉瓣关闭不全（1）感染性心内膜炎。（2）创伤：伤至主动脉根部、瓣叶、瓣叶支持结构。（3）主动脉夹层：通常见于马方综合征，特发性升主动脉扩张，高血压或妊娠。（4）人工瓣膜破裂。2慢性主动脉瓣关闭不全（1）主动脉瓣疾病风心病：约2/3的主动脉瓣关闭不全为风心病所致，常合并二尖瓣损害。感染性心内膜炎：可为急性、亚急性或慢性关闭不全，为单纯性主动脉瓣关闭不全的常见病因。先天性畸形：二叶式主动脉瓣常见。主动脉瓣粘液样变性。强直性脊柱炎：瓣叶基底部和远端边缘增厚伴瓣叶缩短。（2）主动脉
33、根部扩张梅毒性主动脉炎；马方综合征，为遗传性结缔组织病；强直性脊柱炎：升主动脉呈弥漫性扩张；特发性升主动脉扩张；严重高血压或动脉粥样硬化。（2000 年考题）不是由主动脉瓣病变引起主动脉瓣关闭不全的疾病是 A感染性心内膜炎 B风湿性心脏病 C先天性二叶主动脉瓣 D梅毒性主动脉炎 E主动脉瓣粘液样变性 答案：D（2）临床表现1症状（1）急性主动脉瓣关闭不全：轻者可无症状，重者出现急性左心衰竭和低血压。（2）慢性主动脉瓣关闭不全：可多年无症状。最早的主诉为与心搏量增多有关的心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等症状。晚期出现左心衰竭表现。心绞痛较主动脉瓣狭窄者少见。体位性头昏常见，晕厥罕见。2体征（1
34、）急性主动脉瓣关闭不全：动脉收缩压、舒张压和脉压正常或舒张压稍减低伴脉压增大。无明显周围血管征。心尖搏动正常，心动过速常见。二尖瓣舒张期提前关闭致第一心音降低或消失。P2增强。第三心音常见。因左室舒张压上升使主动脉与左室间压差很快下降，导致主动脉瓣舒张期杂音较慢性者短而调低。如出现Austin-Flint杂音，多为舒张中、晚期杂音。（2）慢性主动脉瓣关闭不全心尖搏动：向左下移位，常呈抬举性搏动。心音：A 2减弱或缺如，但梅毒性主动脉炎者常亢进并呈击鼓音，第二心音多为单一心音。心底部闻及收缩期喷射音，心尖区第三心音。心脏杂音：主动脉瓣关闭不全的杂音与第二心音同时开始，呈高调叹气样、递减型舒张早期
35、杂音，前倾坐位和深呼气时易听及；杂音为乐音性时，提示瓣叶脱垂、撕裂或穿孔。老年人的杂音有时在心尖区最响。重度反流者，在心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音（Austin-Flint 杂音） ，为主动脉瓣反流使左心室舒张压快速升高，导致二尖瓣处于半关闭状态。2004-3-025 主动脉瓣反流时心尖部可存在A Graham-Stell 杂音B Austin-Flint 杂音C Duroziez 征D Traube 征E Musset 征答案：Bxl2007-4-013.心脏 Austin-flint 杂音见于 DA.二尖瓣狭窄B.二尖瓣关闭不全C.主动脉瓣狭窄D.主动脉瓣关闭不全血管：收缩压升高，舒张
36、压降低，脉压增大。周围血管征常见，包括：随心脏搏动的点头征（De Musset征） 、颈动脉和桡动脉扪及水冲脉或陷落脉、股动脉枪击音（Traube征） 、听诊器轻压股动脉闻及双期杂音（Duroziez征） 、毛细血管搏动征等。主动脉根部扩大者，在胸骨旁右第2、3肋间隙可扪及收缩期搏动。2001-2-015 下列哪种脉搏提示主动脉瓣关闭不全A 交替脉B 奇脉C 水冲脉D 短绌脉E 脱落脉答案：C解析：交替脉见于心肌严重受损；奇脉见于心包压塞；水冲脉见于脉压差增大疾病；短绌脉见于房颤；脱落脉见于二度房室传导阻滞。2003-1-289. 重度主动脉瓣返流时心尖部可存在A Graham Steell
37、杂音 B Austin-Flint 杂音 C Durozier 征 D Traube E DeMusset 征 答案：B 2003-1-394. 患者，男性，64 岁，头晕、心悸 45 年，心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动，于胸骨左缘第 3、4 肋间闻及叹气样舒张期杂音，为递减型，向心尖传导，在心尖区闻及隆隆样舒张早期杂音，股动脉可闻及射枪音，首先应想到的诊断为 A二尖瓣狭窄 B主动脉瓣关闭不全 C二尖瓣关闭不全 D主动脉瓣狭窄 E室间隔缺损 答案：B 试题点评：胸骨左缘第 3、4 肋间闻及叹气样舒张期杂音，为递减型，向心尖传导是主动脉瓣关闭不全的典型杂音，在心尖区闻及隆隆样舒张早期杂音是重度
38、反流所致，即Austin-Flint 杂音，其于二尖瓣狭窄杂音的区别在于不伴有开瓣音和第一心音亢进；股动脉可闻及射枪音为周围血管征，故选 B。（3）X 线和超声心动图检查1X线检查（1）急性主动脉瓣关闭不全：心脏大小正常。除原有主动脉根部扩大或主动脉夹层外，无主动脉扩大。常有肺淤血和肺水肿征。（2）慢性主动脉瓣关闭不全：心胸比率增大。主要为左心室增大，可有左房增大。升主动脉继发性扩张，可累及整个主动脉弓，严重者呈瘤样扩张。左心衰竭时见肺淤血征。2007-3-038心尖搏动位于左锁骨中线外第 6 肋间，考虑为 A A. 左心室增大 B. 右心室增大 C. 左心房增大 D. 瘦长体型 E. 心包积
39、液 2超声心动图M型超声见舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动，为主动脉瓣关闭不全可靠征象。急性者可见二尖瓣提前关闭，主动脉瓣舒张期纤细扑动为瓣叶破裂的特征。脉冲式多普勒及彩色多普勒血流显像在心室侧探及全舒张期反流束，是最敏感的确定主动脉瓣反流的方法。二维超声提示瓣膜和主动脉根部的形态改变，有助于确定病因。经食管超声有利于主动脉夹层、先天性畸形和感染性心内膜炎的诊断。2002-2-098 女性患者，心脏联合瓣膜病 10 年，发热 1 月，体温为 37.237.6，厌食，消瘦，贫血貌。确诊手段首选A 胸部 X 线B 血培养C 测定血红蛋白D 心肌酶检查E 测定血沉答案：B 试题点评：感染性心内膜炎是
40、心脏瓣膜病的常见并发症，因此对于发热超过一周的心脏瓣膜病患者首先要考虑感染性心内膜炎，而血培养是诊断该病最重要的方法。（4）并发症（1）感染性心内膜炎：较常见。（2）室性心律失常：较常见，但心脏性猝死少见。（3）心力衰竭：急性主动脉瓣关闭不全出现早，慢性者于晚期出现。（5）治疗1急性主动脉瓣关闭不全：外科治疗为根本措施。内科治疗为过渡措施，可以使用血管扩张剂、利尿剂、正性肌力药物。2慢性主动脉瓣关闭不全：包括内科及外科治疗。在外科治疗中，人工瓣膜置换术为严重主动脉瓣关闭不全的主要治疗方法。下列情况的严重反流则需手术：有症状和左室功能不全者；无症状者伴左室功能不全者应手术；有症状而左室功能正常者
41、，先试用内科治疗，如无改善，不宜拖延手术时间。手术禁忌为LVEF0.150.20、LVEDD80mm或LVEDVI300ml/m 2。部分病例（如创伤、感染性心内膜炎致瓣叶穿孔）可行整复术。无症状及左心室功能正常的严重反流者不需要手术，须要严密随访。 (623625 题共用题干)男性，50 岁。近几年来逐渐出现心悸、乏力、活动后气急。体检发现：心脏向左下扩大，心尖部有舒张期滚筒样杂音，主动脉听诊区闻及舒张期泼水样杂音。2003-1-623 可能的诊断是A 二尖瓣关闭不全B 二尖瓣狭窄C 主动脉瓣狭窄D 肥厚型梗阻性心肌病E 主动脉瓣关闭不全答案：E解析：主动脉瓣听诊区舒张期泼水样杂音，为主动脉瓣关闭不全所致，可出现 Austin-Flint 杂音，心界向左下扩大及左心功能不全症状。2003-1-624 最有价值的诊断方法是A 胸部 X 线摄片B 心电图C 超声心动图D 心脏核素检查E 冠状动脉造影答案：C2003-1-625 应选用的药物是A 地高辛B 硝酸甘油C 心得安(普奈洛尔)D 卡托普利E 双氢克尿噻答案：D解析：该患者有典型主动脉瓣关闭不全的典型杂音，故选E；最有价值的诊断方法是超声心动；因有心悸、乏力、活动后气急等心力衰竭表现故宜予血管扩张药（尤其是血管紧张素转换酶抑制剂） 、利尿剂和洋地黄药物，若有心绞痛可试用硝酸酯类药物。
