1、腕关节损伤,尝试讨论： 1腕部正确放射的重要性。 2损伤机制，伤后处理和并发症。 3常见骨折如colles,smiths,bartons等。 4AO和Fernandez 分类,Imaging,前后位：腕关节，肘关节与肩关节同一水平。 侧位；肩，肘部和手腕又在一个平面，即矢状面。拇指内收。这个体位将得到一个刚好与前后位相垂直的影像。,在正确的前后位应该可以看到尺侧伸腕肌腱沟。（如箭图）,侧位像；以豌豆骨，头状骨，舟状骨的关系判断，豌豆骨应位于舟骨和头状骨之间,当X片难以提供桡腕关节损伤和骨质缺损的细节时可以应用CT来描叙，特别是在Barton骨折时。,Barton骨折的表现,MRI常用于怀疑有韧
2、带和TFCC损伤或怀疑有骨折但常规放射检查未发现,测量,桡骨高度,尺偏角（Radial inclination or angle ）,掌倾角（Radial tilt ）正常为11度，有2到20度的范围,损伤的描叙,部位；关节内骨折或关节外骨折 骨折线细节：单一横向，斜型或是粉碎 骨折移位程度：掌倾角，尺偏角，桡骨高度，关节内是否协调（关节内大于2mm的移位） 尺骨和远端尺桡骨关节：损伤部位（尖端，中部或基底），半脱位或部位定。应与对侧肢体比较。,病例1,1关节外的桡骨远端骨折（smith骨折） 2侧位片斜型骨折线。 3角度的丢失 4不稳定常需手术治疗,2,关节内的桡骨远端骨折（Barton骨折
3、） 掌侧骨片移位，桡腕关节半脱位 需用掌侧钢板支撑,不稳定表现,掌背侧骨皮质粉碎超过中轴线，原始骨折移位大于1cm 掌倾角向背侧倾斜超过20度 桡骨短缩大于5mm 关节内骨折移位大于2mm 无法复位骨折或再移位骨折,尺骨和远端尺桡关节损伤,腕关节损伤包括尺骨远端和远端尺桡关节，远端尺骨关节面成C形与桡骨相连。 分类 1稳定型 2不稳定性骨折 3潜在不稳定型骨折,稳定性骨折。尺骨茎突尖端斯脱骨折或稳定的尺骨颈骨折,不稳定性骨折。TFCC损伤或尺骨茎突基底部斯脱骨折,潜在不稳定骨折。关节内的切嵴骨折或关节内尺骨头骨折，因为DEUJ不协调会引起半脱位可能,常用人名骨折,Colles骨折,Smith骨
4、折,Bartons 骨折（常需手术治疗）,掌侧Barton骨折背侧Barton骨折,垂直压缩损伤,Chauffeurs 损伤：单纯的桡骨茎突骨折，很少有移位，在很多情况下桡骨茎突骨折是粉碎性关节内骨折一部分,儿童骨折损伤,隆起骨折（Torus fracture ） 该类骨折愈合速度远快于类似的青枝骨折,青枝骨折；青枝骨折可能需要很长时间才能愈合，因为他们往往发生在中间，更缓慢的增长部分,骨骺分离损伤；常是Salter Harris II 型损伤，解剖复位是很重要的以免造成发育障碍,AO-分类,A关节外骨折,B-部分关节内骨折,C-完全关节内骨折,Treatment,1损伤分类 2患者年龄 3运
5、动水平 4骨质量,Colles骨折手法复位,大概有40%的骨折是不稳定的，需要外科治疗，很多方法可以应用如闭合皮下穿针，髓内穿针固定，外固定架，开放复位内固定。以减少关节僵硬和其他功能受限。下图是一例经皮穿针固定。,下图是一例垂直压缩骨折，使用螺钉固定,Braton骨折保守治疗很难达到理想复位，支撑钢板是个不错的选择,对于骨质疏松患者，粉碎严重，或开放骨折，局部皮肤条件不好时，使用外架,病例,一例Barton骨折复位后,掌侧入路固定一年后,并发症Complications,畸形愈合：包括桡骨短缩，成角，关节面不协调。将导致关节运动障碍和早期骨性关节炎，2mm的关节塌陷是不可接受的,当骨折线是斜
6、型或骨折粉碎时，保守治疗是不被推荐的,骨性关节炎,畸形愈合,腕部神经损伤 Sudeck骨挛缩。注意术后早期锻炼，3周抓握，6周增加阻力。 肌腱损伤 肩手综合症,腕关节扭伤,一、病因病机,一般多有外伤史，由直接或间接暴力所致。如在生产劳动、体育运动或日常生活中。不慎跌扑手掌猛力撑地；或因持物而突然旋转及伸屈腕关节；亦有因暴力直接打击而致伤者；亦有因腕关节超负荷量的过分劳累或脱关节长期反复操劳积累而引起的。以上损伤均可造成腕关节周围的韧带、肌腱的撕裂伤。当暴力过大时可合并发生撕脱骨折和脱位。,二、临床表现（一）腕关节损伤，有的具有典型的外伤史；有的并无外伤史。（二）急性损伤的症状可见腕部肿胀疼痛，
7、功能活动受限，活动时疼痛加剧，局部有明显压痛。,（三）慢性劳损的症状可见腕关节疼痛不甚，无明显肿胀，作较大幅度活动时，伤处可有疼痛感，腕部常有“乏力”和“不灵活”感。,检查时，如果将腕关节用力掌屈，在背侧发生疼痛，则为腕背侧韧带与伸指肌腱损伤；反之则为腕掌侧韧带或屈肌腱损伤。,如果将腕关节向尺侧倾斜，在桡侧茎突部发生疼痛，则为桡侧副韧带损伤；反之则为尺侧副韧带损伤。如果向各种方向均发生疼痛，且活动明显受限，则多为韧带和肌腱等的复合损伤。,三、推拿治疗 （一）治疗原则：舒筋活血、通络止痛。 （二）主要手法：按法、揉法、拿法、摇法、拔伸法、擦法等。（三） 取穴：太渊、列缺、合谷、阳溪、曲池及循经取
8、穴。,（四）操作方法： 1.点按以上穴位，以产生较强的酸胀感为度，以疏通经气，促使经络气血畅通。 2.在伤处的周围用揉法，约35分钟，使凝滞消散，改善伤处周围的血液循环。,3. 用拿法弹筋，以缓解痉挛。 4.在拔伸下摇腕，被动地使腕关节作绕环、背屈、掌屈、侧偏等动作，以恢复正常的活动功能。 5. 最后再用擦法，以透热力度。,四、按语 （一）治疗手法宜轻柔舒适，勿粗暴用力。 （二 治疗期间患腕部要注意休息，减少手持重物，不宜做手工工作。,（三）避免腕关节受寒刺激，局部宜保暖。（四）急性扭伤，腕关节肿痛患者，手法用力要较轻，若慢性期手法用力要加重，活动范围逐渐加大，如配合腕关节摇、扳、拔伸法，以松
9、解粘连，恢复关节功能活动。,腕管综合症 Carpal tunnel syndrome （a review）,腕管综合征是由于正中神经在腕管内受到压迫与刺激而产生相应的临床症状。女性发病约为男性的56倍。双侧发病者约占1/31/2，双侧发病者女男为91。,【应用解剖】,腕管为腕掌侧一个骨纤维性管道，其桡侧为舟状骨及大多角骨，尺侧为豌豆骨及钩状骨，背侧为头状骨、舟骨、小多角骨及覆盖其上的韧带，掌侧为腕横韧带。腕管内有拇长屈肌腱、指浅屈肌腱、指深屈肌腱及正中神经通过。,【应用解剖】,【应用解剖】,【应用解剖】,【病因】,任何能使腕管内容物增多、增大或使腕管容积缩小的因素均可导致本病。多数病人病因不明
10、，主要与下列因素有关： (1)内分泌系统变化（如妊娠、哺乳期、绝经期等）； (2)腕部骨折或损伤； (3)腕管内占位性病变； (4)腕部感染； (5)风湿或类风湿等； 腕部劳损。,【病理】,病变初期正中神经水肿、充血，逐渐由于压迫性缺血而造成神经内纤维化，神经轴突压缩和髓磷脂鞘消失，最后神经组织转为纤维组织，其神经内管消失并被胶原组织代替，成为不可逆改变。,感觉异常：最常见的症状，拇指、食指、中指等桡侧的三个手指有蚁行感、麻木、肿胀痛，夜间或清晨明显；还常有难以形容的烧灼痛，并有肿胀与紧张感。 手指麻木：桡侧三个半指异样感及麻木感，有时累及五指，开始为间歇性；患手活动不灵，执行精细动作时手感笨
11、拙，甚至严重功能障碍。 肌肉软弱：约44%患者有轻度拇短展肌的软弱，约21%有严重拇短展肌、拇对掌肌消瘦。 营养改变：拇指和食指严重发绀，指尖出现营养性溃疡，严重者坏死，间隙性发白和发绀。,症状,感觉障碍：轻者减退，重者消失，但并不一定累及整个正中神经支配区，主要侵犯浅感觉，尤其是痛觉，多数为痛觉减退，以食指与中指的末节掌面为多，拇指较少，小指一般不受累，其高度不超过手掌远侧横纹以上，温觉和轻触觉受累不明显，位置觉无妨。 肌力减退：大鱼际肌包括拇对掌肌、拇短展肌和拇短屈肌，可能有不同程度的萎缩和肌力减弱。为进行性手力减弱，动作不灵活，严重者大鱼际可萎缩。 营养障碍：正中神经支配区内可出现皮肤干
12、燥脱屑。少数病程长者出现拇指、食指、中指发绀，指尖坏死，间歇性发白及萎缩性溃疡等。,体征,Hands of a geriatric patient with massive atrophy of the thenar muscles and severe arthrosis of the finger joints.,（1）Tinel征 （2）震动觉检查 （3）特殊试验屈腕试验(Phalen试验) 前臂正中神经加压试验 指压试验 止血带试验 伸缩腕试验 单丝试验 腕背屈试验 苟三酮试验,Phalen Test,临床诊断,（4）拇短展肌肌力定量测定 （5）动态两点辨别觉检查 （6）注射醋酸氢化可
13、的松 （7）肌电图检查 （8）神经电生理检查 （9）超声检查 （10）X线检查 （11）腕关节镜检查,Endoscopy,EMG,Portable Ergograph,临床诊断,【诊断依据】 屈腕试验（Phalen试验 ),1、屈腕试验（Phalen试验）：腕关节极度掌屈，一分钟后，自觉正中神经单一支配区麻木加重者为阳性。可双侧对比。也可在屈腕时，检查者拇指压迫腕部正中神经部位，一分钟后，麻木加重者为阳性。 2 、叩击实验（Tinel征）：用手指轻叩腕部，如出现正中神经支配区异常感者为阳性。,体检：Tinel征阳性,d.电生理检查图 SEPs(左侧正中神经刺激,N20在C3、P3明显,C3、C
14、4分别为C3、C4后2 cm),（1）旋前圆肌综合征 （2）颈椎病 （3）胸廓出口综合征 （4）脊髓肿瘤,鉴别诊断,Treatment of carpal tunnel syndrome,Improving the blood supplies and the decompression of the median nerve are the ultimate principle in treating carpal tunnel syndrome. Treatment of the carpal tunnel syndrome include conservative measures an
15、d operative methods,鉴别诊断颈椎病（神经根型),鉴别诊断旋前圆肌综合征,鉴别诊断胸廓出口综合征,保守疗法(Conservative measures),固定 （splinting),口服(Medications),非类固醇类抗炎药 (Nonsteroidal antiinflammatory ) 利尿剂(diuretics ) 维生素B6(vitamin B 6 ),注射（Injection）,肾上腺皮质激素局部注射和离子导人,复方倍他米松注射液治疗,其它,半导体激光电针合用治疗 温针加手法松解治疗 干扰电疗法治疗,手术（Surgery）,掌腕前臂部切开松解减压 小切口技术
16、,窥镜松解减压术,单切口双切口,内窥镜技术 工具,内窥镜光源录像系统,双切口：于腕横纹与掌长肌腱交点尺侧为中心，沿腕横纹作1 enl长的切口。切开真皮层后，小心地用血管钳将皮下组织纵向分开至前臂深筋膜，暴露掌长肌腱,钝性分离前臂深筋膜将腕背伸3O。，插入透明外套管，置入 30斜视镜，观察屈肌支持带，推刀从远侧切口进入，顶着外套管或同时卡着外套管和屈肌支持带,单切口（One-portal technique）,Chow技术,内窥镜术中影像,手术切口：近端取腕横纹掌长肌尺侧沿鱼际纹向远端偏桡侧至鱼际纹中点作弧形切口。切 开屈肌支持带增厚及远端掌腱膜部，松解正中神经主干并寻找返支。,掌腕前臂部切开松
17、解减压术,小切口,麻醉：采用臂丛神经阻滞，上臂扎止血带 入路：于掌长肌尺侧、腕横纹以远作一长152 em的横切口，切开皮肤、皮下组织及浅筋膜，暴露掌长肌及腕横韧带近缘。紧贴掌长肌深面，由近向远分离掌筋膜及腕横韧带。暴露尺动脉，勿损伤。 切开腕横韧带：直视下纵行切开腕横韧带近缘1 em，分别屈患者手指，将患者指深浅屈肌腱一一挑起，切除水肿的肌腱滑膜。将患者手腕屈曲，以小圆剪紧靠掌长肌尺侧缘完全切开腕横韧带。术中可见正中神经卡压。 探察除根：探察腕管底部，有囊肿和骨性突起者予延长切口后切除。腕横韧带增厚严重者予部分切除腕横韧带。 缝合：检查正中神经无卡压后，松止血带。彻底止血，分层缝合。 术后：石
18、膏托腕关节功能位固定2周，期问活动手指，防止粘连。,【治疗原则】,1、外固定：症状明显者，用石膏托或夹板固定腕部于轻度背伸位12周。 2、服消炎止痛类药物。3、腕管封闭：用普鲁卡因和类固醇制剂作腕管内注射，每周一次，次一疗程,【治疗原则】 进针部位,【治疗原则】 进针深度,【治疗原则】,4、手术治疗：非手术治疗无效或症状加重或有大鱼际肌萎缩者，应及早行手术治疗。切断腕横韧带，解除对正中神经的压迫。有时需同时进行正中神经束间松解术。,【治疗原则】 切口设计1,【治疗原则】 切口设计2,【治疗原则】 注意保护正中神经鱼际支,【治疗原则】 切开皮下组织,【治疗原则】 切开腕横韧带,【治疗原则】 腕管
19、内正中神经受压变细,【治疗原则】 松解受压的正中神经外膜,【治疗原则】 将腕横韧带剪除约0.5cm,【治疗原则】 将腕横韧带剪除约0.5cm,手术治疗,手术在止血带控制下进行，术毕松止血带，彻底止血。 石膏固定腕关节于中立位3周，术后主动屈伸手指，防止肌腱粘连。 术后配合应用弥可保等神经营养药物。,对60例(72侧)腕管综合征的患者，采用内窥镜、腕部小切IZl及传统切开方法进行治疗。,三种术式的疗效比较,采用Kelly评价、两点分辨觉的改善、手术时间及并发症的发生情况，对3组术式的疗效进行分析比较。,结果：术后随访时间平均为l2个月，3种手术方法术后疗效的优良率基本相同，差异无统计学意义(P0
20、05)，但内窥镜和小切IZl组在手术时间、住院天数、瘢痕痛方面均明显少于传统切开组，差异有统计学意义(P0O1)。 结论：微创手术在手掌部残留的瘢痕小、手术耗时短，与传统腕管切开减压术疗效等同。,内窥镜松解腕管的优点主要是可以缩短术后手部功能障碍的时间，减少术后疼痛及无力的症状，使病人早期自理生活和恢复工作，节省经济费用。目前绝大多数文献报告都认为内窥镜松解腕横韧带手术简单，时间短，病人乐于接受，手术对疼痛的缓解，术后减少疤痕，外形美观、生活自理及重返工作岗位的时间均优于传统开放术。,内窥镜法的优点,腕横韧带不完全松解 神经损伤：受累的神经主要有尺神经受压，正中神经及指神经撕裂伤等 血管损伤
21、腕弓增大 术前症状持续及复发：极小数病人在内窥镜手术时虽然腕横韧带完全切断，但症状持续存在,内窥镜法的并发症,腕横韧带松解不完全，易误认为掌中腱膜而未切开可形成卡压的潜在因素 腕管内纤维结缔组织增生，瘢痕形成 疼痛性瘢痕肥大，如切口选择不当，尤其是腕横纹垂直性切口易形成痛性瘢痕； 复发性屈肌腱滑膜炎； 手术所致正中神经或掌皮支损伤，形成神经纤维瘤。 正中神经返支卡压未受到重视,效果不佳及复发的原因,三种术式的疗效比较,手术之前应先考虑保守治疗：夹板疗法、超声疗法、神经滑动练习，腕骨活动和磁疗，注射类固醇药物 再次的减压松解 多数学者还是提倡在神经松解术后，在正中神经上覆盖一血管化组织：滑膜瓣、
22、各种肌瓣、脂肪瓣、静脉包裹，据报道这些不同的方法其总体成功率在66 100之间,复发性腕管综合症的治疗,腕部固定,辅助治疗的手段,经常适度活动,第一招：手腕曲伸 腕伸动作伸出左手，掌心向外，手指向下。右手握着左手四指，然后向后施力。保持呼吸，维持动作30秒。换右手做。重复2至3次。 腕屈动作伸出左手，掌心向内，手指向下。右手按在左手掌背，然后向内施力。保持呼吸，维持动作30秒。换右手做。重复2至3次。,第二招：直臂伸展 伸出双臂，与肩成水平，然后将左右手交叉紧扣，紧握十指。吸气，双臂向上伸展，维持姿势15秒至20秒。 功效：增强手腕的灵活，伸展上背及上胸，减少肩膊酸痛。 提示：向上伸展后，保持
23、双臂贴耳，手肘蹬直。,第三招：手腕旋转 平伸双臂，握着拳头，以手臂为轴心，向内旋转拳头，连续转动15至20秒。完成后，反方向再做一遍。 功效：放松腕部肌肉，令手腕保持灵活和松弛手臂神经。 提示：肩膀和手臂保持稳定不动。,桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,定义桡骨下端桡骨茎突，拇长展肌腱和拇短伸肌腱有一共同腱鞘，此腱鞘由于外伤或劳损的刺激而增厚，使腱鞘狭窄，诱发本病。,桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,发病特点好发于腕部操作的劳动者。女多于男。,桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,病因病理外伤或劳损刺激肌腱和腱鞘水肿鞘壁增厚，管腔狭窄本病。,桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,临床表现1 腕关节挠侧疼痛，并向手指或前臂放射。
24、2 拇指活动时疼痛加重。拇外展、腕背伸、掌屈时疼痛加重。,桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,诊断1 临床表现。2 桡骨茎突可见肿胀，压痛阳性。3 握拳试验阳性。,桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,治疗1 按摩、理疗、针灸、中药熏洗。2 封闭治疗。3 手术治疗。,桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,推拿治疗目的：提高痛阈，消除水肿，解除粘连，改善局部血运。治则：活血化瘀，舒筋通络，消肿止痛。部位及取穴：患腕及阳溪、合谷、曲池、手三里、外关、列缺等。手法：揉按、滚、弹拨、拔伸、被动运动。,桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,预后预后好。,桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,注意事项1 配合针灸、理疗、熏洗效果更好。2 治疗期间，避免劳累。3 功能锻炼。,本病要点
25、,1.桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的发病机理。 2.桡骨茎突狭窄性腱鞘炎与腱鞘囊肿的临床鉴别要点。 3.桡骨茎突狭窄性腱鞘炎与拇屈肌狭窄性腱鞘炎的鉴别要点。,手指伤筋,指间关节扭挫伤 伸指、屈指肌腱断裂 屈指肌腱腱鞘炎,7、贯通伤,手指伤筋,手部损伤特点,1、压、砸、挤伤（50%）,多发骨折、软组织损伤重，致残严重；,2、切、割、锯伤（30%）,伤及肌腱、神经、血管，致残程度轻；,3、撕脱伤（6%）,伤及皮肤、组织（皮、肌腱、骨）缺损，致残严重；,4、绞 伤（4%）,-皮肤撕脱、神经肌腱扭转、血管床破坏严重、 骨折严重、肢体离断（处理困难）、致残严重；,5、炸 伤,肢体缺损，挫灭严重，同时伤及其它，致
26、残严重；,6、摩擦伤,创面伴有烧伤、皮肤缺损，感觉差；,伤口小而深，易漏诊。,手指伤筋,指间关节扭挫伤,直接打击、压轧伤（挫伤为主）,指间关节扭挫伤,病因病理,球类运动：关节囊、侧副韧带损伤（扭伤为主）；严重者指间关节脱位,手指伤筋,指间关节损伤诊断要点,外伤史，发生在指间关节受伤关节：迅速肿胀（关节囊壁渗血）多有并发症：撕脱性骨折 关节脱位 关节软骨面损伤检查：被动活动加重 关节不稳（韧带断裂）,手指伤筋,制动固定：（有利于关节囊修复） 铝板、夹板、石膏 功能位23周（关节囊修复时间）外敷药：（活血祛瘀、消肿止痛）熏洗练功：23周后进行，禁被动活动开放性损伤：清创缝合固定,指间关节扭挫伤治疗
27、要点,手指伤筋,手指伤筋,伸、屈指肌腱断裂,【病因病理】 锐器切割伤（多见） 损伤特点：肌腱回缩（屈肌明显） 【诊断要点】 1、有明确的外伤史 2、肿痛、功能障碍 3、观察伤口的性质：部位、大小、深浅、污染 4、检查：屈肌-分深、浅 伸肌5、X线：基底部是否骨折-“锤状指”,手指伤筋,伸指屈指肌腱断裂,指深屈肌检查法,指浅屈肌检查法,手指伤筋,1、手术治疗 新鲜伤：尽早一期修复（晚期粘连、回缩）不整洁的肌腱伤（断、碎、缺损）不宜一期 合并软组织血运障碍，不宜一期 屈肌损伤在“无人区”，手术复杂，易粘连，宜二期陈旧伤：二期修复，视功能要求而定 游离肌腱移植术 肌腱移位术 肌腱粘连松解术 2、熏洗练功（手术后三周进行） 双柏散、祛风通络散 主动活动,手指伤筋,指屈伸肌腱断裂伤治疗要点,
