1、ICU镇痛镇静：根据器官功能设定镇痛镇静目标4目前镇痛镇静存在的争议123如何制定镇静目标 -根据器官功能？选用哪些指标进行器官功能评估？如何实施精准镇静？目录2006年第一个国内指南2013年 iPAD指南2015年2003年SARS.2013年 iPAD指南2015年精准医学1990-1999 萌芽状态，美国指南 制定 .程序化镇静浅镇静 精准镇静捆绑式治疗镇痛为先的镇静分层镇静重症医学镇痛镇静治疗理念不断进步？一项镇痛镇静不当发生率的系统评价Crit Care. 2009;13(6):R204.该系统评价发现，各研究中的 “ 最佳镇静” 的定义差异很大，同时评估方法差异也很大。国内 IC
2、U患者疼痛发生率高 镇痛不足时有发生Incidence of discomfort and recall of source-specific,seriously uncomfortable experiencesMa Penglin， et al. J Crit Care (2010) 25, 451457一项前瞻性，观察性队列研究31个 ICU中心(n = 163) 不恰当镇静的比例在 1-75%之间，大多数报道 20%。 其中过度镇静 2.8%-44% ，镇静不足 2-31%Crit Care. 2009;13(6):R204.镇静过度和镇静不足的发生率都很高文献出处 镇静评估方法 镇静
3、目标Martin, et al.,2006 30 Ramsay scale Individual to each patientHarper, et al.,1991 25 Ramsay (assessed hourly) 2-5Carson, et al.,2006 22 Ramsay 2-3Anis, et al., 2002 31, Hall, et al.,2001 60 Ramsay Individual to each patientMacLaren, et al.,2007 42 Ramsay score 4-5Shehabi, et al.,2004 2 Ramsay 2-4T
4、allgren, et al.,2006 3 Ramsay /Carrasco, et al.,1993 26 Ramsay scale;Glasgow coma scale (modified by Cook and Palma)Ramsay scale 2-5,Glasgow coma scale 8-13McCollam, et al.,1999 23 Ramsay scale;Glasgow coma scale (modified by Cook and Palma)Ramsay scale 2-5,Glasgow coma scale 8-13镇静观念不同导致镇静目标的差异很大文献
5、出处 镇静评估方法 镇静目标Sandiumenge, et al., 2000 36Modified Ramsay Equivalent of Ramsay 5-6 (for deep sedation)Barr, et al., 2001 34 Modified Ramsay 3-4 (5-6 = oversedation)Finfer, et al., 1999 33 Modified Ramsay 1-4Richman, et al.,2006 37 Modified Ramsay Individual to each patientMacLaren, et al.,2000 35 Mo
6、dified Ramsay 4Payen, et al.,2007 43Multiple: most Commonly Ramsay, RASS,Sedation-Agitation scaleOver-sedation defined as Ramsay 5-6,RASS -5 or 4,Sedation-Agitation scale 1- 2Chinachoti, et al.,2002 40 SAS SAS 4 with no or mild pain2-3 (plus subjective nurseassessment) SAS 4Karabinis, et al.,2004 39
7、 SAS 1-3MacLaren, et al.,2007 42 SAS 3-4到底如何制定镇静目标？何时该深，何时该浅一项以浅镇静为目标的相关 研究设计 ：前瞻性、多中心（ 6个）、随机对照、非盲平行研究。患者分组 ：早期 目标导向镇静（ EGDS） 组、 标准 镇静方案（ STDS）组镇静目标：两组均为 浅镇静（ RASS-2-1）结论： 实施早期 目标 导向 镇静是安全可行 的 ，有利于 达到早期轻度镇静，减少苯二氮卓类药物和丙泊酚的使用，减少物理约束的需求 。75%患者因各种原因被排除入选标准：过去 12h内插管，预计机械通气超过24h，需立即和持续镇静主要排除 标准： 脑 创伤 55
8、例 持续衰弱 10例 肝功能衰竭 11例 预期无法存活 9例 药物过量 8例 心率 55次 /分 3例 平均动脉压 55mmHg 4例 预期需要非去极化肌松药 4例 12小时内不同意入组 5例 其他 8例Crit Care Med 2013; 41:19831991对排除细则分析 发现：l被 排除患者病情较重，出现中枢、循环或者重要脏器中一种或多种功能衰竭 。l那被排除的患者镇静目标应该是什么？被排除患者和最终入选患者之间最大的 不同 器官功能不同目前 已 有研究采用了器官功能相关指标决定镇静目标决定镇静目标的因素 文献来源深镇静转为浅镇静的标准 ： Pao260，FiO250%， PEEP1
9、0 cmH2O；血流动力学稳定，没有使用大量的血管升压药物（多巴胺或多巴酚丁胺 5g/kg/min或去甲肾上腺素2g/min）呼吸和循环系统功能Critical Care 2014, 18:R122深镇静转为浅镇静的标准： Pao2/FiO2 200，呼吸频率 10-20次 /分，肺活量 10ml/kg 呼吸系统功能Anesth Analg 2003;96:8348停用镇静药物标准： Pao2/FiO2 200， PH7.34，每分钟通气 15L/min，呼吸频率 35次/min， Fio2 0.5， PEEP 6 cmH2O呼吸系统功能Crit Care Med 2009;37:252725
10、34根据 器官功能水平制定镇静目标？器官功能水平决定镇静深度 病因不同 基础状态不同 病程不同 治疗反应性不同 疾病病理生理过程重症患者的个体化因素器官功能水平不同抑制躁动，预防意外拔管，降低感染，促进器官功能恢复降低代谢和氧耗，改善氧供需平衡，实现器官保护浅镇静深镇静“ 代偿期 ”“ 失代偿期 ”深镇静 浅镇静这个阶段患者实施 深度镇痛镇静 策略，目的是抑制过度应激，降低代谢和氧耗，使机体尽可能适应受到损害的氧输送状态，从而实现器官保护这个阶段患者应降低 镇静深度，实施轻度 镇痛镇静 策略 ，目的是缓解疼痛，焦虑，躁动，改善睡眠，诱导遗忘，从而保证患者安全舒适。器官功能 “ 失代偿期 ” /
11、急性重症期 器官功能 “ 代偿期 ” /恢复期不同器官功能阶段有不同的镇静目的，相应的镇静深度亦不同不同疾病的不同阶段镇痛镇静的目的不同，因此需要根据患者器官功能水平制定相应的镇静目标。同时依据药代和药效动力学特点选择最合适的镇静药物进行配伍，从而实现精准镇静，以加速患者康复，改善预后。器官功能 “ 代偿期 ” 浅镇静可抑制躁动及降低并发症躁动 未躁动 P意外拔管 16.5% 1.7% 0.003中心静脉导管脱出 15.9% 1.2% 0.001意外拔除导尿管 23% 0% 0.498Jaber S et al. Chest. 2005;128:2749-2757 器官功能 “ 失代偿期 ”
12、深镇静降低代谢和氧耗，实现器官功能保护1器官功能衰竭的情况直接影响 ICU患者死亡率2氧供需失衡可导致重要器官功能衰竭3 器官功能失代偿时再增加氧供对患者无益，需通过减少氧耗达到平衡4浅镇静主要目的是抑制躁动，减少不良事件。促进器官功能恢复，而深镇静则可有效降低氧耗，实现器官保护为何选用器官功能水平决定镇痛镇静目标 ?器官功能的衰竭直接影响 ICU患者死亡率Fig 2. Number of organ failure on admission and day 3.PLoS One. 2015 Aug 4;10(8):e0134329. l在 ICU治疗 5天以上的患者 n=23795，普遍存在
13、一个或多个器官功能衰竭，发生率为51.4%。l器官功能衰竭的个数越多，死亡率越高。大脑： 4- 6min小脑： 10-15min；延髓： 20-25min 心肌和肾小管30min肝 1-2h肺2h氧供需失衡可导致重要器官功能衰竭人体各器官对缺氧的耐受能力不同 ,最敏感的是大脑 ,在缺氧 4-6分钟就会出现不可逆的病变。接着是小脑、延髓、心肌细胞、肾小管细胞、肝脏、肺脏 .ICU患者耗氧量显著增加Acta Med Indones. 2008 Jul;40(3):161-70.维持氧供需平衡是危重 症治疗关键之一影响危重症患者氧供需失衡的因素氧供氧供氧需氧需氧耗氧耗代谢水平增高应激感染高热 CO降
14、低低血容量呼吸衰竭 呼吸、循环功能障碍降低氧耗的方法低温镇痛镇静机械通气防止感染肌松改善氧供的方法吸氧、 PEEP输血、输液血管活性药物强心.器官功能衰竭时进一步增加氧供对患者无益，需要通过减少氧耗达到平衡 该文章指出： 当器官功能 “ 代偿期 ” 时，增加氧供是获益的 当器官功能 “ 失代偿 ” 后，增加氧供是不获益甚至是有害的，而需要通过降低氧耗保护器官功能。器官功能 “ 失代偿 ” 时镇痛镇静的目的是降低氧耗，保护器官功能。深度镇静更显著降低氧耗 深度镇静控制患者的基础代谢，可在一定程度缓解组织氧供需矛盾，减轻组织器官缺氧性损伤 1。 同时，有研究显示，随着镇静深度的增加，机体组织氧耗降
15、低更明显 2。1.实用重症医学第 1版， p8832. Crit Care Med 2003; 31:830 833当镇静目的是降低代谢和氧耗时，需要深镇静小结l镇静理念的发展中依然存在很多争议，其中主要集中在镇静目标如何确定。l器官功能衰竭是 ICU患者死亡的主要原因，而氧供需失衡可导致器官功能衰竭。深镇静可以降低氧耗改善氧供需平衡，因此可以根据器官功能水平决定镇痛镇静目标。器官 功能 “ 失代偿 ” 时 镇痛镇静目的是降低代谢和氧耗，深度镇静进一步降低代谢率和氧 耗，因此器官功能 “ 失代偿” 时需要 深 镇静。如何判断器官如何判断器官 功功能能 处于处于 “ 失代偿失代偿” or” 代偿
16、代偿 “状态状态“ 失代偿 ” 存在个体差异用于界定 “ 失代偿 ” 状态的器官功能水平 存在个体化差异 ，如 青壮年与老年人失代偿 时器官功能水平 不同， 因此此处 取其平均值“ 失代偿 ” 定义指当继续 加强辅助治疗手段强度 ， 器官 功能 出现继发 性损害且收益降低时，或任何治疗手段均无法改善患者病情时即 为失代偿状态 。界定 “ 失代偿 ” 与 “ 代偿 ” 状态的关键点Volume (ml)Pressure (cm H2O)With little or no change in VTNormalAbnormal低拐点 8-12cmH2OInspiration吸气Expiration 呼气呼气P-V曲线 若加用等于或略高于低拐点压力水平的 PEEP (8-12cmH2O)，可显著减少 V/Q分流而不影响血流动力学； 如果继续增加 PEEP，高于15cmH2O时，虽可进一步减少分流，但影响血流动力学稳定，并引起呼吸机相关性肺炎。也即在该拐点前增加 PEEP值，有获益而无害，当超出该拐点后，再继续增加 PEEP值，获益显著降低，并增加器官功能损伤的可能性，此拐点就是界定 “ 代偿 ” 和“ 失代偿 ” 状态的关键点。
