1、,2018年ESC/EACTS血运重建指南 -欧洲心脏病协会和欧洲心胸外科协会,王宇彬 吴永健 国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院,part 1-前言,2,2018年ESC指南,目录,1. 指导心肌血运重建的诊断性工具 2. 决策制定与患者信息 3. 稳定性冠状动脉疾病的血运重建 4.非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）血运重建 5. ST段抬高型心肌梗死（STEMI）血运重建 6.心衰患者的血运重建 7.糖尿病患者的血运重建 8.慢性肾功能不全患者的血运重建 9.血运重建与瓣膜介入治疗,European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EA
2、CTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394,10.合并外周动脉疾病 11.再次血运重建的推荐 12.心律失常 13.冠状动脉旁路移植术 14. PCI手术过程 15.抗栓治疗 16.血运重建例数与预后 17.预防与随访,新指南，推荐更新要点,European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394,新推荐,新指南，推荐级别的改变？,推荐级别更新,European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS
3、 GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394,1. 指导心肌血运重建的诊断性工具,通过非侵入性负荷成像及腔内成像手段评估冠状动脉狭窄程度的功能改变是制定心肌血运重建策略的关键。负荷心电图敏感性较低，且无法评价缺血范围和分布，非侵入性负荷成像是目前一线检查手段。,非侵入性负荷成像（CMR,负荷超声心动图,SPECT,PET）可作为心衰和冠心病患者（适合冠脉血运重建）在决定是否需要血运重建前评价心肌缺血和存活的手段,对冠状动脉疾病患者和射血分数降低的心力衰竭患者行非侵入性成像的建议,European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC
4、/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394,血运重建侵入性诊断工具,当缺血证据不明确，血流储备分数（FFR）及iwFR推荐用于评估血流动力学相关的中度狭窄（I类）；FFR推荐用于行多支病变PCI患者评估（IIa类）IVUS可考虑用于评估无保护左主干病变的严重程度（IIa类）。,使用功能检测和腔内影响学评价罪犯病变的推荐,心脏团队决定治疗策略、知情同意和血运重建时机,患者知情同意与决定的推荐,SCAD或无症状性心肌缺血的血运重建指征,PCI VS.CABG的相关临床研究,选 PCI 还是 CABG？,3.SCAD患者:CABG和PCI的选择推荐,解
5、剖结构适合两种手术且外科手术预估风险较低的稳定性冠心病患者的血运重建策略推荐,European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394,多支病变或左主干病变决定策略应考虑的问题,优先考虑PCI： 临床特点： 存在严重的伴发疾病（未通过评分反映) 高龄/虚弱/预期寿命缩短 存在限制活动或影响康复的状况解剖或技术方面： 多支病变SYNTAX score 022； 由于血管质量差或血管缺失导致了CABG无法完全血运重建； 严重胸部变形或脊柱侧凸； 胸部放射后遗症； 瓷化主动脉；,优先考
6、虑CABG： 临床特点： 糖尿病 左室功能降低 (EF 35%) DAPT禁忌； 反复支架内再狭窄 解剖或技术方面： 多支病变SYNTAX score 23； 血管解剖因素导致PCI无法完全血运重建； 严重血管钙化狭窄； 伴有其他治疗： 升主动脉或心脏外科治疗的疾病,NSTE-ACS血运重建-侵入性检查,NSTE-ACS患者依据危险分层选择治疗策略和时机,非ST段高抬型急性冠脉综合征的最初危险分层以及治疗策略及时间选择,European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394,N
7、STE-ACS的无创性评估,极高危 血流动力学不稳定或心源性休克 药物治疗难以控制的反复或持续性胸痛 危及生命的心律失常或心脏骤停 心肌梗死的机械性并发症 急性心衰 反复动态ST-T波形改变,高危根据心脏肌钙蛋白变化诊断NSTEMI 动态ST/T改变（无症状或隐匿性） GRACE评分140,中危 .糖尿病或肾功能不全 LVEF109和140或反复出现症状或无创性检查发现缺血,立即无创检查（2h） IC,早期无创检查（24h） IA,无创检查（72h） IA,STEMI: 病人的医疗接触模式，缺血时间和再灌注策略选择的流程图,症状发生2-3小时内实现再灌注可使STEMI患者显著获益。在不同级别间
8、的医院、救护系统间建立网状联系是STEMI的最佳治疗策略。,STEMI指南建议,STEMI术后管理,STEMI患者发病后的血运重建策略,5、心衰患者的血运重建,6.心源性休克的治疗建议,机械循环支持作为终末治疗 或等待心脏移植,心源性休克的治疗流程,推荐急性心衰或心源性休克合并ACS的患者推荐接受急诊冠状动脉造影,由STEMI或NSTE-ACS导致心源性休克的患者无论距离症状发生多久，若冠脉解剖适合行PCI，均推荐急诊PCI,心源性休克患者若冠脉解剖结构不适合行PCI，推荐急诊CABG,当血运动力学不稳定时，根据心脏团队的决定如有适应症，推荐接受急诊外科治疗或通过导管治疗ACS的机械并发症,某
9、些发生心源性休克的ACS患者，根据年龄、合并症、神经系统功能、长期生存率和预期生活质量，可考虑短期机械循环支持,由ACS导致心源性休克的患者不推荐常规使用主动脉内气囊泵(IABP),推荐 分类 等级,心源性休克患者的管理推荐,European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394,7.糖尿病患者的血运重建,合并糖尿病的SCAD和ACS患者其血运重建适应证大体上与非糖尿病患者相同。 合并多支血管CAD的糖尿病患者选择最佳血运重建策略时，糖尿病是适合选择CABG治疗的重要因素。,推
10、荐 分类 等级,服用二甲双胍的患者行冠脉造影前应检查肾功能，若肾功能下降应停服二甲双胍,European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394,指南降级 合并糖尿病、SYNTAX评分23分的多支血管病变患者，建议行PCI治疗，IIaIIb类；,8.慢性肾功能不全患者的血运重建,推荐 剂量 分类 等级,推荐 剂量 分类 等级,推荐 剂量 分类 等级,预防造影剂肾病的推荐,中重度CKD（NKF 3b或4期）推荐,重度CKD（4期）推荐,行冠脉造影或多层CT扫描的患者,推荐常规为所有
11、患者评估造影剂肾病的风险,推荐充分水化,推荐使用低渗或等渗造影剂,推荐使用小剂量造影剂,总造影剂用量/GFR3.7c,以往未接受他汀治疗的患者，可考虑治疗前先接受高剂量他汀,瑞舒伐他汀40/20mg或阿托伐他汀80mg,若预计造影剂用量100ml，可考虑术前和术后使用等渗生理盐水预水化和后水化,前1ml/kg/h术12h，术后24h（若LVEF35%或NYHA2,0.5ml/kg/h）,可考虑定量水化替代预水化和后水化d,复杂的PCI术前6h，行预防性血液过滤,无阴性失水的情况下，液体透析率1000ml/h，水化持续至术后24h,不推荐将血液透析作为预防性措施,c:举例 370mL 造影剂，G
12、FR 100ml/min, 比值为 3.7 d:定量水化指的是根据中心静脉压水平调整生理盐水输入，同时给相应的速尿,European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394,9.血运重建与瓣膜病的治疗推荐,瓣膜与冠脉联合介入治疗的推荐,主要手术为血运重建的瓣膜介入治疗,对于主动脉瓣重度狭窄且要接受CABG、升主动脉外科手术或其他瓣膜手术的患者推荐SAVR,对于继发性二尖瓣重度反流且要接受CABG治疗、LVEF30%的患者，推荐二尖瓣外科治疗,对于有症状的继发性二尖瓣重度反流、LV
13、EF30%、但有心肌存活证据且选择外科血运重建的患者，可考虑二尖瓣外科修复,推荐 分类 等级,推荐 分类 等级,主要手术为瓣膜介入治疗的冠脉血运重建,存在主动脉瓣/二尖瓣外科治疗适应症且冠状动脉狭窄70%的患者推荐CABG,有主动脉瓣/二尖瓣外科治疗指征且冠状动脉狭窄50-70%的患者可考虑CABG,有TAVI适应症且冠状动脉近段狭窄70%的患者可考虑PCI,有经导管二尖瓣介入治疗且冠状动脉近段狭窄70%的患者可考虑PCI,SAVR:手术主动脉瓣置换术 TAVI:经导管主动脉瓣植入术,European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELI
14、NESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394,10.合并外周动脉疾病的血运重建（1）,颈动脉狭窄患者接受冠状动脉旁路移植术的管理推荐,对计划行CABG的患者，推荐在包含神经科医师的多学科团队讨论后对患者进行个体化颈动脉血运重建治疗（方法和时机）,对于计划行CABG的患者，若近期（6个月）有TIA/卒中史： 颈动脉狭窄50-90%的患者可考虑颈动脉血运重建 颈动脉狭窄50-90%的患者可考虑将CEA作为颈动脉血运重建的第一选择 颈动脉狭窄50%的患者不推荐接受颈动脉血运重建,对计划行CABG且无神经系统症状的患者： 若双侧颈动脉狭窄70-99%或单侧颈动脉狭窄70-90%且对侧
15、闭塞，可考虑颈动脉血运重建若颈动脉狭窄70-90%，且存在一项或多项增加同侧卒中风险的风险，为降低卒中风险可考虑颈动脉血运重建不推荐颈动脉狭窄70-99%的患者常规接受预防性颈动脉血运重建,CABG:冠状动脉旁路移植术;CEA:颈动脉内膜剥脱术;TIA:短暂性缺血发作,推荐 分类 等级,European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394,10.合并外周动脉疾病血运重建（2）,降低冠状动脉旁路移植术患者卒中发生的围术期管理策略,对于接受CABG的患者，推荐近期（6个月）有卒中
16、/TIA史的患者接受颈动脉DUS,近期（70岁，多支病变，合并LEAD，颈动脉杂音,不推荐需行CABG且近期无卒中/TIA史的患者筛查有无颈动脉狭窄,推荐 分类 等级,CABG:冠状动脉旁路移植术；DUS:多普勒超声；LEAD:下肢动脉疾病；TIA:短暂性缺血发作,European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394,11.再次血运重建的推荐,BMS:金属裸支架；CABG:冠状动脉旁路移植术；DES=药物洗脱支架；ECG:心电图；IMA:内乳动脉；IVUS:血管内超声；MI:
17、心肌梗死；OCT:光学相干断层成像；SVG:大隐静脉移植术,European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394,11.再次血运重建,用于评估支架失败的成像,12.心律失常室性心律失常、房颤,血运重建防止室性心律失常的推荐,心肌血运重建时预防和治疗房颤的推荐,European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394,13.CABG推荐,European Hear
18、t Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394,13.冠状动脉旁路移植术,LAD：左前降冠状动脉,冠状动脉旁路移植术（CABG）仍然是最常見的心脏外科手术，并且该技术50年来不断改进,European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394,PCI手术过程,14.PCI手术过程,BMS：裸金属支架；BRS:可选择的支架;DAPT:双联抗血小板治疗,支架和穿刺部位选择的推荐,Euro
19、pean Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394,14.PCI手术侵入性评估推荐,IVUS：血管内超声；OCT：光学相干断层摄影术,推荐升级：OCT用于优化支架置入术，IIbIIa类,血管内成像优化手术过程的推荐,European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394,14.PCI手术过程的推荐,CTO：慢性闭塞；PCI：经皮冠状动脉介入治疗。,推荐升级：IIaI
20、类,特殊病变的推荐,European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394,15.抗栓治疗-抗栓药物的作用靶点,抗血栓治疗心肌血管重建及其药物靶点,European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394,15.抗栓治疗-剂量及应用时间,心肌血运重建期间和术后抗血小板和抗凝药的使用剂量推荐,a特殊情况下减少剂量,European Heart Journal (20
21、18) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394,15.抗栓治疗-SCAD介入治疗前的推荐,稳定性冠心病患者接受经皮血运重建治疗的抗栓策略推荐,European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394,15.稳定性心绞痛抗栓治疗,稳定性冠心病患者接受经皮血运重建治疗的抗栓策略推荐,European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.
22、1093/eurheartj/ehy394,15.抗栓治疗-NSTE-ACS经皮PCI治疗,European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394,15.抗栓治疗ACS患者PCI术后推荐,NSTE-ACS和STEMI患者接受经皮冠状动脉介入治疗后的维持治疗推荐,European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394,15.抗栓治疗STEMI术前、术中,GP =糖
23、蛋白；PCI=经皮冠状动脉介入治疗,术前应尽早基于阿司匹林和P2Y12抑制剂的抗血小板治疗，DAPT包括阿司匹林和一种强P2Y12抑制剂是治疗STEMI患者的基石。 直接PCI术中，强制性立即足量抗凝治疗可选择普通肝素、比伐芦定或依诺肝素。 术后DAPT（阿司匹林联用一种P2Y12抑制剂）治疗方案常规推荐应用12个月。,STEMI患者接受经皮冠状动脉介入治疗后的抗栓治疗推荐,European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394,15.抗栓治疗-CABG的DAPT治疗,行心脏外
24、科手术的和稳定性或不稳定性冠心病的患者的双联抗血小板治疗,European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394,15.抗栓治疗-需抗凝药治疗的患者血运重建,有口服抗凝药适应症的患者的双联抗血小板治疗持续时间,European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394,15.抗栓治疗-抗凝治疗原则,接受经皮冠动脉介入治疗患者的抗栓治疗,European Heart
25、Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394,15.抗栓治疗-接受口服抗凝药治疗的患者避免出血风险的策略,European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394,15.抗栓治疗-缺血事件的高风险特征,STEMI:ST段抬高型心肌梗死,European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurhe
26、artj/ehy394,15.抗栓治疗-抗凝和抗栓治疗联用下预后不良的患者的特征,European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394,15.抗栓治疗-需口服抗凝药,European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394,16.手术量与血运重建的推荐,术者/机构血运重建手术量的推荐,European Heart Journal (2018) 00, 196 E
27、SC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394,我国目前尚无类似要求,16.血运重建术者培训的推荐,European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394,17.预防与随访,二级预防策略及心脏复苏治疗是血运重建管理策略的必备部分之一，可以降低远期死亡率和发病率，改善患者症状。,心肌血运重建后管理及随访的策略,European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:
28、10.1093/eurheartj/ehy394,康复,指南关键信息,心肌血运重建可缓解心肌缺血症状和改善预后。SCAD的预后获益取决于心肌缺血的程度。 心肌血运重建的预后和症状获益关键取决于血运重建的是否完全，因此，在选择合适的治疗策略时，实现完全血运重建的能力是关键问题。 除个体手术风险和技术可行性问题外，糖尿病和CAD的解剖复杂性决定了PCI和CABG的相对获益。 SYNTAX评分是衡量冠状动脉病变解剖复杂性的推荐工具。 在某些情况下，PCI和CABG都是同样合理的。这就要求咨询心脏团队以制定个性化的治疗策略，告知患者早期和晚期预后并尊重患者的选择。,European Heart Jou
29、rnal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394,指南关键信息,对罪犯病变及时进行PCI仍然是ACS的主要治疗方法。 ACS患者的罪犯病变PCI后，进一步的血运重建选择应遵循SCAD患者的推荐。 无论临床表现如何，桡动脉入路都是所有PCI的首选，除非有重要的手术考虑因素。 对于任何PCI，建议使用DES，无论临床表现、病变类型、DAPT疗程或伴随的抗凝治疗如何。 尽管SCAD患者PCI术后一般建议使用DAPT 6个月、ACS患者为12个月，但DAPT的类型和疗程应个体化，根据缺血和出血风险进行适当调整。基于此，DES后DAPT的疗程缩短至1个月或延长至终身可能是合理的。 高危患者应考虑无接触主动脉非体外循环手术。 对于没有增加胸骨伤口感染风险的患者，应考虑多动脉搭桥包括桡动脉，BIMA。,European Heart Journal (2018) 00, 196 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394,谢谢,国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院,2018-09-19,
