1、伤口愈合的病理和生理,河北医科大学第二医院外科李桂馨,伤口的定义,是指皮肤组织的完整性受到破坏， 并常伴有机体物质的缺失， 同时皮肤的正常功能受损。,皮肤是人体最大的器官,重量：占人体的 面积：正常成人1.52.0m2 厚度：mm，眼睑最薄，足跖最厚,皮肤的组成,表皮（epidermis） 真皮(dermis) 皮下组织(subepidermis) 皮肤附属器 (skin appendages) 毛囊、皮脂腺、小汗腺、顶泌腺和甲 皮肤内其它组织结构： 血管、淋巴管、神经、肌肉等,表皮 主要功能：抗摩擦和抗损伤 镜下有4层： 基底细胞层 棘细胞层 颗粒细胞层 角质层,真 皮（dermis),来源
2、于中胚层 由浅至深可分为乳头层、网状层 组织学上属于不规则的致密结缔组织 由纤维、基质和细胞成分组成,皮下组织,位于真皮下方，其下与肌膜等组织相连 由疏松结缔组织及脂肪小叶组成 又称皮下脂肪层 含有血管、淋巴管、神经、小汗腺和顶泌汗腺 其厚度与部位、性别及营养状况有关,皮肤的功能,1.感觉功能 2.保护功能 3.体温调节的功能 4.免疫 5.代谢 6.分泌、排泄和吸收,伤口的分类（按时间分）,1 急性伤口：指突然形成且愈合较快的伤口，此类伤口愈合方式通常为I期愈合，如手术切口、II度烧伤烫伤伤口、浅层皮外伤、皮肤急性放射性I度损伤、II度压疮等创面。2 慢性伤口：各种原因所致的皮肤组织受伤其愈
3、合过程大于8周，如溃疡性伤口（III度、IV度压疮，糖尿病足溃疡，静脉性下肢溃疡，动脉性下肢溃疡，慢性放射性II度、III度损伤）、深度烧伤或烫伤、外伤所形成的肉芽创面等。,伤口的分类（按颜色分）,1 红色伤口：指治疗过程中有健康血流的肉芽组织伤口或增生期外观红色伤口，清洁或正在愈合中的伤口也属于此类伤口。2 黄色伤口：指伤口外观有坏死残留物，伤口基底多附有黄色分泌物和脱落坏死组织。一般黄色伤口又指感染伤口。3 黑色伤口：指缺乏血液供应而坏死并有干硬痂的伤口，如糖尿病足干性坏疽、深度压疮表面的坏死痂皮。4混合伤口：指红色和黑色混合性伤口，黄色和黑色混合性伤口，红、黄、黑混合性伤口。,伤口愈合的
4、历史,公元前2000年 古巴比伦： 咒语和糊药 公元前1600年 古埃及干尸： 用棉线缝合伤口 公元前400年 希波克拉底：伤口感染流脓 愈合 公元120年 Galen 治疗角斗士：相对潮湿的环境 有利于伤口愈合,外科无菌术之父 Lister (1827-1912),英国外科医生 当时切口感染几乎100% 概念：空气中的氧气使组织坏死 Lister 认为是微生物引起 石炭酸消毒伤口，器械，手术室，手术者的手 手术死亡率 50% 降至15%,现代外科伤口处理,各种形式的敷料 生长因子 生物工程组织,伤口愈合的生理过程,炎症反应期 组织增生肉芽形成期 伤口收缩与瘢痕形成期,炎症反应期,发生时限：伤
5、后即刻至35天 病理特征： 血小板活化血液凝固，血块填塞伤口 纤维连接蛋白出现在血凝块中 微血管通透性 炎性细胞渗出 中性粒细胞最早进入伤口，清除坏死组织异物，释放介质使成纤维细胞和内皮细胞趋化迁移 单核细胞转化为巨噬细胞，吞噬，释放活性物质，促进胶原合成，血管生成,炎症反应期,临床意义：清除致伤因子（如病原体）和坏死组织 调控因素： 血小板源性生长因子（PDGF）促使成纤维细胞趋化、定向游动 巨噬细胞分泌的多种因子，促血管生成和胶原合成,炎症细胞聚集与局部渗出的生理意义,吞噬、清除异物与细胞碎片 稀释局部毒素与刺激物质 抗体特异性中和毒素 纤维蛋白形成局部屏障 释放生长因子、调控炎症反应,组
6、织增生和肉芽形成期,发生时限：伤后72小时2周 病理特征： 成纤维细胞增生，纤维连接蛋白沿胶原分布于肉芽中 毛细血管胚芽形成 肉芽组织：增生的成纤维细胞和新生毛细血管 临床意义：填补、修复缺损，抗感染、吸收清除坏死组织 调控因素： 成纤维细胞分泌的多种因子：刺激细胞增殖、细胞间基质蛋白合成和血管生成,肉芽组织的生理意义,填充创面缺损 保护创面 防止细菌感染 减少出血、渗血 为新生上皮细胞提供营养成分（上皮化）,伤口收缩与瘢痕形成期,软组织创伤修复的最终结局 伤口收缩发生于伤后35天，伤口边缘向中心移动、收缩，以消除创面 瘢痕形成时限： 无菌手术伤口23周 感染伤口45周 瘢痕组织成分：成纤维细
7、胞、胶原纤维,伤口收缩与瘢痕形成期,增生期：成纤维细胞增生与胶原纤维合成，瘢痕生长， 平衡期：胶原合成代谢与分解代谢平衡，瘢痕静止 萎缩期：胶原酶分解胶原，瘢痕软化、缩小随着瘢痕的形成和成熟，成纤维细胞和毛细血管逐渐减少，成纤维细胞变成纤维细胞,正常的伤口愈合特点,动态的，三期有重叠 多细胞参与 多种细胞因子 多种生长因子 多种蛋白合成,伤口愈合的类型,一期愈合 二期愈合 三期愈合,伤口愈合类型,一期愈合,二期愈合,三期愈合,伤口小，清洁，无肉芽组织的愈合 如外科切口的愈合 48h 表皮跨越伤口；72h 毛细血管生长； 7d 胶元纤维跨越伤口。,伤口大，有感染，坏死组织多，不能直接对合，需清洁
8、肉芽组织填充 肉芽组织从底部和边缘将伤口填平，表皮再生 45周 愈合后瘢痕大,一期和二期的结合形式 伤口污染重，先处理感染 感染好转后，二期手术缝合 少用,一期愈合,伤口愈合的特殊形式痂下愈合,伤口表面由渗出液、血液、坏死脱落物质干燥后形成一层黑褐色硬痂其下方进行伤口的二期愈合,痂下愈合过程,创缘表皮基底细胞增生，逐渐向创面中央移行 肉芽组织增生 愈合速度较慢,硬痂的病理生理,保护创面 阻碍创面渗出液外流 易诱发感染 造成愈合延迟,慢性伤口,定义：伤口不能按照正常愈合的三期进行，而是进入持续的炎症状态,导致慢性伤口的因素,血管因素： 动脉：动脉粥样硬化 静脉：静脉淤滞 淋巴：淋巴水肿 血管炎：
9、 压迫因素：压疮 神经血管病变：糖尿病 创伤：烧伤、冻伤、放射损伤 肿瘤：鳞癌、基底细胞癌、癌的破溃 感染因素：特殊细菌的感染，异物等因素的存在,伤口不愈的现状（美国）,300 600万例 85%发生在 65岁 70% 为引起继发性缺氧的三个病症糖尿病、静脉(曲张)淤滞、压疮 每年医疗花费： 30亿美元,慢性伤口与急性伤口的比较,急性 炎症是自限性的 中性粒细胞出现于72小时内 胶原合成降解比例正常 成纤维细胞功能正常 胶原沉积 正常愈合时间,慢性 炎症持续并加重损害 中性粒细胞持续存在整个伤口愈合过程 胶原降解合成 成纤维细胞不成熟，功能 胶原分解 愈合延迟,影响伤口愈合的因素,局部因素 机
10、械损伤 感染 水肿 缺血坏死 低氧 异物,全身因素 年龄 营养状态 代谢性疾病 免疫抑制 结缔组织病 吸烟,年龄,老年人各组织本身的再生能力减退，伤口愈合延缓，切口裂开，切口疝老年病人常患心脏病、糖尿病、营养不良、肿瘤,营养状态,营养不良对伤口愈合的影响 延迟愈合 伤口感染率，免疫功能下降 动物实验： 仅给50%热量，肉芽组织的生成和基质蛋白合成明显减少 急性饥饿，影响胶原蛋白合成 营养不良的病人： 伤口内羟脯氨酸 (胶原沉积的指标)含量比营养正常者减少50%,近50年来外科的重大进展,器官移植 重症监护 心脏大血管外科 输血 外科营养 微创外科,全身代谢性疾病,糖尿病 糖尿病血管病变 动脉粥
11、样硬化发生率高 毛细血管基底膜增厚，通透性增加 微循环受损，形成动静脉短路，增加毛细血管静脉端压力诱发水肿，使伤口愈合延迟，甚至形成溃疡 糖尿病代谢改变 糖燃料不足以供应细胞维持正常有氧代谢时，伤口内的纤维母细胞功能障碍，胶原沉积减少，伤口强度减低。 白细胞发生功能障碍 ，吞噬功能受抑制 ，易造成感染。,全身性疾病,高血压 微循环紊乱，表现为毛细血管网动脉变窄而静脉增 宽，皮肤组织微循环灌流减少 动脉粥样硬化 影响创面的供血和对局部感染的抵抗力 黄疸肝硬化 、尿毒症 使成纤维细胞出现和新生血管再生延迟，腹部伤口 的抗张力强度降低,低血容量和严重休克,休克时，机体为保证心脑等生命器官，代偿性减少
12、皮肤和软组织的血供。 全身抵抗力低，易发生全身和局部感染。,贫血、局部血液供应障碍,良好的血供是伤口愈合的最基本条件向创伤区提供充足的氧和必要的营养物质 将局部产生的毒性产物、代谢废物、细菌和异物运出损伤区因此 血供丰富部位的伤口最易愈合 面部、头颈部血供丰富，愈合良好,氧和氧分压,局部感染,过度的炎症反应 初期适度的炎症反应有利于伤口的愈合及组织修复。而感染时则出现过度的炎症反应 释放过量的炎症因子使受创组织血管持续性收缩，血小板聚集，微小血栓形成，影响伤口局部组织血液供应 血管通透性增加，大量组织液积聚，局部组织水肿，降低伤口血供及氧供 大量中性粒细胞、巨噬细胞聚集伤口，释放过量的溶酶体酶
13、，水解酶、蛋白溶解酶，破坏新生的正常组织,创伤处理和手术技术,清创时间 越早处理伤口，效果越好 受伤12小时以内伤口一期缝合 局部固定不良 邻近关节的伤口，应早期制动。过早活动加重炎症渗出，加重肿胀，影响供血 新生的肉芽组织非常脆弱，牵扯易于损伤出血，影响纤维母细胞的分化和瘢痕组织形成,创伤处理和手术技术,异物 异物本身带有大量细菌，引起伤口感染 某些异物，如火药微粒、磷粒、铅粒等具有一定组织毒性，对周围组织造成直接损伤 异物刺激周围组织，加重急性炎症期的反应过程创伤清创时尽量摘除 手术时不遗漏，缝线和结扎线也是异物，保留的越短越好。减轻局部炎症反应,创伤处理和手术技术,血肿和死腔 增加感染机
14、会 无污染的手术切口在关闭切口前应彻底止血，分层缝合不留死腔 污染伤口要清除伤口内坏死、失活和凝血块，少用结扎止血，用电灼和压迫。关闭切口应留置引流条,免疫抑制药物的应用,皮质激素： 移植和自身免疫疾病 抑制炎症过程和胶原合成 剂量相关 尤其是头3天内 抑制上皮化，增加伤口感染 所有化疗药物： 抑制细胞增殖，蛋白合成 术后2w后应用 渗漏后组织坏死，愈合困难,放 疗,细胞膜性物质损伤（核膜、线粒体膜、溶酶体膜、内质网膜、细胞膜），通透性改变 损伤小血管 ，造成动脉内膜炎 抑制成纤维细胞分裂增殖和胶原蛋白的合成和分泌 造成难愈合的皮肤溃疡 术后2周放疗比较安全,小 结,正常的伤口愈合分三期 炎症反应期、组织增生肉芽形成期、瘢痕形成期 慢性伤口的病理特点：过度、持续的炎症反应 影响伤口愈合的全身因素和局部因素,
