1、 急诊科 宋梦蝶低血糖昏迷低血糖昏迷诊断标准：非糖尿病患者，血糖小于 2.8mmol/l； 接受药物治疗的糖尿病患者血糖小于或等于 3.9mmol/l 低血糖分类及诊断标准A需要旁人帮助，常有意 识 障碍， 纠 正后神 经 系 统 症状明 显改善或消失。严 重低血糖 B血糖小于或等于3.9mmol/l，有低血糖症状。症状性低血糖C血糖小于或等于3.9mmol/l，无低血糖症状。无症状性低血糖2、食物摄入不足、过量运动、肾功能减退至药物清除率降低，饮酒过量，肾上腺、甲状腺或水体功能衰竭1、胰岛素使用不当或过量、口服降糖药使用不当或过量原因4临床表现低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关
2、。 主要 为 低血糖 综 合征，如 饥饿 感、 恶 心、呕吐、软 弱、心慌、心悸、皮肤 苍 白、出汗、血 压轻 度升高、手足抽搐等， 脑细 胞因血糖供 应 不足及供氧下降 时出 现脑 功能障碍，如精神不集中、思 维 和 语 言 迟钝 、头晕 、 头 痛、嗜睡、幻 觉 、躁 动 易怒，甚至出 现癫痫样 抽搐、 瘫痪 ，最后 出 现 昏迷、死亡。低血糖症状低血糖症状Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna a
3、liqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.6识别低血糖的危险因素01 有严重低血糖病史，严重肝、肾疾病、败血症、严重创伤02 胰岛素治疗与碳水化合物摄入配合不当03 促泌剂治疗中未摄入足量碳水化合物04 开始肠外营养或肠内营养治疗、麻醉或镇静05 糖皮质激素治疗中，激素突然减量06 静脉输注葡萄糖减少、大量呕吐等 低血糖诊断与处理流程怀 疑低血糖 时 立即 测 定血糖水平，以明确 诊断，无法 测 定 时 ， 暂
4、 按低血糖 处 理。意 识 清楚者 意 识 障碍者口服 15-20g糖 类 食品（葡萄糖 为 佳） 给 予 50%葡萄糖液 20ml静推，或胰高血糖素 05-1mg。肌注 每 15分 钟监测 血糖一次血糖 3.9mmol/l，再 给 予 15g葡萄糖口服血糖在 3.9mmol/l以上，但距离下一次就餐 时间 在一小 时 以上， 给予含淀粉或蛋白 质 食物血糖仍 3.0mmol/l， 继续给 予 50%葡萄糖液 60ml低血糖诊断与处理流程低血糖恢复： 了解发生低血糖的原因，调整用 药。可使用动态血糖监测。 注意低血糖症诱发的心、脑血管疾 病，监测生命体征。 建议患者经常进行自我血糖监测， 以避
5、免低血糖再次发生。 对患者实施糖尿病教育，携带糖尿 病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训。血糖未恢复： 静脉注射 5%或者 10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素。注意长效胰岛素及磺脲类药物所致低血糖不易纠正，可能需要长时间葡萄糖输注。意识恢复后至少监测血糖 24-48小时。姓名： 段翠侠性别： 女年龄： 68岁入院时间： 2017-03-13 00： 12入院诊断： 低血糖昏迷高血压病硬膜下积液冠心病主诉 :头晕、心慌 10余天伴意识不清 2小时现病史： 患者 10余天前反复出现头晕、心慌，间断性全身出汗，当时未予处理，后无好转。今日为求诊治，于我院门诊就诊，查头颅平扫：双侧额颞部硬膜下少
6、量积液；脑萎缩；附件：全组副鼻窦炎症。后回当地医院输液治疗，具体用药不祥，仍无明显缓解，小时前出现意识不清、呼之不应，家人急呼120将其送至我院。急诊测血糖 1.8mmol/l，立即予以 50%葡萄糖静脉注射，并 10%葡萄糖静滴。后患者逐渐清醒，复查血糖 7.2mmol/l。后遂拟 “ 低血糖昏迷 ” 收入我科进一步治疗。病历资料既往史： 有 “ 高血压 ” 、 “ 胆囊炎 ” 病史，具体不详。无其他病史。过敏史： 无食物、药物过敏史生命体征： T 36.4P 78次 /分R 19次 /分BP 158/79mmHg治疗： 一级护理、低盐低脂饮食、卧床休息、吸氧，测 q4hBP，测 q4h血糖
7、，予以补充高糖、护胃、促醒、改善微循环、维持内环境稳定等对症支持治疗。生活及自理情况： 夜间睡眠较差，二便正常，生活自理需他人帮助，营养状况中等，缺少疾病相关知识心理状态： 焦虑风险评估： 自理能力评分 85分、轻度依赖，跌倒 /坠床评分有 5项危险因素，压疮评分 18分， DVT评分 4分，肌力评分为 5级。病历资料辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查1、发育正常，营养中等，查体合作。2、皮肤黏膜无黄染，无皮下结节及出血点，全身淋巴结未触及肿大。3、头颅：大小正常、巩膜无黄染、结膜无充血、角膜透明无溃疡、双侧瞳孔等大等圆，直径 3.0毫米，对光反射灵敏，直接、间接反射存在，角膜反射存在。耳廓无畸
8、形、外耳道无流液、流脓，乳突无压痛，鼻粘膜无充血、鼻中隔无偏曲，鼻旁窦区无压痛，口唇无紫绀、口腔黏膜完好无破损、牙龈无出血，伸舌居中、咽部不红肿、扁桃体不肿大。4、颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。5、胸部：胸部对称无畸形，触诊胸部扩张度良好、双侧语颤均等。叩诊呈清音。两肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。6、心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内 0.5厘米，搏动范围 2.0厘米，心律齐， 心率约 60次 /分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。7、腹部：腹部平坦，未见胃型及肠型蠕动波，肝脾肋下未触及，无肝脏、肾脏叩击痛，墨菲斯征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，无移
9、动性浊音，叩诊呈鼓音，肠鸣音 4次 /分。8、肛门外生殖器：未检及异常9、脊柱四肢：无畸形，各关节活动正常，肌力正常，肌张力正常。10、生理反射存在，病理反射未引出。11、嘱病人站立行走，观察步态、腰椎屈、伸、左右侧弯旋转运动。护 理体格检查有生命的危险01血糖过低02活动无耐力03焦虑04生活自理能力下降05睡眠型态紊乱06护理诊断潜在并发症： 1、有受伤的危险2、低血糖再昏迷3、心律失常07潜在并发症： 4、高血压急症09护理诊断知识缺乏08P1、 2017-03-13 有生命的危险：与低血糖所致昏迷有关预期目标： 住院期间患者病情能够得到及时有效的监测和护理。护理措施： 1、妥善安置病人
10、，嘱其绝对卧床休息。2、密切监测生命体征变化，及时巡视病房，及时发现病情变化，汇报医生及时处理并记录。3、遵医嘱准确用药，观察药物疗效及不良反应。4、做好患者生活护理和心理护理。评价： 2017-03-19 患者住院期 间病 情得到及时的监测与护理 ， 患者神清、精神可， T36.4、 P： 60次 /分、 R： 17次 /分、 BP:140/72mmHg护理问题、措施、评价护理问题、措施、评价P2： 2017-03-13 血糖过低：测血糖为 1.8mmol/l预期目标： 住院期间患者血糖能得到及时有效的监测和护理。护理措施： 1、严密观察病人的病情变化，注意患者反应，若再次出现头晕、疲乏无力
11、、出汗、反应迟钝、昏迷等症状时，立即通知医生并监测血糖、观察瞳孔及意识的变化，测量生命体征并详细记录。2、绝对卧床休息，立即遵医嘱给予高糖静推，并持续监测血糖变化。嘱患者进食含糖量高的食物，如糖块、饼干等。昏迷躁动者提供保护性护理。3、查找患者发生低血糖的原因，并积极控制预防。教会病人及家属识别低血糖发生的临床表现。4、保持环境安静整洁，安慰病人，帮助患者树立战胜疾病的信心。评价： 2017-03-19 住院期间患者血糖得到及时有效的监测，血糖控制在 5.1-11.1mmol/l之间。护理问题、措施、评价护理问题、措施、评价P3、 2017-03-13活动无耐力：与低血糖所致软弱、手足抽搐、步
12、态不稳等有关预期目标： 住院期间患者活动耐力逐渐增加，能自行下床活动，并在活动时不发生低血糖。护理措施： 1.评估病人的活动耐受程度，根据病情制定切实可行的活动计划。2.加强病房巡视，将常用物品放在伸手可及处。协助患者做好生活护理，保证病人充足的睡眠和休息时间，减少不必要的体力消耗。3、嘱病人勿在清晨空腹时运动，运动时可随身携带食物，运动量不宜过大，要循序渐进，当出现低血糖时应立即停止运动，服下随身携带的食物。4.遵医嘱给予葡萄糖静脉输液，吸氧。5.与病人共同商量制定活动计划，循序渐进：床上 -床边 -下床 -走动 -户外，以不敢疲劳为宜。6.监督病人的行走和完成活动耐力范围内的活动，并及时修
13、改活动计划。平时当出现心慌、冷汗、软弱、手足颤抖时，应立即口服糖水，卧床休息并及时报告医生处理。评价： 2017-03-19 患者住院期间活动耐力增加，每天可活动三次，每次活动 20分钟，无心慌、出冷汗等低血糖症状。护理问题、措施、评价护理问题、措施、评价P4、 2017-03-13 焦虑：与担心疾病预后、经济状态及健康状况的改变等有关预期目标 ： 34天内患者自觉焦虑感减弱或消失护理措施： 1.评估病人焦虑的原因及程度，耐心向病人解释病情，讲解有关疾病的病因及预后情况，听取病人倾诉，对病人表示理解。2.向其介绍病区环境及床位医生、护士，介绍各项治疗作用，消除病人陌生和紧张感。3.增加家属的陪
14、伴，提供舒适安静的环境，减少不良刺激。4.经常巡视病房，了解病人的需要，与家属和患者进行沟通，帮助病人建立良好的护患关系。5.介绍我院合理收费情况，严格按照物价局标准合理收费，每天发患者费用清单，可随时查看患者费用明细。6.教给病人缓解焦虑的方法，如听音乐，脱敏疗法，分散其注意力。评价： 2017-03-16 患者自觉焦虑感减轻护理问题、措施、评价护理问题、措施、评价P5、 2017-03-13 自理能力下降：与卧床、疾病有关预期目标： 住院期间患者生活所需得到满足护理措施： 1.根据巴塞尔指数评定量表评 85分，属于轻度依赖。 2.加强巡视，了解病人所需并及时协助，如患者进食、洗漱个人卫生等
15、。3.置用物于患者易取之处 。4.按时巡视病房及时满足病人生活需要。评价： 2017-03-19 患者生活所需得到满足，巴塞尔指数评分为 100分。 护理问题、措施、评价护理问题、措施、评价P6、 2017-03-13 睡眠型态紊乱 ：与低血糖所引起心慌、头晕等有关预期目标： 住院期间患者睡眠质量逐渐改善，睡眠时间增加护理措施： 1.评估导致病人睡眠型态紊乱的具体原因，监测具体睡眠时间。2.尽量减少或消除影响病人睡眠的相关因素，建立良好的休息环境，及时熄灯，避免噪音，及时妥善处理好病人的排泄问题。3.为病人安排合理的活动，减少白天卧床睡眠。夜间查房时，除了必要的操作外，尽量不要干扰病人的睡眠。
16、4、心理护理，通过有效的沟通进行心理护理，减轻病人的焦虑，从而改善病人的睡眠。5、向病人及家属介绍有关睡眠和失眠知识，让病人及家属了解影响睡眠规律的因素，教给病人诱导睡眠的技巧。评价： 2017-03-19 患者住院期间睡眠质量得到改善，睡眠时间逐步增加，平均每天睡眠 6小时。护理问题、措施、评价护理问题、措施、评价P7、 2017-03-13 知识缺乏：缺乏疾病相关知识、用药知识及饮食知识预期目标： 住院期间患者能掌握饮食知识、用药知识以及疾病相关知识护理措施： 1.加强健康教育，帮助患者提高自我监测和自我护理的能力。2.指导患者改变不健康的生活方式，指导患者合理膳食，进食低盐低脂的清淡饮食
17、，如稀饭、面条等，少量多餐，避免辛辣刺激性食物。适当运动，避免精神紧张及过度疲劳，注意个人卫生等。3.向病人介绍疾病的治疗方案及护理措施，常用药的名称、剂量、用法、作用及副作用，加强病房巡视。 评价： 2017-03-19 患者能说出饮食，用药及疾病相关知识护理问题、措施、评价护理问题、措施、评价P8、 2017-03-13 潜在并发症： 1、低血糖再昏迷 2、有受伤的危险 3、心律失常4、高血压急症预期目标： 住院期间患者能得到及时的监测和护理护理措施： 1、 严密监测生命体征的变化，尤其是神志及血压的变化，观察患者有无心慌、恶心、呕吐、头晕、反应迟钝等低血糖的症状，告知患者注意自我监测，防
18、止低血糖的发生。2、患者出现脑功能障碍时，专人守护，床旁加床栏，防止发生坠床的危险。修剪指（趾）甲，防止躁动时抓伤，必要时使用约束具。3、心电监护监测生命体征变化，及时发现心律失常的症状和体征，及时发现与识别常见的心律失常的心电图形，给予氧气吸入。出现严重心律失常时积极配合医生抢救，床边备好抢救物品和药品。4、定时测量血压，一旦发现患者有剧烈头痛伴有恶心呕吐，视力障碍和精神及神经方面的异常改变时，立即通知医生并协助治疗。嘱病人绝对卧床，抬高床头，避免不良刺激，保持呼吸道通畅、吸氧，稳定病人情绪，心电监护，遵医嘱给药并注意观察病情，准确记录。评价 ： 2017-03-19住 院期间患者未出现并发症，病情得到及时监测和护理护理问题、措施、评价护理问题、措施、评价谢 谢！
