1、中华医学会内分泌学分会,高尿酸血症和痛风,青岛大学医学院附属医院2012级 全科医学 主讲人：刘增强 2014-03-31,目 录,中华医学会内分泌学分会,痛风-“王者之病，疾病之王”,典型的临床特征“关节疼痛”,中华医学会内分泌学分会,痛风的历史,古代的认识: Gout女神 中世纪的认识: “帝王病”-遗传病: 西班牙帝国、法国皇家、英国都铎王朝 “痛风”一词最早出现在南北朝时期的医学典藉里，因其疼痛来得快如一阵风，故由此命名。公元前5世纪古希腊名医希波克拉底称痛风为“不能步行的病，并指出痛风是富者的关节炎。,中华医学会内分泌学分会,痛风的历史,现代的认识： 显微镜证实 尿酸结石和痛风结节
2、痛风的病因病理及实验研究： 1859年急性痛风是由于UA钠盐沉积于关节造成 嘌呤与UA代谢障碍的研究： 1898年确认尿酸是由嘌呤形成 痛风治疗的进展： 1950 丙磺舒； 1963 别嘌呤醇；现在 苯嗅马龙,高尿酸血症,高尿酸血症与痛风是嘌呤代谢障碍引起的代谢疾病。 血液中尿酸浓度过高就是高尿酸血症。-男性420mol/L(7mg/dl),-女性360mol/L（6mg/dl）,痛风,痛风（Gout）：遗传性和/或获得性因素引起长期嘌呤代谢紊乱，导致的一组异质性、代谢性疾病。 临床特点：高尿酸血症反复发作的急、慢性关节炎（关节疼痛）关节畸形及功能障碍、痛风石间质性肾炎、尿酸性泌尿系结石常伴发
3、心脑血管疾病而危及生命,高尿酸血症不等于痛风,高尿酸血症的患者中只有512会得痛风，其余者都没有任何症状，因此尿酸过高并不等于痛风。大多数的高尿酸血症可以持续终生不出现症状，但是血尿酸水平越高、持续时间越长，发生痛风和尿路结石的机会就多。高尿酸血症是痛风的重要生化基础。,尿酸水平与痛风的发病关系,研究证实： （1）血尿酸 600mol/L （10mg/dL）时痛风的发生率为30.5%； （2）血尿酸420 mol/L（ 7mg/dL）时痛风的发生率仅为0.6%； （3）高尿酸血症的程度亦与痛风的发作年龄密切相关：1）血尿酸 420 mol/L时痛风发作的平均年龄为55岁2）血尿酸 540mol
4、/L 时痛风发作的平均年龄为39岁,1.Arthritis Rheum 2004,51:321-325；2. Jounrnl of Family Practice,血尿酸越低，痛风复发率越低,血尿酸300mol/L的患者痛风复发率低于10%，血尿酸540mol/L的患者复发率将近80%，是300mol/L患者的8倍。,1.Arthritis Rheum 2004;51:3215. 2. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout.Arthritis Care 64(10): 1431-1446,
5、流行病学,1. 随着我国人民生活水平的不断提高，高尿酸血症（HUA）的患病率呈逐年上升趋势。 2. 目前中国HUA呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地的趋势。 3. HUA是代谢性疾病（糖尿病、代谢综合征、高脂血症等）、慢性肾病、心血管疾病、脑卒中的独立危险因素，与痛风密不可分。 4. HUA与摄入过多含嘌呤高的海产品、动物内脏、肉类以及大量饮用啤酒等因素有关。,山东沿海HUA患病率,山东沿海痛风患病率,1.J Rheumatol. 2008, 35:1859-64 2.中华内分泌代谢杂志 2011, 7 :570-2 3.中华内分泌代谢杂志 2006, 4: 338-41,中国大陆
6、痛风流行现状,痛 风,HUA和痛风的危害,关节畸形,中风,骨折,心肌梗塞,尿毒症,痛风的临床表现,40岁+中老年男性（95%），女性绝经期后，家族史 1.无症状高UA血症期 2.急性痛风性关节炎 3.发作间歇期 4.痛风石形成期（慢性痛风性关节炎） 5.肾脏病变痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25的痛风患者死于心脏和血管意外,急性痛风性关节炎,最常见的首发症状 Gout第一次发作通常在40岁左右 诱因：受寒、劳累、酗酒、高嘌呤饮食、感染、创伤等,6070（90%）首发于第一趾跖关节，反复发作逐渐影响多个关节，大关节受累时可有关节积液。急性痛风发作通常出现在夜间或清晨，常在几小时内
7、达到顶峰，受累关节红肿热痛、功能障碍，缓解后局部皮肤脱屑。,以下关节常会发生痛风第一趾跖关节 跗跖关节 足跟 踝关节 膝关节 肘关节 腕关节 指关节,痛风发作通常会持续数天，并且可自行缓解，轻度发作可在几小时或12天自行消退，严重者可持续多日或几周。,痛风间歇期,6m2yrs（510yrs）此期通常无明显症状，仅表现为血UA水平增高如间歇期不降低血UA浓度至5-6mg/dl，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重。,痛风的X线检查,软组织肿胀 关节软骨缘破坏 骨质穿凿样透亮缺损 骨髓内痛风石沉积 骨密度能早期改变,目 录,尿酸的来源与排泄,HUA的诊断与分型标准,正常嘌呤
8、饮食状态下，非同日两次空腹检测：男：血尿酸420mol/L(7mg/dL)女：血尿酸360mol/L(6mg/dL),尿酸生成过多10%特发性；酶异常；药物；溶血；骨髓增生性疾病；横纹肌溶解；剧烈运动；高嘌呤饮食；饮酒等 尿酸排出减少70%原发性（不明原因的分子缺陷导致肾脏排UA）；肾功不全；代谢综合征（肥胖）；酸中毒；药物混合因素20%,目 录,HUA的筛查和预防,1. 关注和筛查高危人群：(1) 痛风的发作往往有诱因，外伤、饮食不当、饮酒、药物及相关疾病可诱发。（2）高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式。（3）定期检测SUA，及早发现HUA。 2. 避免各种危险因素:（1）
9、饮食因素：高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）等均可使SUA水平升高。（2）药物因素：小剂量阿司匹林（每天服用325mg），袢利尿剂和噻嗪类 利尿剂、环孢素-A、麦考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等,均可抑制尿酸在肾小管的排泄从而升高SUA。（3）疾病因素：HUA多与心血管和代谢性疾病伴发，相互作用，相互影响。,HUA患者SUA的控制目标及治疗起点,1.控制目标：（1）所有患者SUA420mol/L（男性）（2）SUA 360mol/L（女性）,预防治疗,1. 生活指导、避免引起HUA的因素是预防HUA的核心策略。 2. 痛风作为与HUA直接因果相关的疾病，应严格控制血尿
10、酸（Serum Uric Acid，SUA）在360mol/L以下，最好到300mol/L，并长期维持。 3. HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于治疗药物的选择。 4. 对于无症状的HUA，共识建议也应予以积极、分层治疗。,高尿酸血症的饮食建议,多饮水，限制烟酒：每日饮水量保证尿量在1500ml/d以上，最好2000ml/d。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量。坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30分钟以上，使体重控制在正常范围。,目 录,HUA的治疗路径,高尿酸血症,痛风治疗路径,痛风症状/体征,CV危险因素或CV及代谢性疾病,SUA420mol/L(男) SUA360mol/L(女)
11、,SUA540mol/L,420（男） 360(女) SUA540mol/L,生活指导3-6个月,生活指导 + 降尿酸治疗,每3个月检测SUA，观察痛风或相关伴发病的发生 长期控制目标：SUA360mol/L(痛风者300mol/L),无效,有,无,有,无,HUA的治疗,1. 避免长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发病的药物 （1）建议经过权衡利弊后去除可能造成尿酸升高的药物，如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸等。 （2）对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂。 （3）小剂量阿司匹林（325mg/d）尽管升高SUA，但作为心血管疾病的防治手段不建议停用。 2. 积极治疗与SUA升高相关的
12、代谢性及心血管危险因素 积极控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等。,HUA的治疗措施,3.适当碱化尿液：当尿pH 6.0以下时，需碱化尿液。尿pH6.26.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿pH7.0易形成草酸钙及其他类结石。常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350:
13、 1093-1103,痛风不能根治,痛风无论是原发性或继发性，除少数由药物引起者，目前尚不能根治。痛风的临床治疗目标： 尽快控制痛风的急性发作，减轻患者的痛苦； 纠正高尿酸血症，减少痛风的急性发作，防止痛风石的形成，减轻肾损害； 处理痛风石，改善生活质量。,痛风的治疗路径,急性期治疗,痛风急性期治疗： 24小时内，服用非甾体类药物（NSAIDs）或COX-2抑制 剂或秋水仙碱或类固醇药物；急性期立即或症状缓解（2周）后开始降尿酸治疗。 痛风急性发作的预防：小剂量秋水仙碱或/和NSAIDs，连续使用6个月；无效或不能耐受或有禁忌症改用小剂量强的松或强的松龙，连用6个月；同时，持续降尿酸治疗。,痛
14、风确诊,急性期治疗,降尿酸药物治疗的指征 痛风急性期过后（已服用降尿酸药物出现急性发作者，无需停药）； 2期以上CKD； 既往尿路结石病史,尿酸排泄不良型：苯溴马隆 尿酸合成过多型：别嘌呤醇非布索坦 混合型：以上单用或联合使用,增加剂量或调整药物至SUA达标,痛风的长期治疗：当有持续性痛风症状和/或体征（体检发现1个痛风石）时，继续预防痛风发作治疗，定期复查SUA（每3个月一次）；检测降尿酸药物副作用,SUA达标？,否,是,降尿酸治疗,痛风的治疗原则,1.饮食治疗 2.运动治疗 3.镇痛治疗 4.降尿酸治疗 5.手术治疗 6.其他,Cleve Clinic J Med, 2002, 69: 5
15、94-608.,减轻体重对痛风的意义,保持理想体重，防止过胖，体重最好能低于理想体重10%15%。 流行病学调查发现，血清尿酸盐水平与肥胖程度、体表面积和体重指数呈正相关 临床观察表明，肥胖病人体重降低后，血清尿酸盐水平降低，尿排出减少，痛风发作减轻。,痛风有肥胖时切忌减重过快痛风患者往往合并有肥胖，限制热量、降低体重是治疗痛风的综合措施之一。有些患者，减重过快，可诱发痛风的急性发作。(因为减重过快，促进脂肪分解，酮体产生过多，尿酸排泄减少，血尿酸水平增高。所以切忌减重过快)，应循序渐进。,饮酒者容易得痛风,饮酒对痛风的影响远比膳食要大长期大量饮酒对痛风患者不利有三：使血乳酸水平增高，抑制肾小
16、管尿酸的排泄，导致血尿酸增高。 促进核苷在肝脏的分解代谢，使血尿酸增高。 饮酒同时进食较多高蛋白、高脂肪、高嘌呤食物，导致血尿酸水平增高诱发痛风性关节炎急性发作。,饮食注意事项,1.酒类：啤酒喝白酒均是高尿酸血症的危险因素，与白酒相比，啤酒更容易引起高尿酸血症，而葡萄酒对血尿酸的影响不明显。 2.肉类：肉类中禽类所含嘌呤明显高于畜类，畜类中牛肉所含嘌呤最低，对尿酸的影响明显小于其他肉类。 3.海产品类：贝类如哈喇，鱼类如刀鱼含嘌呤极高，极易诱发高尿酸血症。 4.饮料：含糖饮料特别是果糖饮料与高尿酸血症密切相关。,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202;
17、 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,饮食注意事项,5.多饮水：最好每天维持1.5-2升以上液体摄入，保证每日尿量达2000-2500ml，增加尿酸排泄。6.多食新鲜蔬菜：新鲜蔬菜为碱性食品，含嘌呤极低，高尿酸血症患者可放心食用。7.多食樱桃：樱桃中含有丰富的花青素，可以促进血液循环，有助尿酸的排泄，能缓解因痛风、关节炎引起的不适。8.其他：维生素、咖啡及乳制品有预防高尿酸血症的作。,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,1.Curr
18、 Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,高嘌呤食物,每100g食物含嘌呤1001000g。 急性期与缓解期禁用。 动物内脏（肝肾心胰脑等） 鱼贝类（沙丁鱼、鲭鱼、鲤鱼、鱼卵、小虾、蚝） 禽类：鹅、鹧鸪， 肉汤酵母豆类麦片 酒（啤酒）,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,中等嘌呤食物,缓解期 每100g食物含嘌呤90100mg。缓解期可用。肉类：牛猪鸡肉羊肉。菜类：菠
19、菜、豌豆、蘑菇、干豆类、扁豆、芦笋等。,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,低嘌呤食物,每100g食物含嘌呤 90 mg。 急性期、缓解期可用。 牛奶 鸡蛋 精白米、面，糖、咖啡、可可 煮过弃汤的瘦肉、鱼、禽等 除外第二类菜类的其他蔬菜,运动注意事项,.急性期禁止运动：痛风急性期将加重组织损伤，使痛风急性期延长，甚至长期迁延不愈，发展为慢性痛风。.运动不宜大汗淋漓：痛风缓解期是运动的最佳时期，但运动过程中大汗淋漓，使尿酸从肾脏排泄减少，导致高尿酸血症，运动前，运动过程中和
20、运动后及时补充水分，保持每日尿量在以上至关重要。,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,急性期治疗,一般治疗卧床休息低嘌呤饮食多饮水（2000 ml/d+）碱化尿液（使尿PH 6.0）戒酒（尤其啤酒） 暂缓使用促UA排泄和抑制UA生成的药物,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-2
21、02; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,秋水仙碱 90%有效急性发作特效药0.5mg q1h or1mg q2h po(4-8mg/d) 症状缓解或出现消化道副作用或无效但已达最大用量时停药次日予0.5mg tid po5-7d不能耐受口服者1-2mg + NS 20ml iv(5-10min)(4mg/d)副作用：骨髓抑制、肝肾功能损害、脱发、抑郁,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,痛风发作期不能用降血尿酸药,一般认为:痛风
22、急性发作时，血尿酸水平升高，疼痛是由于尿酸结晶沉着在关节腔，引起的炎症反应。所以用降低血尿酸的药物，可以降低血尿酸水平，进而止痛。其实，降低血尿酸的药物并无消炎止痛作用，且在使用过程中有动员尿酸进入血液循环，可诱发转移性痛风发作，加重病情。因此，痛风急性发作时，一般不用降低血尿酸的药物。待急性期症状控制后，再用降低血尿酸的药物。,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,间歇期和慢性期的治疗,原则 纠正高UA血症预防急性发作防治肾脏及慢性关节并发症 方法 生活指导降低血UA（促
23、进UA排泄、减少UA合成）碱化尿液（NaHCO3 0.5-1.0 tid po尿PH6.2-6.8）其他（非甾体类抗炎药的应用、 痛风石的处理等）,1.Curr Opin Rheumatol, 2011, 23: 192-202; 2. N Engl J Med, 2004, 350: 1093-1103,痛风慢性期的治疗,对有高血压、冠心病、肥胖症、尿路感染、肾功能衰竭等伴发或并发症者，须对原发病进行治疗。关节活动困难者须予以理疗和锻炼。痛风石溃破成瘘管者应予以手术刮除。尿路结石可使用体外超声碎石术,无论尿酸高低，痛风均应降尿酸治疗,由于应激反应，在急性期尿酸会转移到组织间隙，同时肾脏排泄尿
24、酸增加，因此有部分患者血尿酸水平不高。研究显示，11-49%的痛风患者急性期血尿酸水平正常，但痛风发作说明血尿酸浓度已经超饱和，因此降尿酸是关键。,1.Journal of Family Practice. 2011 ;60(10) : 618-620. 2.Ann. rheum. Dis. (1974), 33, 304,降尿酸药物的选择,1.选择依据 患者的病情 HUA分型 药物的适应证、禁忌证 注意事项 目前临床常见药物： (1)抑制尿酸合成的药物: 其代表药物为别嘌呤醇 (2)增加尿酸排泄的药物: 其代表药物为苯溴马隆,Cleve Clinic J Med, 2002, 69: 594
25、-608.,降尿酸药物联合治疗,单药治疗不能使SUA控制达标时，可以考虑联合治疗：（1）黄嘌呤氧化酶抑制剂与促尿酸排泄的药物联合。（2）氯沙坦、非诺贝特等合理补充（在适应症下应用）。（3）必要时上述降尿酸药物分别与培戈洛酶联合。,痛风的随访,痛风目前尚不能根治，需长期综合治疗，定期门诊随访。 定期复查血尿酸、尿尿酸、尿常规、肝肾功能、血糖、血常规、肾脏和输尿管B型超声波等， 观察疗效、药物副作用、病情变化，调整治疗药物，治疗伴发病， 指导饮食调整。,总 结,1. 高尿酸血症作为代谢性疾病，应在内分泌科得到重视和管理 2. 高尿酸血症与多个器官的损害密切相关 3. 高尿酸血症患者合并心脑血管危险因素，应在血尿酸420mol/L时，起始药物治疗 4. 高尿酸血症的治疗目标是血尿酸360mol/L，痛风患者血尿酸300mol/L 5. 苯溴马隆和别嘌呤醇是常用的降尿酸药物，应参照药物的适应症和禁忌症合理选择用药 6. 高尿酸血症及痛风应坚持长期治疗，持续达标,Thank you!,
