1、烟 雾 病和烟 雾综 合征 诊 断与治 疗中国 专 家共 识 (2017)解 读冬雷脑科医生集团李彦江 烟 雾 病是一种病因不明的、以双 侧颈 内 动 脉末端及大 脑 前 动 脉、大 脑 中 动脉起始部慢性 进 行性狭窄或 闭 塞 为 特征，并 继发颅 底异常血管网形成的一种 脑 血管疾病。 1969年，由日本学者 Suzuki和 Takakuo首先 报 道。由于 这种 颅 底异常血管网在 脑 血管造影 图 像上形似 “烟 雾 ”，故称 为 “烟 雾 病 ”。定 义 脑 血管造影是 诊 断烟 雾 病和烟 雾综 合征的金 标 准，其 还 可用于疾病分期和手 术疗 效 评 价； 头颅 CT和 MR
2、I； CT血管成像 (CTA)或磁共振血管成像 (MRA)； MRI平 扫结 合 MRA可作 为筛选 性 检查 ， 对 无法配合 脑 血管造影 检查 者可作为 有效的代替手段。 脑 血流 动 力学及 脑 代 谢评 估： 括氙 CT(XeCT) 、 单 光子 发 射 计 算机断 层显 像 术 (SPECT)、磁共振灌注成像、 CT灌注成像 (CTP)及正 电 子 发 射 计 算机断 层显 像 术 (PET)等，的 认知功。诊 断 1数字减影 脑 血管造影 (DSA)的表 现 ： (1)颈 内 动 脉 (ICA)末端和 (或 )大 脑 前 动 脉 (ACA)和 (或 )大 脑 中 动 脉 (MCA
3、)起始段狭窄或 闭 塞。 (2)动 脉相出 现颅 底异常血管网。 (3)上述表 现为 双 侧 性，但双 侧 的病 变 分期可能不同 (分期 标 准参考表 1)。烟 雾 病和烟 雾综 合征的 诊 断依据烟 雾 病和烟 雾综 合征的 诊 断依据 2 MRI和 MRA的表 现 ： (1)ICA末端和 (或 )ACA和 (或 )MCA起始段狭窄或 闭 塞。 (2)基底 节 区出 现 异常血管网 (在 1个 扫 描 层 面上 发现 基底 节 区有 2个以上明 显 的血管流空影 时 ，提示存在异常血管网 )。 (3)上述表 现为 双 侧 性，但双 侧 的病 变 分期可能不同 (分期 标 准参考表 2)。烟
4、 雾 病和烟 雾综 合征的 诊 断依据 3确 诊 烟 雾 病需排除的合并疾病： 动 脉粥 样 硬化、自身免疫性疾病 (如系 统 性 红 斑狼 疮 、抗磷脂抗体 综 合征、结节 性周 围动 脉炎、干燥 综 合征 )、 脑 膜炎、多 发 性神 经纤维 瘤病、 颅 内肿 瘤、 Down综 合征、 头 部外 伤 、放射性 损伤 、甲状腺功能亢 进 、特 纳综合 征、 Alagille综 合征、 Williams综 合征、努南 综 合征、 马 凡 综 合征、 结节 性硬化症、先天性巨 结肠 、 I型糖原 贮积 症、 Prader Willi综 合征、 肾 母 细 胞瘤、草酸 盐 沉 积 症、 镰 状 细
5、 胞性 贫 血、 Fanconi贫 血、球形 细 胞增多症、嗜酸 细 胞肉芽 肿 、 型 纤维 蛋白原缺乏症、 钩 端螺旋体病、丙 酮 酸激 酶 缺乏症、蛋白 质 缺乏症、肌 纤维发 育不良、成骨不全症、多囊 肾 、口服避孕药 以及 药 物中毒 (如可卡因 )等。烟 雾 病和烟 雾综 合征的 诊 断依据 4 对诊 断有指 导 意 义 的病理学表 现 ： (1)在 ICA末端及其附近 发现 内膜增厚并引起管腔狭窄或 闭 塞，通常双 侧 均有；增生的内膜内偶 见 脂 质 沉 积 。 (2)构成 Willis动 脉 环 的主要分支血管均可 见 由内膜增厚所致的程度不等的管腔狭窄或 闭 塞；内 弹 力
6、 层 不 规则变 厚或 变 薄断裂以及中膜 变 薄。 (3)Willis动 脉 环 可 发现 大量的小血管 (开放的穿通支及自 发 吻合血管 )。 (4)软脑 膜 处 可 发现 小血管网状聚集。烟 雾 病和烟 雾综 合征的 诊 断依据 1烟 雾 病的 诊 断 标 准： (1)成人患者具 备 上述 诊 断依据中的 1或 2+3可做出确切 诊 断。 (2)儿童患者 单侧脑 血管病 变 +3可做出确切 诊 断。 (3)无 脑 血管造影的尸 检 病例可参考 诊 断依据中的 4。 值 得注意的是，由于影像技 术 的限制，使用 MRI MRA做出烟 雾 病的 诊 断只推荐 应 用于儿童及其他无法配合进 行
7、 脑 血管造影 检查 的患者，在 评 估自 发 代 偿 及制定手 术 方案等方面更 应慎重。 2烟 雾综 合征的 诊 断 标 准： 单侧 或双 侧 病 变 可同 时 或 单纯 累及大 脑 后 动脉 (PCA)系 统 ，伴 发 上述 诊 断依据中所列的合并疾病者 为 烟 雾综 合征，或称之 为类 烟 雾 病。(二 )诊 断 标 准 1 单侧 烟 雾 病：定 义为 成人 单侧 病 变 而无上述 诊 断依据 3中所列合并疾病者，可向烟 雾 病 进 展。 2疑似烟 雾 病：定 义为单侧 或双 侧 病 变 而无法确切排除 诊 断依据 3中所列合并疾病者。 烟 雾 病与烟 雾综 合征的 鉴别 缺乏分子 标
8、 志物或其他特征性的客 观 指 标 ，主要依 赖 形 态 学特征以及数十种伴 发 疾病的排除， 这 在 临 床上缺乏可操作性。而大多数情况下二者在治 疗原 则 上并无明 显 差异。 为 减少不必要的麻 烦 和争 议 ， 为 患者提供确 实 有效的治 疗 或随 访建 议 ，本 专 家共 识对 疑似烟 雾 病的 诊 治意 见 参考烟 雾 病和烟 雾综 合征。(三 )鉴别诊 断 一、背景与 证 据 (一 )药 物治 疗 对 烟 雾 病目前尚无确切有效的 药 物，但 对 于 处 在慢性期患者或烟 雾综 合征患者， 针对 卒中危 险 因素或合并疾病的某些 药 物治 疗 可能是有益的，如血管 扩张剂 、抗
9、血小板聚集 药 物及抗凝 药 等，但需要警惕 药 物的不良作用。日本 2012年新指南推荐口服抗血小板聚集 药 物治 疗 缺血型烟 雾 病，但缺乏充分的 临 床依据，而且 值 得注意的是， 长 期服用阿司匹林等抗血小板聚集药 物可能 导 致缺血型向出血型 转 化，一旦出血后不易止血， 对 患者 预 后不利。治 疗 (-)外科治 疗 颅 内外血管重建手 术 是烟 雾 病和烟 雾综 合征的主要治 疗 方法，可有效防治缺血性卒中。近年来，其降低出血 风险 的 疗 效也逐 渐 得到 证实 。一 项 多中心前瞻性随机 对 照 临 床研究表明， 脑 血管重建手 术 能将 5年再出血率从 316降低至 11
10、 9，国 际 上多家中心 报 道的 结 果与此相似。因此， 对 于 该病不 论 是出血型或缺血型，主流 观 点越来越 倾 向于采取 积 极的手 术 策略。关于手 术时 机，因 为该 病呈 进 展性病程，目前 较 一致的 观 点是一旦确 诊应尽早手 术 ，但 应 避开 脑 梗死或 颅 内出血的急性期，具体 时间间 隔存在 较 大争 议 ， 应 根据病 变 范 围 和 严 重程度等作出决策，一般 为 1 3个月。治 疗 (二 )外科治 疗 血管重建 术 式主要包括 3类 ：直接血管重建手 术 、 间 接血管重建手 术 及 联 合手 术 。 (1)直接血管重建手 术 包括： 颞 浅 动 脉一 MCA
11、分支吻合 术 ，最常用； 颞 浅 动 脉一 ACA或颞 浅 动 脉一 PCA吻合 术 可作 为补 充或替代，当 MCA动 脉分支 过 于 纤细 或者缺血区位于ACA或 PCA分布区 时选择应 用； 枕 动 脉或耳后 动 脉一 MCA分支吻合 术 ，在 颞 浅 动 脉 细小 时 可以 选 用； 枕 动 脉一 PCA吻合 术 ，主要改善 PCA分布区的血流灌注， 较 少 应 用。 (2)间 接血管重建手 术 的方式很多， 较 常用的包括： 脑 一硬 脑 膜一 动 脉血管融合 术(encephMo-duroartefiosynangiosis ， EDAS)、 脑 一肌肉血管融合 术 (enceph
12、alomyosynangiosis ， EMS)、 脑 一肌肉一 动 脉血管融合 术 (encephalomyoartefiosynangiosis， EMAS)、 脑 一硬 脑 膜一 动 脉一肌肉血管融合 术 (encephalo duroartefiomyosynangiosis ， EDAMS)、 脑 一硬膜一肌肉一血管融合 术 (encephoduromyosynangiosis， EDMS)、多点 钻 孔 术 (multiple brat holes， MBH)以及大网膜移植 术 (omental transplantation， OT)等。 (3)联 合手 术 是直接和 间 接血管
13、重建手 术 的 组 合。目前，各种手 术 方式的 疗 效 报 道不一，且存在 较 大争 议 M1。 驯 ，缺乏高 质 量的循 证 医学 证 据。治 疗 二、推荐意 见 (一 )非手 术 治 疗 建 议对 基 础 疾病或合并疾病 进 行 积 极的 药 物治 疗 ， 对 卒中的危 险 因素 进 行有效的控制和管理。 (二 )手 术 指征 主要包括： (1)Suzuki分期 期 (V 期患者，存在尚未建立自 发 代 偿 的 颈 外 动 脉分支者 )。 (2)有与疾病相关的 脑 缺血 (如 TIA、 RIND、 脑 梗死、 认 知功能障碍、 癫痫 及 头 痛等 )临 床表现 ，或 陈 旧性 脑 梗死、
14、微小出血灶、 脑 白 质变 性及 脑 萎 缩 等缺血相关的 脑实质损 害。 (3)与疾病相关的 颅 内出血，排除其他原因。 (4)存在 脑 血流 动 力学 损 害的 证 据。 (5)排除其他手 术 禁忌 证 。 (三 )手 术时 机以及方式的 选择 1 脑 梗死或 颅 内出血急性期： 应 根据 实际 情况 选择 保守治 疗 或急 诊 手 术 以及具体的手 术方式。急 诊 手 术设计 和 实 施 过 程 应 当 为 二期直接血管重建手 术 提供良好的条件，建 议 ：(1)尽可能将可用于血管重建的 动 脉保 护 完好，包括 颞 浅 动 脉、枕 动 脉、 脑 膜中 动 脉等供体血管以及可作 为 受体
15、血管的 脑 表面 动 脉。 (2)严 密封 闭 硬 脑 膜，以防止 脑 表面与周 围组织发 生粘 连 。 (3)如二期血管重建手 术 可能性 较 小 时 ，建 议 同 时 行 颞 肌 贴 敷 术 及硬 脑 膜翻转贴 敷或其 他形式的 间 接血管重建手 术 。治 疗 2手 术时 机：建 议诊 断明确后尽早行 颅 内外血管重建手 术 。但在近期有脑 梗死、 颅 内出血或 颅 内感染等情况 时 推 迟 手 术 也是合理的，具体 时问间隔尚无定 论 。 3 脑 血管重建 术 式的 选择 ： (1)不推荐 对 疾病的狭窄性病 变进 行血管内干预 ，包括球囊 扩张 或支架成形 术 。 (2)手 术 方式的
16、 选择应 根据患者的一般情况、 临 床和影像学特征、血流 动 力学、代 谢评 估 结 果以及 术 者擅 长 的手 术方法等多种因素 综 合考 虑 。 联 合手 术 可能具有更好的近期和 远 期效果，所以 计 划开展烟 雾 病治 疗 的医院和个人 应该 具 备实 施 2种 术 式的能力。 (3)对于 术 前已 经 形成的 颅 内外自 发 吻合血管 (如 脑 膜中 动 脉或 颞 浅 动 脉等 )应 予保 护 完好。 (4)伴 发动 脉瘤的治 疗 ： a、 Willis环动 脉瘤建 议 采用血管内治 疗或 显 微外科 夹闭 直接 处 理 M7I； b、周 围 型 动 脉瘤，如短 时间 内反复出血，建
17、 议 直接栓塞或 显 微外科切除；如无出血迹象也可行 颅 内外血管重建手 术并密切随 访 ，此 类动 脉瘤有 术 后自 发闭 塞的可能 “。治 疗 一、背景和 证 据 烟 雾 病和烟 雾综 合征患者是 脑 血管病患者中耐受手 术 能力最差的一 类 ，尤其是儿童患者，故 围 手 术 期的管理至关重要。 脑 血管重建手 术 的主要并 发症包括： 脑 梗死、 癫痫 及 RIND等。尤其是后者，近年来 报 道越来越多， 许多学者 发现 ，直接血管重建 术 后的 过 度灌注可能是其主要原因，甚至可能导 致 颅 内出血，故 认为 降 压 治 疗 可能是有效且必要的。但也有学者 认为 ，这 是 术 后重建血
18、流与原有血流 竞 争所致，在 颅 内出 现 “局部高灌注，全 脑 低灌注 ”的矛盾状 态 ， 贸 然大幅度降低血 压 可能是危 险 的，尤其是 对 未 经 手 术治 疗 的 对侧 半球，可能增加其 脑 梗死的 风险 。此外，有的 临 床中心在烟 雾病 术 后会使用抗凝、抗聚 药 物以减少吻合口微血栓形成，其中阿司匹林最为 常用，也有 临 床医 师 偏向于使用低分了肝素。但 围 手 术 期抗凝、抗聚治疗 有一定的出血 风险 ， 应 用与否尚无定 论 。围 手 术 期管理 二、推荐意 见 1 术 前 应该对 患者 进 行充分的 评 估，包括影像学 评 估、血流 动 力学 评 估等，以制定最佳的手
19、术 方案，控制安全合理的手 术时问 及 临时 阻断 时间 。 2血 压 、血容量以及二氧化碳分 压 等血气指 标 是 围 手 术 期的重点 监 控指标 。需神 经 外科、麻醉科及重症 监护 等多学科的 协 作。 3出 现术 后神 经 功能障碍 时应 仔 细寻 找病因，确 诊为过 度灌注 时 ， 应 在保 证 循 环 容量和 较 低血黏滞度等指 标 的基 础 上，适当降低血 压 ，以达到既能降 低局部高灌注又不造成 严 重全 脑 低灌注的目 标 ，切勿 贸 然大幅度降 压 。 4抗凝、抗聚 药 物的 应 用 对 降低 围 手 术 期缺血性卒中可能是有益的，但可能增加出血的 风险 ，尤其是 对 出
20、血型患者的 应 用指征尚无定 论 。 5 围 手 术 期 应 强 调对癫痫 的防治，疼痛及情 绪 的管控可能有助于降低卒中 风险 ，尤其是儿童患者。围 手 术 期管理 一、背景和 证 据 烟 雾 病和烟 雾综 合征的 临 床表 现轻 重不一， 脑 血管造影表 现 分 为 6期，是进 展性疾病。 59I。因此，一旦确 诊应 当 对 患者 进 行 终 身随 访 。 单侧 烟 雾病有可能 进 展 为 双 侧 的典型烟 雾 病，也 应该 加 强 随 访 二、推荐意 见 (1)告知患者 该 病有 进 展的可能，即使是在成功的 脑 血管重建手 术 后仍有 发生卒中的 风险 。 (2)参与随 访 的 临 床
21、医 师应 当是 对 烟 雾 病熟知的神 经 外科或神 经 内科医 师 。 (3)至少 对 患者 进 行每年 1次的 终 身随 访 。 (4)影像学随 访 建议 包括 脑实质 及 脑 血管 评 估，如 头 部 MRI、 MRA或 CTA或 DSA等，血管 检查 建 议 包含 颈 外 动 脉系 统 。 (5)单侧 烟 雾 病患者 应 当每年 进 行 1次 头颅 CTA或 MRA随 访 ，以 评 估疾病的 进 展情况，至少持 续 3 5年。 (6)建 议对 烟 雾病患者 进 行 动态 的血流 动 力学及代 谢评 估随 访 ，如 XeCT 、 SPECT、磁共振灌注成像、 CTP或 PET等。随 访 策略谢谢
