1、河南中医学院第二临床医学院外科学科 琚保军,河南中医学院西医外科学课件,损 伤,概念,广义机械、物理、化学或生物因素造成的机体损伤,狭义机械因素造成组织结构完整性破坏或功能障碍,分类,按致伤原因,锐器刺伤、切割,钝性暴力挫伤、挤压伤、撕裂伤,子弹、弹片火器伤,高压高速气浪冲击伤,分类,分类,分类,按受伤部位,颅脑,胸部,腹部,四肢,分类,皮肤完整性,闭合性,开放性,分类,分类,伤情轻重,轻度,中度,重度,特重度,分类,组织器官,软组织损伤,骨折,脱位,内脏破裂,分类,病因,原因,机械性,物理性,化学性,生物性,病理,致伤因子,结构破坏 细胞失活,局部炎症反应,全身反应,并发症,炎症介质细胞因子
2、,体温,神经内分泌,代谢,免疫功能,感染休克,病理,1.局部炎症反应：,炎症,时间,伤后数小时出现，48-72h达高峰,病理变化,创伤,细胞受损,小血管收缩或扩张,通透性增加,渗出,病理,1.局部炎症反应：,临床表现,局部红、肿、热、痛,炎症修复作用,积极,吞噬细菌，局部清除，组织间隙支架，提供营养,损伤,大量渗出， 血容量下降，血循环受阻，组织碎片损伤其他器官,病理,损伤,组织产物,细菌的毒素,激起,有关的介质,细胞因子,缓激肽、补体碎片、白介素,肿瘤坏死因子、血小板活化因子,病理,2.全身反应：,1）体温,炎性介质作用于体温中枢 并发感染 体温中枢受累，发生高热和低温,病理,2.全身反应：
3、,2）神经、内分泌变化,交感神经-肾上腺皮质 下丘脑-垂体-肾上腺皮质 肾素-醛固酮系统,疼痛紧张失血失液,ACTH、ADH、生长激素、胰高血糖素、儿荼酚胺、酫固酮、肾素、甲状腺素等,HR及心肌收缩力，外周血管收缩 ，糖原、脂肪、肌组织分解, 血糖,病理,2.全身反应：,3）代谢变化,能量代谢 ，基础代谢率 糖代谢紊乱，糖异生 蛋白质分解 、脂肪分解 体重，肌无力,病理,2.全身反应：,4）免疫功能,免疫激发 免疫亢进 免疫麻痹,病理,4.主要脏器功能改变：,1）心血管创伤后出现血容量，儿茶酚胺， 皮肤肌肉血流量，维持生命器官血液灌注,病理,4.主要脏器功能改变：,2）肺,病理,4.主要脏器功
4、能改变：,3）肾 失血、失液导致肾血流量，抗利尿激素和醛固酮的作用，有助于体液保留 伤后血红蛋白、肌红蛋白游离分解产物可损伤肾小管，导致急性肾衰,病理,4.主要脏器功能改变：,4）肝：严重创伤肝血流量，转氨酶5）胃肠： 大面积的烧伤、颅脑损伤可发生应激性溃疡6）脑：脑血流量不足可发生低氧血症，近而诱发脑水肿,并发症,1.感染 2.失血、失液 3.凝血功能障碍 4.SIRS和MODS 5.脂肪栓塞综合征 6.应激性溃疡 7.休克,修复,组织修复过程,炎症反应,组织增生和肉芽形成,伤口收缩瘢痕形成,修复,1.炎症反应：时间：伤后立即开始，通常持续3-5d主要改变：血液凝固，炎细胞渗出意义：清除致伤
5、因子、坏死组织,修复,2.组织增生和肉芽形成时间：伤后24-48h主要变化：一部分基底细胞向缺损区移行，成纤维细胞增生，血管形成意义：填补修复缺损组织，抗感染，吸收清除坏死组织,修复,3.伤口收缩和瘢痕形成时间：伤后3-5天主要变化： “钱包收拢”效应，后出现“牵拉”效应,修复影响因素,感染,异物或坏死,血循环障碍,放射线,全身性因素,营养不良,使用其他药物,免疫功能低下,愈合类型,修复以本来细胞为主，仅含少量纤维组织，愈后结构和功能好，见于无感染的伤口,修复以纤维组织为主，不同程度影响结构和功能恢复。见于损伤重，范围大、坏死组织多、伴有感染、治疗晚的伤口,一期愈合,二期愈合,愈合类型,诊断,
6、检查原则,先注意生命体征,其次检查受伤部位,严重病情边检查边治疗,不能搬动时凭经验初步判断，再仔细检查,重视不出声的病人,难以诊断清楚的损伤要密切观察,诊断,一、受伤史1.受伤情况：原因、类型、性质和程度，受伤时间和场所，伤力大小、着力部位、作用方式、持续时间。受伤时的体位。,2.伤后表现：颅脑伤的意识变化，胸部伤有否呼吸困难、咳血，开放性伤的失血量，腹部伤的疼痛程度和范围。,3.伤前情况：有否饮酒，有无高血压、糖尿病、肝硬化、肾病、血液病,诊断,CRAMS评分法,参数 级别 分值 循环 毛细血管充盈正常和收缩压13.3kPa 2 (circulation) 充盈延迟或收缩压11.3-13.2
7、kPa 1 充盈消失或收缩压11.3kPa 0 呼吸 正常 2 (respiration) 异常(费力、浅或35次/min) 1 无呼吸运动 0 腹胸部 腹或胸均无压痛 2 (abdmen 腹或胸有压痛 1 -thorax ) 腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤 0 运动 正常或服从命令 2 (movement) 仅对疼痛有反应 1 固定体位或无反应 0 语言 正常自动讲话 2 (speech) 胡言乱语或不恰当语言 1 无或不可理解 0,7重伤 7轻伤,诊断,二、体格检查1.全身检查 2.局部检查是重点 3.开放伤,诊断,三、辅助检查1.实验室检查 2.穿刺或导菅检查 3.影象学检查 4.手术
8、探查,治疗,目的：抢救生命，修复损伤的组织器官，恢复其生理功能。,治疗,一、急救原则：首要是抢救生命或“先救后治”。优先抢救的急症是：心搏骤停、窒息、大出血、开放性气胸、休克、硬膜外血肿、腹腔内脏脱出等。,治疗,现场初步处理 气道：头偏向一侧 呼吸：口对口或面罩给氧 循环：胸外挤压按摩，制止外出血，抬高患肢 骨折：制动外固定 内脏脱出，覆盖包扎,急诊室处理吸痰、气管切开 气管插管接呼吸机 输血输液、除颤、强心针 开胸按压 大出血可加压包扎或填压止血,治疗,指压止血 止血带止血,治疗,临时固定,治疗,搬运,治疗,二、进一步救治1.判断伤情 第一类：致命性创伤 第二类：生命征平稳，进行必要检查，再
9、手术 病情不明，需观察治疗,治疗,2.呼吸：维持呼吸道通畅。 3.循环：抗休克，维持有效循环血量。 4.镇静、止痛、心理治疗。 5.防治感染。 6.维持水电解质及酸碱平衡。 7.密切观察，注意伤情变化，监测生命征。,治疗,三、闭合性创伤的治疗这指浅部软组织挫伤、扭伤、闭合性骨折或关节脱位。处理： 1）止痛 2）理疗，早期冷敷，12h后热敷或红外线照。 3）中成药。 4）骨折脱位的复位与制动，进行功能煅练。,治疗,四、开放性伤口的治疗1.清洁伤口：预防污染，促使一期愈合（一周），直接缝合。 2.污染伤口：争取变成清洁伤口，防止转变为感染伤口，争取一期缝合或延期缝合。 3.感染伤口：促其局限，防止感染扩散。伤口常需经引流换药达到二期愈合（形成瘢痕组织）。,治疗,清创术：基本要求：1.应扩大伤口，切开深肌膜，彻底止血，切除失活组织，取出异物2.伤口尽早清创，最好6h，最迟72h3.休克的伤员应在伤情稳定后再清创4.根据先重后轻的原则清创5.如发现坏死组织，引流不畅，应再次清创,治疗,
