1、认识痛风,皖南医学院第二附属医院内分泌科 陶少平,一般情况,风湿性疾病,代谢性疾病 嘌呤代谢异常导致血尿酸增高 原发性痛风，占95% 继发性痛风, 占5% 男女之比为 1020：1 4050岁是发病高峰 30岁以前男性及绝经期前妇女少有发生,20,1,痛风病是人类最古老的代谢性疾病之一 ，早在公元前五世纪医学文献中就有关于痛风的记载。多见于社会上层人士，如达官贵族、才子佳人，因此又称之为 “ 富贵病”。,由于病因和发病机制不清，直到13世纪人们对痛风仍然束手无策，甚至认为痛风是由于魔鬼啃咬脚趾所致。,公元1679年，荷兰著名生物学家列文霍克(Leeuwenhoek)用显微镜观察痛风患者关节腔积
2、液时，发现了大量针样的结晶体，后来科学家证实为尿酸钠结晶。,哪些人容易患痛风,肥胖、达官贵族、应酬族男性 嗜食酒肉 血尿酸水平与教育程度、经济收入、社会地位呈明显正相关 高血压、动脉硬化、冠心病或脑血管病，糖尿病（尤其是2型），与高尿酸血症有相近的易感基因,哪些人不容易患痛风,特别消瘦的人,哪些人不容易患痛风,虽然胖， 但特别穷的人,哪些人不容易患痛风,重体力 劳动者,10,发病机制,先决条件和标志：高尿酸血症 尿酸的来源：嘌呤代谢的终末产物 嘌呤的的来源：内源性的嘌呤 代谢产物外源性食物中的嘌呤,占尿酸来源的80%,占尿酸来源的20%,11,发病机制,高尿酸血症成因： 遗传因素： 酶异常致尿
3、酸合成增加 肾小管分泌尿酸减少 小管吸收增多 肾小球滤过减少 后天因素： 饮食（嗜食酒肉） 生活习性（体力活动过少）,三大主要临床表现,急性痛风性关节炎 痛风石 痛风性肾病,急性痛风性关节炎-痛风的象征,13,夜间或清晨起病，其快如风，其痛如割 60-70%首发于拇指跖关节 皮肤发红、发亮，并可导致脱屑、瘙痒 发作呈自限性，多于数天后自行缓解,表现1,14,受累关节的分布,第一跖趾关节 60%70% 跖趾关节11.7% 掌指、指间关节8.9% 踝关节8.7% 膝关节3.9% 腕关节2.8% 其他：,表现1,何以第一跖趾关节好发？ 关节周围血管少 承受的压力大 局部温度低,何以酒后易发？ 啤酒含
4、有丰富的嘌呤 乙醇代谢产生乳酸,何以男性多见？ 雄激素使磷脂膜对尿酸结晶有易感性； 雌激素正好相反，促进肾脏排泄尿酸,痛风石,16,好发部位：外耳、尺骨鹰嘴特征： 淡黄或白色圆形结节小米鸡蛋质地与大小有关,表现2,痛风性肾病临床20%40%，尸检100%,17,1、慢性尿酸盐肾病尿酸盐沉积于髓质 闭塞管腔 小管细胞变性坏死 周围有各种炎症细胞浸润,间质性肾炎 间质纤维化 肾萎缩 尿毒症,表现 早期肾小管损害 晚期肾小球损害,表现3,2、急性痛风肾病 急性肾衰 肾小管水平的梗阻 血尿酸水平更高，多640mol/L,表现3,3、尿石症：尿路结石 正常人发生率：0.01% 原发痛风：20%25% 继
5、发痛风：35%40% 纯尿酸结石：可摄X片 可有血尿、绞痛,表现3,痛风相关检查,血尿酸： 正常范围 男性：150350 mol/L 更年期前女性：100300 高尿酸血症 男性：420mol/L(7mg/dl) 女性：357mol/L(6mg/dl),同志，高尿酸血症可不等同于痛风哦,痛风相关检查,血尿酸420umol/L时，正常体温下，尿酸钠即可结晶析出，沉积在关节、滑膜 、软骨、骨周围软组织引起炎症过程。 但是临床研究发现，大多数高尿酸血症患者并不发生痛风，大约只有 5-12%的患者最终发展为痛风。 偏振光显微镜证实痛风石中含有尿酸盐结晶。,22,尿酸盐结晶,23,X线的特征： 关节面穿
6、凿样、蜂窝状、圆形 骨质缺损,诊 断,中老年肥胖男性 干部或知识分子 较高的修养 夜间突然发作 血尿酸水平增高注意：在急性发作期，由于血尿酸形成尿酸盐结晶沉积于关节以及炎症因子促进尿酸经肾排泄，因此，血尿酸也可以不高，可在急性期过后再复查。,治 疗,25,饮食治疗 抗痛风药物 不同病期痛风的处理,痛风患者饮食及生活方式推荐,减 肥、肥、肥、,饮食治疗,避免饮酒 尤其啤酒,沙丁鱼、扇贝、虾,高嘌呤食物,动物内脏、鸡肉、羊肉、牛肉,高嘌呤食物,高嘌呤食物,蘑菇、花生,高嘌呤食物,菠菜、空心菜,谷物、小麦制品,低嘌呤食物,低嘌呤食物,蛋,及其制品,低嘌呤食物,乳制品/稀饭/茶/,低嘌呤食物,除菠菜、
7、空心菜的绿叶蔬菜,低嘌呤食物,水果,控制急性炎症,急性发作的治疗,NSAIDs 十分有效，但剂量要大。 秋水仙碱 (特效止疼药，首选) 小剂量：1片,1天2次 糖皮质激素：效果立竿见影，但停药后症状易复发,急性发作的治疗,本期不降宜降尿酸治疗 尿酸迅速波动可导致关节炎加重 血尿酸突然下降，尿酸盐结晶表面溶解、释放，会导致二次痛风（转移性关节炎）。,温馨提示： 本期痛死也不降尿酸,宜小剂量应用 一般1天后见效，小剂量毒性较少 静脉应用有致命毒性 可预防痛风的发作 目前可作为首选,新观点 新观点 新观点,重新审视秋水仙碱,1天后疗效下降 疗效/毒性比值狭窄,80%有腹泻,肝肾毒性不少见 静脉应用有
8、致命毒性 单纯NSAIDs足可控制 目前已主张不作为首选,41,间歇期及慢性期的治疗,宗旨 1、控制尿酸在正常水平（所有痛风患者，血尿酸均应控制在360以下；有痛风石患者，血尿酸应控制在300以下，以有助于尿酸石的溶解） 2、防治、保护已损害的脏器功能,药物 抑制尿酸合成 促进尿酸排泄,促进尿酸排泄药,药物：苯溴马龙(立加利仙50100mg,1天1次), 丙磺舒 注意事项: 大量饮水（4000ml/d）/碱性药物（小苏打0.5,1天3次） 禁用噻嗪类利尿剂/阿司匹林/酒 未服含有噻嗪类利尿剂的复方降压药,间歇期 慢性期 的治疗,抑制尿酸合成药,药物:别嘌醇 副作用: 过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎 骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低 肝功能损害，急性肝细胞坏死 上消化道出血,间歇期 慢性期 的治疗,无症状高尿酸血症的处理,44,治疗：1、注意饮食2、避免诱因3、减肥4、尿酸535或有家族史者,80%终生无症状！,预防为主,小结,要在专科医生的指导下，进行规范而系统的治疗。控制尿酸水平，预防痛风的反复发作，防止并发症的发生。,关注痛风和高尿酸血症！,
