1、卫生部妇女宫颈癌检查项目,子宫颈癌的细胞学筛查,卫生部 妇女保健与社区卫生司 中华预防医学会 妇女保健分会,卫生部妇女宫颈癌检查项目,宫颈癌筛查现状,宫颈癌有明确的癌前病变并且持续很长时间巴氏涂片细胞学筛查成功应用60余年，有效降低了宫颈癌的死亡率。子宫颈癌仍是危害妇女的最严重病变，全世界每年仍有近50万宫颈癌新发病例,卫生部妇女宫颈癌检查项目,宫颈细胞学筛查的内在联系,卫生部妇女宫颈癌检查项目,1、不进行年度巴氏细胞学检查和其他健康检查芝加哥大学500例宫颈癌 10年未做过巴氏涂片 387例5年未做过巴氏涂片 63例有阳性巴氏涂片史未返回治疗 42例 _492例98%,100万受检者_27年
2、_1/2复查(3%有6次以上涂片)2 、机会性检查(中国),一、患者,卫生部妇女宫颈癌检查项目,2、涂片前24小时性生活或灌洗去掉有诊断意义的上皮细胞,卫生部妇女宫颈癌检查项目,二、临床医生,取材器的形状影响取材（棉签，塑料刮板等很难取到颈管细胞） 取材器的质地（木制或棉制者细胞不能充分转移到载玻片上） 取材工具宜采用宫颈刷或宫颈刮板+颈管刷,取材工具,卫生部妇女宫颈癌检查项目,卫生部妇女宫颈癌检查项目,二、临床医生 做到满意的巴氏涂片取材必须在直接观察下进行必须有一定压力不能擦洗、清洁宫颈窥器除水外不能 用其他润滑剂涂片要快、薄、充分，固定及时固定用酒精浓度不能低于90%固定时间不能少于15
3、分钟标记明确,卫生部妇女宫颈癌检查项目,不满意涂片,卫生部妇女宫颈癌检查项目,卫生部妇女宫颈癌检查项目,Cytolysis,Obscuring factors,卫生部妇女宫颈癌检查项目,二、临床医生,申请单要填写完全 提供相关的临床资料 对可疑临床症状不能忽略 对可疑病变取活检 随访不正常的涂片 避免短期内重复取材 注意“标本满意度”的提示 对“不满意标本”在祛除不满意因素后重复取材,卫生部妇女宫颈癌检查项目,三、细胞学筛查异常结果及理解,意义: 区分少数危险妇女与多数非危险妇女是任何筛查的根本原则。一般来说提供某种可能发生CIN3和癌危险的界限，确定多长时间，何种强度随访或治疗。 当前宫颈癌
4、筛查和宫颈异常妇女临床管理有4种选择：常规的筛查间隔；较强的随访，以较短的间隔复查；阴道镜检查和活检；,卫生部妇女宫颈癌检查项目,总体分为三类： 未见上皮内病变细胞或恶性细胞（Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy，NILM） 其它（宫内膜细胞出现在40岁以后妇女涂片中） 上皮细胞不异常,TBS (2001)细胞学判读,卫生部妇女宫颈癌检查项目,正常 未见上皮内病变细胞 和恶性细胞（ NILM） 病原体,反应 性改变,炎症 放疗 IUD,表皮细胞萎缩,子宫切除后的腺细胞,其它非瘤 变发现,TBS (2001)细胞学判读,卫生部妇女宫颈
5、癌检查项目,鳞状上皮细胞异常,非典型鳞状细胞(ASC),ASC-US ASC-H,鳞状上皮内病变(SIL),鳞状上皮内低度病变(LSIL),鳞状上皮内高度病变(HSIL),腺细胞异常,TBS (2001)细胞学判读,腺癌（颈管、宫内膜、子宫以外、不明来源）,上皮细胞异常,鳞状细胞癌,非典型宫颈/宫内膜/？腺细胞，无具体指定 AGC-NOS,非典型颈管/？腺细胞倾向瘤变,颈管原位腺癌(AIS),卫生部妇女宫颈癌检查项目,是一种低度危险的上皮内病变由低危型或高危型HPV引起细胞不正常改变一般限于中层或表层型鳞状细胞,鳞状上皮内低度病变 (LSIL),卫生部妇女宫颈癌检查项目,CIN 1,HPV感染
6、引起的细胞病理改变,鳞状上皮内低度病变 LSIL,Bethesda System 2001,Low Grade SIL,卫生部妇女宫颈癌检查项目,卫生部妇女宫颈癌检查项目,卫生部妇女宫颈癌检查项目,LSIL随访结果,From an Ostors study on 4504 patients, was the following:,进展 11%恢复 57%持续 32%,卫生部妇女宫颈癌检查项目,鳞状上皮内高度病变(HSIL),主要由高危型HPV引起 常是较小、较不成熟鳞状细胞的病变 核浆比例明显升高 有高的危险进展到浸润癌,卫生部妇女宫颈癌检查项目,CIN 2,CIN 3,HIGH GRADE
7、SIL,Bethesda System 2001,High Grade SIL,卫生部妇女宫颈癌检查项目,CIN 3 with HPV,HSIL,卫生部妇女宫颈癌检查项目,HSIL,卫生部妇女宫颈癌检查项目,HSIL,HSIL,卫生部妇女宫颈癌检查项目,70-75% CIN2/3 1-2% 浸润癌,(JAMA, 2002; 287: 2120-2129),HSIL随访结果,卫生部妇女宫颈癌检查项目,LSIL危险性的评价,细胞学LSIL、阴道镜下直接活检诊断为CIN1者以后2年内有 10%-15%的危险患CIN3或癌细胞学LSIL比活检诊断的CIN1承载高的危险性发生CIN3或癌的危险,卫生部妇
8、女宫颈癌检查项目,HSIL危险评价,细胞学HSIL、HR-HPV阳性、阴道镜下显示高级别宫颈病变的妇女，在2年内有80%可能发生CIN3或更严重病变。细胞学HSIL妇女即使是阴道镜阴性，其发生CIN3或癌的危险40%。细胞学HSIL组织活检诊断CIN1较细胞学ASC-US或LSIL活检诊断CIN1者有较高的危险发生CIN3或更严重病变,卫生部妇女宫颈癌检查项目,有诊断意义的细胞太少,细胞形态学改变提示SIL 但不足以明确诊断,ASC,非典型鳞状细胞 (ASC),卫生部妇女宫颈癌检查项目,ASC 发生率,筛查人群诊断标准细胞学工作者经验,1.5 %,15%,to,ASC,SIL,2:1 - 3:
9、1,：,卫生部妇女宫颈癌检查项目,ASC,非典型鳞状细胞（不能明确意义）,非典型细胞，不能除外鳞状上皮内高度病变,ASC-US,ASC-H,Bethesda System 2001,卫生部妇女宫颈癌检查项目,ASC-US 90-95% of ASC ASC-H 5-10% of ASC,Bethesda System 2001,ASC-US与ASC-H比例,卫生部妇女宫颈癌检查项目,鳞状细胞异常,在ASC范围内的细胞改变可以反映极度的良性改变或先于或伴随SILASC是一种对存在病变危险的提示而不是对不正常的明确诊断,ASC,卫生部妇女宫颈癌检查项目,ASC,由于种种原因不正确判读ASC,卫生部
10、妇女宫颈癌检查项目,临床医生,细胞病理医生,做到满意的巴氏涂片 固定即时 固定用酒精浓度不能低于90% 固定时间不能少于15分钟 申请单要填写完全 提供相关的临床资料,ASC诊断准确性,卫生部妇女宫颈癌检查项目,ASC-US危险性评价,细胞学ASC-US但HR-HPV DNA阴性的妇女，在以后2年内患CIN3或癌的危险小于2%，即不大于宫颈细胞学检查阴性、未做HPV检测者细胞学ASC-US、 HR-HPV DNA阳性、阴道镜下活检当时无不正常发现者在以后的2年内有10%-15%的危险患CIN3或癌,卫生部妇女宫颈癌检查项目,非典型腺细胞（颈管/宫内膜/?腺细胞）,无 特殊指定(AGC-NOS)
11、非典型腺细胞（颈管/？腺细胞）倾向瘤变 (AGC-N)颈管原位腺癌(AIS)腺癌（颈管、宫内膜、子宫以外）,腺细胞异常分类,卫生部妇女宫颈癌检查项目,腺细胞异常的诊断应 1% 整个筛查人群,卫生部妇女宫颈癌检查项目,颈管腺上皮的高度病变，特点是核增大、深染、成层，核分裂活跃，但没有浸润。 (Endocervical Adenocarcinoma in Situ ),腺细胞异常颈管原位腺癌,卫生部妇女宫颈癌检查项目,卫生部妇女宫颈癌检查项目,颈管细胞形态学改变无论在数量上还是在质量上均不足以诊断原位腺癌或浸润腺癌。(Atypical Endocervical Cells Favor Neopla
12、stic ),腺细胞异常,非典型颈管细胞倾向瘤变,卫生部妇女宫颈癌检查项目,卫生部妇女宫颈癌检查项目,颈管细胞的不典型超过了反应性或修复性改变但缺乏原位腺癌或浸润腺癌的特点。(Atypical endocervical cells NOS or specify in comments ),腺细胞异常,非典型颈管细胞，无特殊指定,卫生部妇女宫颈癌检查项目,卫生部妇女宫颈癌检查项目,AGC 来自颈管息肉,卫生部妇女宫颈癌检查项目,AGC来自颈管腺上皮增生,卫生部妇女宫颈癌检查项目,AGC来自颈管上皮输卵管化生,卫生部妇女宫颈癌检查项目,AGC来自宫内膜异位,卫生部妇女宫颈癌检查项目,鳞状上皮病变累
13、及颈管腺体,CIN 3,卫生部妇女宫颈癌检查项目,AGC来自颈管原位腺癌,卫生部妇女宫颈癌检查项目,AGC (NOS),8-41%,HSIL- AIS Invasive ca.,AGC (favor Neoplastic),27-96%,JAMA, 2002; 287: 2120-2129,AGC（颈管） 随访,卫生部妇女宫颈癌检查项目,子宫内膜细胞不正常(TBS-2001),子宫内膜细胞不正常脱落（40岁以后）非典型宫内膜细胞宫内膜腺癌细胞,卫生部妇女宫颈癌检查项目,子宫内膜细胞不正常脱落,宫内膜细胞在月经的后半周期或是在绝经后出现在涂片中。 TBS系统不要求报告40岁以下妇女宫内膜不正常脱
14、落，因为在此年龄段发生癌的可能性极小，绝经后妇女涂片中出现宫内膜细胞是有意义的发现。 大多数宫内膜细胞的不正常脱落是良性的，但有发生宫内膜癌的危险，在40岁以后这种危险增加。,卫生部妇女宫颈癌检查项目,宫内膜细胞异常脱落的原因,宫内膜异位 IUD宫内膜炎 异常出血或功血黏膜下肌瘤 宫内膜息肉妊娠早期 宫内膜增生产后 宫内膜瘤变流产激素治疗（避孕药、雌激素替代）,卫生部妇女宫颈癌检查项目,宫内膜细胞异常脱落的原因,卫生部妇女宫颈癌检查项目,非典型宫内膜细胞,脱落非典型宫内膜细胞不管是否与月经周期有关都是不正常表现。 宫内膜息肉, 宫内膜增生和宫内避孕器都可以引起非典型宫内膜细胞脱落，发生癌的危险
15、也随年龄增加。 非典型宫内膜细胞表现为核增大，染色质增多、不规则和出现核仁。轻度非典型表现为核增大(大于中层细胞核)，核浆比例增高。中度非典型时核深染，染色质不正常，重度非典型时存在核仁 。,卫生部妇女宫颈癌检查项目,宫内膜腺癌,细胞学特征极大的依赖 于肿瘤的恶性程度。,卫生部妇女宫颈癌检查项目,子宫以外的腺癌,形态学表现很难与子宫 内膜腺细胞异常区分,卫生部妇女宫颈癌检查项目,AGC,潜在的三重危胁 CIN是AGC最常见的有意义发现 反应性腺细胞可以非常相似于肿瘤性腺细胞 细胞学区分不同类型的腺细胞有时很困难,卫生部妇女宫颈癌检查项目,细胞学异常结果的准确性,细胞学筛查的假阳性率在1%-10%。真的假阳性：主要原因是细胞学诊断错误，将反应性细胞、修复细胞、退变细胞等误诊为病变细胞。假 “假阳性”可以因病变消退或“金标准”有错。细胞学真的假阳性诊断一般不引起严重后果，因为所有治疗都必须在组织学诊断后进行。在临床工作中注意随访不正常细胞学涂片，注意临床观察、细胞学检查、HPV检测、阴道镜检查及活检等筛查方法结合，以防延误患者。,
