1、人员错误的防患未然法 A KOMIK,社団法人 中部産業連盟 中山賢一 冨澤祐子,发现模糊点,决定每项 规定,教导,使之遵守,发现异常并处理,改善,针对管理监督者的A-KOMIC,为什么人为的错误会增加,现场的非专业人员集体化 管理脱离了现场、实物、现实 只注重结果而忽视过程的倾向 专业意识的淡薄化 危险预知能力劣化 默契的传递不足 领导的能力偏低,最近的品质问题出现程度非常高与低次元问题两极化状态。,正式职员的比例下降等,失败的专业技能的传递系统在渐渐失去,由于没有成功的体验因而不能尝试去做,不能遵守品质保证体系而发生的,引起人为错误的原因,现场混乱，判断要点过多 图纸、作业指示书等不齐备、
2、难以理解 作业者的技能、专业知识欠缺 标准类含糊不清、不易使用、不易分辨 加入个人判断的余地过多 设备及治具等的磨损、劣化、故障 由于突发的事故扰乱了规律 拥挤作业、复杂作业、思想不集中的作业 偷工减料、认为非常麻烦、停止思考,非专业人员集体化，却又追踪不到,没有形成与作业者相符合的东西,未经过培训就上岗作业,存在加入个人判断的余地,本质上容易引起人为错误的人,在白板上不能将直径30cm的圆重叠画10次 在打高尔夫球的击球瞬间如果被大声打招呼的话会出现击球失误 将的原料在空中换手放入锅中的作业如果连续操作的话容易出现操作失误 如果一心一意地操作能正确进行的作业，但在很多人看着的情况下一感觉到紧
3、张动作就会混乱 对于在cm四方的地板上，如果是在地面上就能正常地行走，但如果在10cm的高处就不能行走 单调的作业如果反复不断进行的话，会由于乏味而使注意力不集中。长时间持续直线通行的话容易发生事故。,人为错误发生的过程,如果有能撼动平常心态的主要原因存在的话就容易发生,人为错误对策,个别对策针对发生人为错误的直接原因， 首先应消除其模糊点 程序 假设所有能考虑到的错误过程 程序 向作业者询问错误的状况，并将假设内容进行归纳收缩 程序 每项规定的状况如何，向作业者进行询问并归纳出直接原因 程序 决定每项规定,原因,结果,在防止人为错误发生的时候，必须站在作业者的立场上考虑问题,个错误过程,必须
4、从底层重新认识怎样水平的作业者能够不出错地进行作业 必须简单化,Ex. 踏切事故,Ex. 过多的检查,管理者必须努力将错误过程的发生从现场除去,个错误过程,有必要进行严肃的处理,较大的错误过程。有必要从现场吸除,个错误的过程,人为错误对策,防患未然对策循环周期并从作业当中除去所有的模糊点，改变规定事项,发现模糊点,决定规定事项,改善规定事项的修改,教导,异常的发现、处理,使之遵守,原因,结果,含糊因素是出错的源头。必须要将格网细小化明确规定事项，并进行教育使之遵守,管理监督者使之遵守的能力（监督能力）低下。,模糊点的事例,由于机器的滑动部位磨损产生异音 发生不良品后再交换刀具 架子上有类似于A
5、的物品，认为是A进行使用，使用后却发现是B 只是产品图纸，组立方法却任由作业者随意 只是组立时间，在作业者与支援者间却有5成不同 交换刀具与治具时的尺寸有必要再进行些微调整 由于焊接组立后的尺寸大了0.5mm，因此用锤子敲打进行修正,低水平的问题存在低水平的原因,调整或是实物配合等的作业有必要取消,【】 发现模糊点,如果所规定事项为最适当的条件，那通过持续遵守所规定事项，应该能制造出100%的良品。但是，仍有百分之几的品质不良发生，是由于在制造条件中存在模糊的部分，因而引起人为的错误。 发现（从不良品等） 寻找（从工程异常） 制作（从工学的原理原则）,这点是很重要的，必须要有能辨清模糊点的能力
6、,确认标准类文件的内容是否有偏离原本的目的 有必要对目的进行讨论后再修改,【】 决定规定事项,为了使3个作业者在进行同样的作业时，每次都能做出相同品质的产品，需有效地运用“书面文件”“条件数据”“工具制作”等，并不断地积累“决定事项” 。 将脑子中的操作程序做成书面文件（标准化） 对复杂性的作业进行作业整理并分为固定作业和非固定作业 不仅仅是固这作业，非固定作业也要进行标准化 尽量将标准化的网格细小化，使加入个人判断的余地接近为零 决定事项如可视化，就接近YY工程（温和、简易）,有必要使作业者的作业有规律性并单纯化,为什么必须要书面文件,个人所拥有的感觉、决窍、经验要100%重现是件非常困难的
7、事，另外要使其他人能正确地使用这些内容将会更难 在人的记忆中必然会存在“遗漏”“忘记”“失误”这些现象，特别是那些追加的细小的规定事项更容易忘记。 言语是非常模糊的 如果不有效地运用图片或照片将会有部分内容不易传达 每次人与人之间通过口头进行事件传达时，总是会有遗漏产生或是添加一些个人的想法 在老员工的操作方法中也存在偏离“原理原则”的现象 如果将过去失败或是试行错误的结果只记忆在个人的脑中，在有必要时，就很难拿出来让大家有效地运用 每次未完成时，在“重新再来”后专业知识技能都没有积累下来,【】 规定事项的教导,指导、训练作业者至完全熟练后再投入生产线,操作给他看 （事先示范）,称赞,说给他听
8、 （使他理解）,试着让他操作 （委任）,语言的定义要简单明了，必须使用看得见的语言,管理监督者的工作是在谈话能力上达成,谈话的精神与做生意是相同的程序 寻找谈话的话题（准备）程序 能动的倾听（同化）程序 倾诉感情（同感、共鸣）程序 使之接受此想法（建议）程序 确认对方的理解程度（提问）程序 谢意和鼓励（鼓励）,管理监督者必须要具有谈话能力 并不是命令，谈话理解,【】 使之遵守规定事项,人类存在着“不遵守规定事项”的本性。使之遵守的要点是，必须要具有在不遵守规定事项时别人能看得见（通过别人的眼睛来进行约束）的机构、装置。,规定事项的直观化,监督者的标准遵守确认活动,装置化规定（化化）,【】 发现
9、异常并处理, 当在规定事项上有遗漏时，如加入了个人判断，则容易产生人为错误 如果由于某些原因而没有遵守“规定事项”则容易产生人为错误 条件设定好的设备及治具等“容易给品质带来影响的部位”如果有磨损、劣化等产生则容易产生人为错误（条件经过时间后的变化）,异常的定义 ： 制造条件及产品做出的结果（但还没到品质不良的状态） 与平时的状态不同,条件的异常,产品的异常,品質不良,品质不良,异常灵敏度的训练方法,异常事例集和研究会 自已公司的异常事例集理解程度测试 异常发现体验学习 异常报告书的作成发表演习 早晨确认集会 以周为单位决定好和主题后巡回现场进行确认 异常发表大会 筹划异常发现强化月等，使之提
10、出大量的异常现象 异常处理5分钟事例发表 在监督者班组的早会上利用分钟分钟的时间使之进行异常处理事例的报告,全员要经常进行举手灵敏度训练,【】 改善,如果发生异常，必须以管理监督者为中心尽早进行处理，使已停止的生产线重新运做。但是，在异常现象中，要查明原因及对策需要花费时间的现象也存在，因此应该将紧急处理和防止再发对策分开进行考虑。,有必要朝大家都能遵守的方向进行改善,人为错误应该呈零的状态,要创造出让每个作业者都不需要去思想、考虑、判断，只需要反射性地无意识地有规律性地作业，也能放心地连续制造出良品的工程。,为了能杜绝人为错误 公司雇用了管理监督者,人为错误的发生属管理监督者的责任 将焦点定在作业者的手上、脚下，寻找问题 发现模糊点，制定“规定事项”再提供给作业者 运用实行，规定事项的网格尽量细节化 要抱有“自已不做谁做”这样强烈的使命感，去改变生产现场,结论,如果能时常巡回现场运用理解A-KOMIC，并在细节上进行改善，品质会将大幅度地提高的。,
