1、CRRT治疗剂量 -怎样理解和把握？,1.超过70%的脓毒症AKI患者需要CRRT治疗，但其死亡率仍高达57%-80% ，AKI是危重症患者的一个独立的死亡危险因素。 JAMA,2005,294(7):813-818,背景,2.5%-6%的ICU患者会发生AKI。脓毒症为AKI主要的发病因素，所占比例达到了47.5%，死亡率达到70%以上。Anaesthesia,2005, 60(9): 903-914,认识还非常有限： 何时开始肾替代治疗? 何时终止? 治疗模式的选择? 治疗剂量的选择? 标记物的选择? 滤器的选择? 最佳的治疗剂量始终困扰着我们。,1、应用现状 2、高剂量VS低剂量 3、怎
2、样理解剂量 4、计算,1、应用现状,研究背景中提到：ARF的定义、治疗措施在近年得到迅速发展，然而， “怎样给病人最佳的治疗？RRT应选择怎样的治疗方式？” 是我们每天都要面对的问题。 通过问卷调查的形式进行研究，包括人口统计学问题，ARF定义，RRT实际应用、当前进展、不同模式下存在的问题等。,共有560受试者参与了调查。 200多种ARF的定义，多达90个上机标准。其中少尿和RIFLE标准应用最多。RRT治疗模式：选择CRRT最多，占91%。 60%的重症医生和40%的肾病医生对处方治疗剂量并不确定（p=0.002）。当以BUN或Cr的清除作为治疗目标时，最常选择的剂量为35ml/kg/h
3、，对于脓毒症患者，选择剂量多为2-3L/h。,结论强调：RIFLE标准使人们对肾衰的定义有了一个统一的认识。然而，RRT治疗剂量标准的缺失，应当引起我们足够的重视。,AKI RIFLE分级诊断标准,2005年AKIN（Acute Kidney Injury Network）于荷兰阿姆斯特丹举行首次讨论会，制定了急性肾损害共识。,急性肾衰竭分级,AKIN 修订的 RIFLE 分级,CBP的概念,CBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。它包含了所有连续性地清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术。e.g.连续性血液滤过、连续性血液透析、血浆置换等。,CBP的命名,连续性静静脉
4、血液滤过 CVVH* 连续性静静脉血液透析 CVVHD*连续性静静脉血液透析滤过 CVVHDF*高容量血液滤过 HVHF*静脉-静脉缓慢连续性超滤 VVSCUF连续性血浆滤过吸附 CPFA 血浆置换 PE,CBP的溶质清除机制,对流(convection)弥散(diffusion)吸附(adsorption),对流作用的原理,跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差溶质的移动随溶剂移动从压力高的一侧向压力低 的一侧,对流作用的原理 溶质的清除,半透膜,超滤液,血液,对流作用的原理,连续性血液滤过(CVVH),增加对流清除溶质能力的方法,增加UFR 提高跨膜压(TMP) 超滤液一侧的负压 血液一侧
5、的正压 增加膜超滤系数(Lp) 增加滤器膜面积(A) 提高血流量(BFR) 适当加用前稀释方式增加弥散清除,C = S.UFR = S.Lp.A.P,C = S.UFR.BFR / (BFR + RFR),KT = KD + UFR.S.(1 KD/BFR),弥散作用的原理 浓度梯度,半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动 从浓度高的一侧向浓度低的一侧浓度差消失时溶质的移动停止,弥散作用的原理 浓度梯度,弥散作用的原理,弥散作用的原理 逆流,血液,透析液,半透膜,弥散作用的原理 溶质的清除,0,40,80,120,10,102,103,104,105,urea,creatinine,Vit. B1
6、2,2-M,albumine,clearance ml/min,MW dalton,HD,Kidney,IL-1,TNF,IL-6,IL-8,吸附作用的原理,膜对溶质的吸附能力疏水性多孔结构膜面积,肾脏替代治疗的原理,CBP几种常用方式的比较,方式 原理 补充液体 清除物质CVVH 对流为主 置换液(分 小、中、大分子物质 压力梯度(TMP) 前、后稀 (水溶性)为驱动力 释法)CVVHD 弥散为主 透析液 小分子物质(水溶性)浓度梯度 ( 同置换 为驱动力 液成分）CVVHDF 对流+弥散 透析液 大、中、小分子物质清除能力 置换液 CVVHD+CVVH血液灌流 吸附 ？,CBP的血管通路,
7、置管部位 优点 缺点股静脉 操作简单 活动受限、留置时间短致命性并发症少 锁骨下静脉 舒适、易固定 置管技术要求高、易发生致命性并发留置时间长 症、中心静脉狭窄发生率高、凝血机制障碍者禁忌颈内静脉 留置时间长 不易固定、舒适感差中心静脉狭窄发生率低、致命性并发症罕见,CBP的抗凝技术,目的防止血管通路及滤器激活患者凝血系统，减少膜接触反应，维持滤器的功能完整性，以及血管通路的有效性，尽可能减少全身出血的发生。,CBP几种常用的抗凝方法比较,首剂 维持剂量 监测 优点 缺点肝素 1025U/kg 315U/(kg.h) APTT延长50% 简便 出血倾向ACT延长50% 价廉 PLT减少 低分子
8、 1020U/kg 510U/(kg.h) Xa因子浓度维持 出血危 监测困难肝素 于0.3 0.6 U/ml 险小 价格昂贵局部枸 0.007mmol/(kg.min) ACT90120秒 无出血 复杂 、需橼酸 （4%枸橼酸钠） Ca2+浓度 滤器寿命 监测Ca2+,CBP的抗凝技术（肝素）,常规肝素抗凝法：首剂量1000U3000U，经动脉管路， 以后持续注入515U/(kg.h) ，每4小时检测一次部分凝血活酶时间（APTT）。APTT延长达到正常值的两倍，可获得充分的抗凝效果存在潜在出血的抗凝：可控制的潜在出血部位（表面伤口、引流好伤口、易控制的血肿），首剂1525U/kg，继续持续
9、泵入10U/(kg.h)， APTT比正常值延长15秒,CBP的抗凝技术（肝素）,出血倾向明显患者的抗凝：有易出血倾向，尤其是多发创伤、外科手术后，首剂510U/kg，继续持续泵入710U/(kg.h) APTT达到正常值凝血机能异常，血小板低于10万，且APTT延长，可用前稀释法，不必应用肝素,CBP的抗凝技术（肝素）,无抗凝剂CBP方法：首先将5000U20000U的肝素加入预冲 液中，将预冲液充满体外循环回路并保留一段时间，这样部 分肝素可吸附在滤器膜上，预冲液并不直接进入体内，在治 疗过程中定期用等渗盐水冲回路，一般0.51h冲一次，每次 50100ml使用无抗凝剂CBP，应选用生物相
10、容性好的滤器，如 AN69滤器。,血浆置换的不良反应,过敏和变态反应：可预防性使用激素及抗组胺药物低血压：与置换液不足及血管活性药物的清除有关病毒感染出血倾向：使用白蛋白溶液置换1倍总血浆量，可使凝血时间延长30%，部分凝血时间延长1倍，在置换后4小时内恢复正常低钙血症：枸橼酸抗凝时更明显,2、高剂量VS低剂量,支持： 2000年，Ronco的研究提出增加治疗剂量可降低重症AKI患者的死亡率，三个治疗剂量组(20、35、45 ml/kg/h)，其15天死亡率分别为59%、43%、 42%。 2006年，Saudan的研究提出，当重症AKI患者的治疗剂量从25ml/kg/h增加到43ml/kg/
11、h时，其90天死亡率由61%降至41%。 质疑： 2002年Bouman和2008年Tolwani的研究提出增加治疗剂量对AKI患者预后无明显差异性。 2008的ATN Study及2009的Renal Study两个大样本随机对照试验也提出增加治疗剂量不能改善生存率。,Ronco C,通过一个随机对照试验，来验证CRRT治疗过程中，不同的超滤率剂量对生存率的影响。主要研究终点为15天生存率，次要研究终点为15天肾功能恢复情况。Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al. Effects of different doses in continuous veno-ve
12、nous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: A prospective randomised trial. Lancet 2000; 356: 26-30,筛选患者(n = 492),排除患者(n = 67),随机分组(n = 425),UFR 20 ml/kg/hr (n = 146),UFR 35 ml/kg/hr (n = 139),UFR 45 ml/kg/hr (n = 140),三组生存率分别为41%、57%、58%,ATN Study,Intensity of Renal Support in Critical
13、ly Ill Patients with Acute Kidney InjuryThe VA/NIH Acute Renal Failure Trial Networkn engl j med 359;1 www.nejm.org july 3, 2008,1124位危重病AKI患者分为强化及非强化RRT治疗两组。 强化组：间歇及持续低效透析为6次/周， CVVHDF为35ml/kg/h（废液流速）。 非强化组：间歇及持续低效透析为3次/周， CVVHDF为20ml/kg/h（废液流速）。 主要研究终点：治疗开始后60天内死亡率。 次要终点：院内死亡、肾功能恢复、RRT治疗时间、住院天数、IC
14、U住院天数、无器官衰竭天数。,纳入患者 (n = 4340),排除患者(n = 3216),入选患者(n = 1124),effluent flow 35 ml/kg/hr (n = 563) 入选分析 (n = 563),effluent flow 20 ml/kg/hr (n = 561) 入选分析 (n = 561),Renal Study,Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill PatientsThe RENAL Replacement Therapy Study Investigators
15、N Engl J Med 2009;361:1627-38.,1464位危重病AKI患者随机分为两组，均采用CVVHDF模式，后稀释方法，置换液与透析液流速为1:1，处方废液量流速分别为40ml/kg/h（高剂量组）及25ml/kg/h（低剂量组）。 主要研究终点为治疗开始后90天内死亡率，次要终点为28天死亡率。,纳入患者 (n = 4551)符合入选标准（n=3748）,入选患者(n = 1508),effluent flow 40 ml/kg/hr (n = 747) 实际入选分析 (n = 721),effluent flow 25 ml/kg/hr (n = 761) 实际入选分析
16、(n = 743),3.怎样理解治疗剂量,治疗剂量究竟该如何表示？ 治疗剂量的大小是否会对脓毒症AKI患者的预后产生影响？,单位时间内两肾生成滤液的量称为肾小球滤过率(GFR)，正常成人为125ml/min左右。肾小球滤过率与肾血浆流量的比值称为滤过分数。每分钟肾血浆流量约660ml，故滤过分数为125/66010019。,血浆清除率：指肾在单位时间(一般指每分钟)内能将多少毫升血浆中所含的某物质完全清除出去，这个被完全清除了某种物质的血浆毫升数就称为该物质的血浆清除率 。UFR(超滤率)：单位时间内流经滤器膜的滤液量。滤过分数：超滤率与滤器中液体流速的比值。,公式1,K治疗剂量 =Kpres
17、cribedKprescribed =Qd (ml/min) Quf (ml/min) Quf =Qr (ml/min) Qnet (ml/min)Qd：透析液流速 Quf：超滤率Qr：置换液流速 Qnet：脱水量 Clin J Am Soc Nephrol 2011,6(3):467475,公式2,K治疗剂量=Kprescribed corrected for predilutionKprescribed corrected for predilution =（Qd Quf ）Qbw/（Qbw Qr） Qd：透析液流速 Quf：超滤率Qbw：血浆流速 Qr：置换液流速,公式3,K实际治疗剂量
18、= Kdelivered =Qe (corrected for predilution)Qe (corrected for predilution)= Qe Qbw/（Qbw Qr ） Qe：废液量 Qbw：血浆流速 Qr：置换液流速,公式4,Kclearance=FUN/BUN * Qe (实际) (ml/min)Qe (实际) (ml/min)=Qd (ml/min)Qr (ml/min) Qnet (ml/min)FUN：废液尿素氮浓度 BUN：血尿素氮浓度Qe：实际废液量 Qd：透析液流速Qr：置换液流速 Qnet：脱水量,High-Volume Hemofiltration in S
19、epsis and SIRS: Current Concepts and Future Prospects Patrick M. Honore Olivier Joannes-Boyau Willem Boer Vincent CollinBlood Purif 2009;28:111,An ultrafiltration rate between 35 and 45 ml/kg/h, with adjustment for predilution and down time, can be recommended for the septic patient until other data
20、 are available. HV-HF : 50-70ml/kg/h for 24h a day. VHV-HF: 100-120ml/kg/h for 4-8h.,Standards and Recommendations for the Provision of Renal Replacement Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom （英国ICU中RRT治疗标准及推荐意见）,The ideal dose for CRRT is not known; however 35 ml/kg/h of ultrafiltra
21、te production is recommended as a minimum for CVVH (post-dilution) and CVVHDF. 理想的CRRT治疗剂量尚未明确，对于后稀释CVVH或CVVHDF而言，推荐超滤率应大于35ml/kg/h。,前稀释CRRT溶质清除会有所下降，应考虑增加超滤率剂量，2L/h增加15%，直至4.5L/h增加40%。处方剂量与实际交付剂量存在偏差，影响因素有：血流速、再循环、滤器凝血等，应当努力使交付剂量达到85%处方剂量。,前后稀释结合：体重80kg，Hct30%，治疗剂量35ml/kg/h，血流速180ml/min，滤过分数控制在20%。,4.计算,1、先计算血浆流速Qp：Qp = 180 （1-30%） 60 = 7560ml/h2、按照滤过分数(针对后稀释而言)计算后稀释置换液量：7560 20%=1512ml/h,3、计算稀释分数：A =Qp/ (Qp+X)= 7560 /（X+7560）4、再计算前稀释的置换液量X：UFR=35X80=（X+1500）* 7560 /（X+7560）得出：X=2060ml/h5、碳酸氢钠用量：置换液4000ml：碳酸氢钠250ml,处方剂量：前稀释2100ml/h，后稀释1500ml/h，血流速180ml/min，碳酸氢钠250ml/h,谢谢！,
