1、第三章 运动障碍学概 论 1.运动障碍学的概念人体运动障碍学是研究身体运动障碍及运动生理障碍的临床科学。它是理学疗法、作业疗法等康复治疗的基础。多种多样的原因形成运动障碍，导致运动障碍呈现出多样性，各有特点和规律： 中枢神经系统疾病或损伤锥体系受损肢体出现较典型的上运动神经元瘫痪锥体外系受损肢体相应会出现肌张力变化，产生共济失调、手足徐动、平衡能力下降等运动障碍顶叶等处病变或损伤出现运动失用的症状 周围性神经疾病或损伤出现典型的下运动神经元瘫痪 深浅感觉障碍对运动机能形成相应的影响 骨关节疾病或损伤出现运动范围异常、姿势异常或畸形等运动障碍 肌肉病变或损伤肌力异常、肌张力异常等运动障碍 肌腱与
2、韧带的病变及损伤出现运动活动范围异常 神经肌肉结合处病变出现肌力减退 呼吸循环代谢系统病变或损伤出现全身的体力下降，对运动功能造成影响 2.运动障碍学的内容随意运动需要有正常的神经系统、健全的骨和关节，以及良好的肌肉。 骨的障碍、关节障碍、肌腱韧带障碍、肌肉障碍、神经障碍、感觉障碍、呼吸障碍、循环障碍、营养与代谢障碍 3.运动障碍学与运动疗法和作业疗法的关系运动疗法是通过身体的运动来达到改善机能，改善症状的治疗目的。通过运动疗法可有效地改善肌力，改善关节活动范围，改善运动的协调性，改善平衡能力，促进运动能力，引出正确的运动模式，预防和治疗各种继发运动障碍。作业疗法是通过作业活动来改善机体机能，
3、达到提高生活自理能力等的治疗目的。通过选择针对性的作业活动可有效地改善关节活动范围，改善肌力，改善运动的协调性，改善平衡能力，改善体力，改善精神状态，提高身心机能，提高日常生活自理能力。运动障碍是运动疗法与作业疗法的主要治疗对象。运动神经系统病损的功能障碍脑和脊髓的传导通路 感觉传导路（上行传导路）：脑、脊髓中向上传导冲动的通路； 运动传导路（下行传导路）：向下传导冲动的通路；大脑皮质对躯体运动的调节，是通过锥体系和锥体外系完成的。锥体系和锥体外系 锥体系 是支配骨骼肌随意运动的系统，发自大脑皮质，形成一复合的纤维束，称为锥体束，分为皮质脊髓束和皮质脑干束。 锥体外系指锥体系以外的控制骨骼肌活
4、动的传导路，为多级神经元的链锁。其中主要包括有大脑皮质、纹状体、黑质、红核和网状结构等。主要功能是调节肌张力和协调肌的活动等，在保持肌的协调和适宜的肌张力的情况下，锥体系得以进行精细的随意运动。锥体系与锥体外系障碍的不同锥体系障碍锥体系障碍 锥体外系障碍锥体外系障碍肌张力肌张力反射反射不自主运动不自主运动 痉挛痉挛弹簧样阻力弹簧样阻力运动起初有阻力运动起初有阻力腱反射亢进腱反射亢进病理反射出现病理反射出现皮肤反射消失皮肤反射消失不伴不伴强直强直阻力始终一样阻力始终一样阻力始终一样阻力始终一样不一定亢进不一定亢进无无无消失无消失多伴有多伴有上运动神经元和下运动神经元主管骨骼肌随意运动的传导路由两
5、级神经元组成。第 1级神经元是指从大脑皮质的锥体细胞下行至脊髓前角运动细胞或脑神经运动核以前的部分，即大脑皮质运动中枢的锥体细胞和其它类型锥体细胞体及其突起，称上运动神经元；第 2级神经元是指从脊髓前角及其运动细胞经脊髓前根和脊神经至身体周围部的纤维以及自脑运动神经核发出纤维，分别组成的脑神经，称下运动神经元。临床上将锥体系大脑皮质运动神经元称为上运动神经元；将直接支配骨骼肌的脊髓前角运动神经元和脑神经运动核神经元称为下运动神经元。正常时，上运动神经元对下运动神经元有抑制作用。上、下运动神经元不论那一个受损，都能引起骨骼肌瘫痪（麻痹），分别称为中枢性瘫痪和周围性瘫痪。上运动神经元与下运动神经元
6、障碍的特征瘫痪种类 瘫痪种类有许多分类。中枢神经瘫与周围神经瘫 中枢神经瘫 指锥体系障碍，从大脑皮层到内囊、脑干、脊髓的瘫痪，是上位运动突触障碍所致瘫痪。上位运动突触障碍有锥体系障碍和锥体外系障碍。 周围神经瘫是脊髓前角发出轴突的运动神经、神经肌肉接头部、肌肉下位运动突触障碍所致瘫痪。周围神经纤维的损伤有神经失用、轴突断裂和神经断裂。由瘫痪部位的分类病灶与代表性瘫 大脑皮层或皮层下 单瘫（上、下肢中的单个肢体瘫） 内囊大脑脚 偏瘫（一侧身体瘫痪） 桥脑（以下） 偏瘫（无颜面瘫） 颈髓 四肢瘫（上下肢全瘫） 胸髓（以下） 截瘫（双下肢瘫） 锥体交叉部 交叉性偏瘫一、中枢运动神经系统障碍（一）中央
7、前回（二）皮质下白质（放射冠区）（三）内囊（四）中脑（五）桥脑（六）延髓（七）脊髓 1.脊髓休克 脊髓突然受到横断性损伤且与高级中枢失去联系后，功能处于暂时性生理停滞状态，损伤平面以下感觉、运动和躯体、内脏反射功能完全丧失，进入无反应状态； 是由器质性的脊髓损伤所致，脊髓低级中枢突然失去了来自脑的高级中枢如大脑皮质、脑干网状结构和前庭神经核的易化作用，暂时处于兴奋极低下的状态；2.脊髓半切断综合征（ Brown Sequard综合征）若脊髓外伤或髓外侧方的肿瘤压迫引起脊髓半边横断性损伤，称为脊髓半切断综合征。 一侧皮质脊髓束受损 损伤后所和脊髓小脑束 损伤节段的前、后角破坏 交感和副交感神经损
8、伤 一侧脊髓丘脑束受损3.脊髓横贯性损伤受损平面以下感觉、运动和括约肌功能障碍（ 1）四肢瘫1）上颈段（ C1 C4） 感觉：颈枕部疼痛、面部感觉障碍、颈部以下传导束型感觉障碍 运动：四肢痉挛性瘫痪、肋间肌麻痹、膈神经麻痹 括约肌功能：反射性膀胱，早期不能排尿，残余尿多；晚期突然排尿不能控制，残余尿不定2）下颈段（颈膨大）（ （ C5 T2) 感觉：上肢疼痛等感觉障碍、损伤平面以下传导束型感觉障碍 运动：双上肢弛缓型瘫痪、双下肢痉挛性瘫痪、肋间肌瘫痪、霍纳征 括约肌功能：反射性膀胱，早期不能排尿，残余尿多；晚期突然排尿不能控制，残余尿不定(2)截瘫1）胸段（ T3 12） 感觉：肋间神经痛、损
9、伤平面以下传导束性感觉障碍 运动：双下肢痉挛性瘫痪、部分肋间肌麻痹 括约肌功能：反射性膀胱，早期不能排尿，残余尿多；晚期突然排尿不能控制，残余尿不定2）腰段（腰膨大）（ L1 S2） 感觉：双下肢疼痛等感觉障碍 运动：双下肢弛缓性瘫痪，肌萎缩 括约肌功能：反射性膀胱，早期不能排尿，残余尿多；晚期突然排尿不能控制，残余尿不定3）脊髓圆锥（ S3 S5及尾节） 感觉：会阴部疼痛、马鞍型感觉障碍 运动：性功能障碍（阳痿及射精不能） 括约肌功能：自主性膀胱。膀胱张力存在，晚期排尿困难或滴尿，粪便4）马尾损伤：有下肢下运动神经元瘫，无锥体束征，可为单侧。括约肌功能障碍不明显 （八）不自主运动 震颤： 1
10、）静止性震颤2）姿势性震颤3）运动性震颤 舞蹈症 手足徐动症 偏身投掷运动 扭转痉挛 抽动秽语综合征（九）共济失调 共济失调是指小脑、本体感觉以及前庭功能障碍导致的运动笨拙和不协调，累及躯干、四肢和咽喉肌时可引起身体平衡、姿势、步态及言语障碍。 临床上，根据病变部位不同，共济失调可分为小脑性、大脑性、脊髓性、前庭迷路性共济失调。小脑性共济失调 随意运动的力量、速度、幅度和节律的不规则，即协调运动障碍，还可伴有肌张力减低、眼球运动障碍及言语障碍。 （ 1）姿势性共济失调 蚓部病变引起头和躯干共济失调，导致平衡障碍。站立不稳，步态蹒跚，行走时两脚远离分开呈共济失调步态，严重者甚至难以坐稳，坐位时双
11、手和双腿位呈外展位保持平衡，上蚓部受损向前倾倒，下蚓部受损向后倾倒。小脑半球控制同侧肢体的协调运动并维持正常肌张力，一侧小脑半球病变 行走时向患侧偏斜或倾倒。 （ 2）运动性小脑共济失调 小脑半球损害引起同侧肢体的共济失调。 1)辨距不良和意向性震颤 2)协同不能 3)快复及轮替运动异常， 4)书写障碍。 5)言语障碍：说话缓慢，含糊不清，声音呈断续、顿挫或爆发式，表现吟诗样或暴发性语言。 6)眼运动障碍：粗大的共济失调性眼震。 7肌张力减低： 8)回弹现象：如突然撤去外力不能立即停止收缩，可能打击自己的胸前。脊髓性共济失调 深感觉传导路径障碍引起 表现：病人不能辨别肢体位置和运动方向，出现感
12、觉性共济失调。如站立不稳，迈步的远近无法控制，落脚不知深浅，踩棉花感，常目视地面行走，睁眼时有视觉辅助症状较轻，黑暗中或闭目时难以行走。无眩晕、眼震和言语障碍，检查震动觉、关节位置觉缺失和闭目难立征阳性等。多见于脊髓后索和周围神经病变。前庭迷路性共济失调 前庭损害时失去身体空间定向能力，产生前庭性共济失调。 表现：以平衡障碍为主，表现站立不稳，行走时向患侧倾倒，不能沿直线行走，改变头位症状加重，常伴严重眩晕、恶心、呕吐和眼震等。前庭功能检查内耳变温 (冷热水 )试验或旋转试验反应减退或消失。病变愈接近内耳迷路，共济失调愈明显。四肢共济运动及言语功能正常。大脑性共济失调 额桥束和颞枕桥束是大脑额
13、、颞、枕叶与小脑半球的联系纤维，病损可引起共济失调。大脑皮质和小脑之间纤维交叉，一侧大脑病变引起引起对侧肢体共济失调。 (1)额叶性共济失调：额叶或额桥小脑束病变引起，引起对侧肢体共济失调，表现类似小脑性共济失调，如体位性平衡障碍、步态不稳、向后或向一侧倾倒，症状较轻，常伴肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性，伴额叶损害症状如精神症状、强握反射等。见于肿瘤、脑血管病等 (2)颞叶性共济失调：颞叶或颞桥束病变引起，较轻，表现一过性平衡障碍。 (3)顶叶性共济失调：对侧肢体出现不同程度共济失调，闭眼时明显，深感觉障碍不明显或呈一过性。两侧旁中央小叶后部受损出现双下肢感觉性共济失调和尿便障碍。 脑干性共济失调 中脑、脑桥、延髓损伤时可出现共济失调，可以是深感觉性、前庭迷路性，或小脑性共济失调，主要是小脑性共济失调。
