1、运动障碍疾病第一节 特发性震颤 ()一诊断要点（一）诊断中老年人经常出现上肢姿势性和（或）动作性震颤，不伴其他神经系统症状和体征，实验室检查无异常，应考虑的诊断。需注意与帕金森病、肝豆状变性、甲亢等鉴别。(二) 诊断标准美国运动障碍学会和世界震颤研究组织提出的诊断标准：1. 核心标准 双手及前臂明显且持续的姿势性和（或）动作性震颤； 不伴有其他神经系统体征（齿轮现象和Froment 征除外） ；可仅有头部震颤，但不伴有肌张力障碍。2. 支持诊断标准 病程超过 3 年；有阳性家族史；饮酒后震颤减轻。 3. 排除标准 起病前 3 个月内有神经系统外伤史；存在引起生理亢进性震颤的因素；有精神性（心理
2、性）震颤的病史或临床证据；突然起病或病情呈阶梯式进展恶化；正在或近期使用过致震颤药物或处于撤药期。二治疗方案及原则症状轻微、对工作和（或）生活未造成影响者可暂不用药，影响日常生活和工作的中到重度震颤需给予治疗。(一) 药物治疗一线推荐用药1.-肾上腺素能阻滞剂 普萘洛尔（心得安） ，1020mg，每日 3 次，最大不超过 90mg/d。禁忌：心功能不全；二三度房室传导阻滞；哮喘或其他支气管痉挛疾病；胰岛素依赖性糖尿病。脉搏须保持在 60 次/分以上。阿罗洛尔（阿尔马尔）10mg，每日 3 次，疗效较佳，不良反应较少，价格较贵。2,扑米酮（扑癫酮） 使用需从小剂量（25mg/d）开始，缓慢逐增剂
3、量，每次 25mg，直至有效而不出现不良反应，有效剂量为 150mg350mg/d。最大剂量不超过 150mg，每日3 次（极少用至此剂量） 。二线推荐药物1.加巴喷丁 起始剂量 300 mg/天，有效剂量为 1200-3600 mg/天，分三次服用。2.托吡酯 起始剂量 25mg/天，以 25mg/周的递增速度缓慢加量，分 2 次口服，常规治疗剂量为 100-400 mg/天。3镇静剂 阿普唑仑起始剂量为 0.6mg/天,每天三次给药，有效剂量为 0.62.4mg/天；氯硝西泮起始剂量为 0.5mg/天，有效剂量为 16mg/天。三线推荐药物钙离子拮抗剂氟桂利嗪，尼莫地平，硝苯地平，碳酸酐酶
4、抑制剂醋甲唑胺均可应用。（二）非药物治疗1.A 型肉毒毒素（BTX-A ） BTX-A 局部注射能有效减轻肢体、软腭等部位的震颤，疗效维持 3-6 个月。2.手术 对于药物正规治疗无效，严重的单侧 ET 患者，可考虑立体定向手术治疗，如毁损术或深部电刺激治疗。第二节 帕金森病一诊断要点（一） 符合帕金森症的诊断1. 运动减少：启动随意运动的速度减慢。2. 至少存在下列 1 项特征：肌肉僵直；静止性震颤 4-6Hz；姿势不稳（非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成）（二）必须排除非帕金森病 下述症状和体征不支持帕金森病，可能为帕金森叠加症或继发性帕金森综合征。1.反复的脑卒中发作史，伴帕
5、金森病特征的阶梯状进展；2.反复的脑损伤史；3.明确的脑炎史和（或）非药物所致动眼危象；4.在症状出现时，应用抗精神病药物和（或）多巴胺耗竭药；5.1 个以上的亲属患病；6.CT 扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水；7.接触已知的神经毒类；8.病情持续缓解或发展迅速；9.用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍） ；10.发病 3 年后仍是严格的单侧受累；11.出现其他神经系统症状和体征，如垂直凝视麻痹、共济失调，早期即有严重的自主神经受累，早期即有严重的痴呆，伴有记忆力、言语和执行功能障碍，锥体束征阳性等。（三）诊断帕金森病的金标准：随访观察。二治疗方案及原则（一） 综合治疗PD 的治疗应采取综合
6、治疗，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗等，其中药物治疗是首选且是主要的治疗手段。（二） 用药原则应坚持剂量滴定、细水长流、不求全效的用药原则；用药剂量应以最小剂量达到满意效果；治疗既应遵循一般原则，又应强调个体化特点，不同患者的用药选择不仅要考虑病情特点，而且要考虑患者的年龄、就业状况、经济承受能力等因素。（三） 药物治疗1 抗胆碱能药 对震颤和强直有一定效果，适用于震颤突出且年龄较轻的患者。常用的药物有：苯海索（又名安坦）12mg，每日 3 次。老年患者慎用。2 金刚烷胺 对少动、强直、震颤均有改善作用，用量100mg，每日 2 次。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳
7、期妇女禁用。3 左旋多巴 美多芭，初始剂量为 62.5125mg，每日23 次，根据病情而渐增剂量至疗效满意和不出现副反应为止，一般有效剂量为 125250mg，每日 3 次，空腹餐前 1 小时或餐后 1 个半小时服药。狭角型青光眼、精神病患者禁用，活动性消化道溃疡者慎用。4 DA 受体激动剂 一般主张与复方左旋多巴合用，发病年龄轻的早期患者可单独应用。常用的 DA 受体激动剂有：溴隐亭 0.625mg 每日 2 次培高利特 初始剂量 0.025mg,每日 1 次，每隔 3-5 天增加 0.025mg，逐渐增量，一般有效剂量为每日 0.75-1.5mg，分 3 次口服。泰舒达缓释片（SR）初始
8、剂量 50mg，每日 1 次，每周增加 50mg，一般治疗剂量为 150-250mg，分 3 次口服。普拉克索 初始治疗：起始剂量为每日0.375mg，然后每 57 天增加一次剂量。如果患者可以耐受，应增加剂量以达到最大疗效。如果需要进一步增加剂量，应该以周为单位，每周加量一次，每次日剂量增加 0.75mg，每日最大剂量为 4.5mg。然而，应该注意的是，每日剂量高于 1.5mg 时，嗜睡发生率增加。5 单胺氧化酶 B 抑制剂 丙炔苯丙胺 用法为 2.5-5mg，每日 2 次，宜在早、中午服用，不宜傍晚后应用，以免引起失眠。6 儿茶酚-氧位- 甲基转移酶（COMT）抑制剂 珂丹与复方左旋多巴合
9、用可增强后者疗效，单独使用无效。有效剂量为 100-200mg，每日 3-4 次口服。（四） 手术治疗适用于药物治疗失效、不能耐受或出现异动症的患者。（五） 康复治疗第三节 小舞蹈病 一诊断要点 （一） 诊断依据起病年龄、特征性舞蹈样运动、随意运动不协调、肌张力降低等，若伴有急性风湿病的其他表现（关节炎、扁桃体炎、心脏病、血沉增快等） ，在排除其他运动疾病后可以诊断。应注意与习惯性痉挛、抽动秽语综合征等鉴别。（二） 实验室检查1.血清学 白细胞增加，血沉增快，C 反应蛋白效价、粘蛋白、抗链球菌溶血素“O”滴度、抗链球菌 DNA 酶 B 滴度升高。由于小舞蹈病多发生在链球菌感染后 2-3 个月甚
10、至 6-8 个月时，故不少患者发生舞蹈样运动时链球菌血清学检查常为阴性。2.咽拭子培养 可查见 A 组溶血型链球菌。3.脑电图 无特异性，常为轻度弥漫性慢活动。4.影像学检查 29%85%的患者头部 CT 可见尾状核区低密度灶及水肿，MRI 显示尾状核、壳核、苍白球增大，T2 加权像显示信号增强，临床好转时消退。二治疗方案及原则（一） 一般处理轻症患者卧床休息即可，保持环境安静，降低室内亮度，避免刺激，防止外伤，适当配用镇静剂。（二） 病因治疗确诊本病后，无论病症轻重，均应使用青霉素或其他有效抗生素治疗，1014 天为一疗程。同时给予水杨酸钠或泼尼松，症状消失后再逐渐减量至停药。（三） 对症治
11、疗舞蹈症状可用地西泮 2.55mg，或硝西泮 5.07.5mg，或丁苯那嗪 25mg，每日 23 次；泰必利 50100mg 或氯丙嗪12.525mg，每日 23 次；亦可用氟哌啶醇 0.51mg，每日23 次。部分患者舞蹈样运动恢复后，经一定时日还可复发，应定期随访至 20 岁以后，复发者需再行治疗。第四节 肝豆状核变性一诊断要点 诊断为其他病因不能解释的肝脏疾病、持续血转氨酶增高、持续性氨基酸尿、暴发性肝炎合并溶血性贫血1. 起病年龄：多在 535 岁。推荐：对 535 岁未明原因的肝异常患者需考虑是否 WD（级证据） 。2. 肝病史或肝病症状: 推荐：对自身免疫性肝炎患儿、典型自身免疫性
12、肝炎或对标准的皮质类固醇疗效不佳的成人，必须进行 WD 的相关检查（级证据） 。对任何一个暴发性肝功能衰竭患者应考虑 WD 的可能性（级证据） 。3. 神经精神症状： 推荐：对疑诊脑型 WD 的患者应先做神经症状评估和脑 MRI 检查（级证据） 。4. 铜生化指标： 血清 CP200mg/L，加上 24h 尿铜100ug 或肝铜250 ug/g（肝干重） 。但是血清 CP为 80200 mg/L 需进一步复查。推荐：血清 CP 正常 不能除外肝型 WD 的诊断（级证据） 。推荐：WD 患者 24h 基础尿铜100 ug（级证据） 。推荐：肝实质铜量250 ug/g（肝干重）对 WD 的诊断有关
13、键作用，但取样对象应是诊断未明以及较年轻的患者。未做治疗的患者肝铜量4050 ug/g（肝干重）可排除 WD（级证据）.5. 推荐：对疑诊 WD 儿童可予青霉胺负荷试验，方法是先服青霉胺 500 mg（体重不计，青霉素皮试阴性后采用） ，12h 后再服 500 mg，当日收集 24h 尿量测铜，如1600ug 对诊断 WD 有价值。成人患者此项检查意义未定（级证据） 。6. 推荐：疑 WD 患者其 K-F 环需裂隙灯检查证实。神经症状明显但 K-F 环阴性未能除外 WD 诊断（级证据） 。7. 阳性家族史对诊断 WD 有重要意义。推荐：对新发现 WD 的患者的家属尤其是一级亲属应作 WD 的相
14、关项目筛查，并进行基因型或单倍体检测（级证据）8. 患者具有锥体外系症状，K-F 环阳性，血清 CP 低于正常下限及 24h 尿铜100 ug，可确诊为 WD，不需进一步检查。9. 患者具有肝病症状，K-F 环阳性，血清 CP 低于正常下限，加上 24h 尿铜100 ug，可确诊为 WD，不需进一步检查。（二）基因诊断1. 间接基因诊断：在有先证据的情况下，可采用多态标记连锁分析对家系中其他成员进行间接基因诊断2. 直接基因诊断：对临床可疑但家系中无先证者的患者应直接检测 ATP7B 基因突变进行基因诊断。二治疗方案及原则（一） 治疗目的1. 排除积聚在体内组织过多的铜。2. 减少铜的吸收，防
15、止铜在体内再次积聚。3. 对症治疗，减少症状，减少畸形的发生。（二） 治疗原则1. 早期和症状前治疗，越早治疗越能减轻或延缓病情发展，尤其是症状前患者。同时应强调本病是唯一有效治疗的疾病，但应坚持终身治疗。2. 药物治疗（1） 螯合剂右旋青霉胺 是首选的排铜药物，尤其是以肝脏症状为主者。以神经症状为主的患者服用青霉胺后 13 个月内症状可能恶化，而且约有 37%50%的患者症状会加重，且其中又有 50%不能逆转。使用前需行青霉素皮试，阴性者方可使用。青霉胺用作开始治疗时剂量为 1525mg/kg,宜从小剂量开始，逐渐加量至治疗剂量。然后根据临床表现和实验室检查指标决定逐渐减量至理想的长期维持剂
16、量。应在进餐前2 小时服用。需与维生素 B6 合用减少不良反应。曲恩汀或三乙撑四胺双盐盐酸，本药排铜效果不如青霉胺，但副作用低于青霉胺，250mg 每日 4 次，于餐前1 小时或餐后 2 小时服用其他排铜药物：包括二巯基丙醇（BAL 因副作用大 已少用） 、二巯基丁二酸钠、 二巯基丁二酸胶囊，二巯基丙磺酸钠（DMPS）等重金属离子螯合剂。（2） 阻止肠道对铜吸收和促进排铜的药物：锌制剂：锌制剂的排铜效果低于和慢于青霉胺，但不良反应低，是用于 WD 维持治疗和症状前患者治疗的首选药物；也可用作其他排铜药物的辅助治疗。常用的锌制剂有硫酸锌、醋酸锌、甘草锌、葡萄糖酸锌等（3） 对症治疗：非常重要，应
17、积极进行。3 . 低铜饮食治疗 避免摄入高铜食物，如贝类、虾蟹、动物内脏和血、豆类、坚果类、巧克力、咖啡等，勿用铜制炊具；可给予高氨基酸或高蛋白饮食。第五节 亨廷顿病 一诊断要点（一）诊断中年起病的进行性加重的舞蹈症、痴呆和人格改变，阳性家族史，辅以 CT 或 MRI 的特征发现，排除其他以舞蹈为特征的疾病，可以临床诊断。（二）实验室检查1. 基因检测 阳性可确诊本病。2. 影像学检查 脑 CT 或 MRI 检查可见尾状核头部和壳核萎缩、系统扩大，尾状核萎缩的程度与本病的严重程度相关。二治疗方案及原则（一） 药物治疗1. 针对 DA 活动过度的药物（1） DA 受体阻滞剂：首选氟哌啶醇，开始时
18、可给予1mg，每日 2 次，逐渐加量至 6-10mg/d，分 3 次口服。其他药物有：舒必利 50mg-100mg,每日 3 次；泰必利 100mg，每日 3 次；氯丙嗪 12.5-50mg,每日2-3 次；奋乃静 2-4mg,每日 2-3 次。均应从小剂量开始，逐渐增量，一旦出现锥体外系副作用，可给予安坦 2mg，每日 23 次。（2） 阻止中枢 DA 储藏的药物：如利血平 0.1-0.25mg,每日 3 次；丁苯那嗪 25mg,每日 3 次。2. 增加 CABA 作用的药物 可用丙戊酸那、异烟肼，但治疗不肯定，已少用。3 增加 Ach 的药物 水杨酸毒扁豆碱能抑制胆碱酶的活性，阻止 Ach
19、 降解。（二）其他症状治疗1. 焦虑、抑郁症状明显者 可首选百忧解、赛乐特和佐洛复等。2. 精神异常明显者 可用氯氮平、奥氮平、维思通等。3. 躁动不安者 可用地西泮、氯硝西泮或硝西泮。4. 肌强制明显者 可给予美多芭、息宁控释剂等抗帕金森病药物。（三）心理治疗应给予重视。加强护理以减少并发症。对于基因诊断阳性者，应给予必要的遗传咨询并进行长期随访。第六节 肌张力障碍一 诊断要点肌张力障碍的诊断可分为 3 步：既首先明确是否肌张力障碍，其次肌张力障碍是原发性还是继发性，最后明确肌张力障碍的病因。肌张力障碍是一种具有特殊表现形式的不自主运动，多以异常的表情姿势和不自主的变换动作而引人注目。肌张力
20、障碍所累及肌肉的范围和肌肉收缩强度变化很大，因而临床表现各异。但某些特征性表现有助于肌张力障碍与其他形式的运动障碍的鉴别，主要有以下几点：1. 肌张力障碍时不自主运动的速度可快可慢，可以规则或有节律，但在收缩的顶峰状态有短时持续， 呈现为一种奇异动作或特殊姿势。2. 不自主动作易累及头颈部肌肉（如眼轮匝肌，口轮匝肌，胸锁乳突肌，头颈夹肌） ，躯干肌，肢体的旋前肌，指腕屈肌，趾伸肌和跖屈肌。3. 发作间歇时间不定，但异常运动的方向及模式几乎不变，受累的肌群较为恒定，肌力不受影响。4. 不自主动作在随意运动时加重，在休息睡眠时减轻或消失，可呈现进行性加重，晚期症状持续，受累肌群广泛，可呈固定扭曲痉
21、挛畸形。5. 病程早期可因某种感觉刺激而使症状意外改善被称为“感觉诡计” （sensory tricks）6. 症状常因精神紧张，疲劳，生气而加重。二治疗方案及原则原则上应根据肌张力患者的具体情况，权衡利弊，选择一般支持治疗，理疗，口服药物治疗，肉毒毒素注射治疗和手术治疗等综合措施，实现运动功能的最大改善。 一般支持治疗 病因治疗 药物治疗 口服药物抗胆碱能药：盐酸苯海索 1-2mg,每日 3 次逐渐增至可耐受的剂量而达到控制症状。普罗吩胺，苯扎托品等。苯海索可用于全身和节段型肌张力障碍，对儿童和青少年可能更为合适。抗癫痫药：包括苯二氮卓类，卡马西平，苯妥英钠等，主要对发作性运动型肌张力障碍有
22、效。抗多巴胺能药物：有级证据的研究报道应用经典抗精神药如氟哌啶醇或哌迷清可以缓解肌张力障碍的症状，氟哌啶醇首服每日一次 0.5mg,后逐渐加量至 1-2mg,每日 3 次。多巴胺能药物：左旋多巴及多巴胺受体激动剂，包括复方左旋多巴，麦角已脲，麦角溴胺等。儿童发病，全身及节段型肌张力障碍的患者，治疗应首选左旋多巴，小剂量开始，5075mg/d，必要时逐渐加量，试用 4-12 周无效后撤药，以排除 DRD 的诊断。肌松剂：巴氯芬为GABA 受体激动剂，对部分口-下颌等局灶或节段型肌张力障碍可能有效，尚缺足够的循证医学证据予以评价。 肉毒毒素治疗局部注射 A 型肉毒素疗效较佳，注射部位选择痉挛最严重
23、的肌肉或肌电图显示明显异常放电的肌群，剂量应个体化，疗效可维持 36 个月，重复注射有效。 鞘内注射巴氯芬（四）神经外科治疗 脑深部电刺激术 选择性外周神经和肌肉切除 射频毁损第七节 Tourette 综合征 一诊断要点（二） 诊断标准主要参考美国精神疾病诊断和统计手册第四版（DSM-TR） ，ICD-10 精神发育行为障碍的诊断标准和我国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）综合如下：1. 不自在重复、快速、无目的的动作，涉及多组肌肉，抽动在 1 天内发作多次（或间歇性发作） ，可受意志控制达数分钟至数小时。2病程中同时或先后出现 2 个或以上运动性抽动，加上1 个或以上发声性抽动。3. 数
24、周至数月内症状可有波动，间歇期连续2 个月，总病程超过 1 年。4. 多数 18 岁前起病（2-21 岁） 。5. 临床表现不能用其他直接的生理效应（如服用兴奋剂）或其他疾病（Huntington 舞蹈病、病毒感染后脑炎等）解释。 二. 治疗方案及原则治疗原则1. 综合治疗：首选健康教育，药物治疗为主要治疗手段，心理行为治疗，手术治疗。2. 明确治疗目标：目标症状指对患者日常生活影响最大的1 个或 1 组症状，分为：抽动，OCD,ADHD3. 正确选择用药时机：轻患者不需用药，只需心理治疗，重症患者（影响日常生活，学习或社交活动，心理治疗效果不佳；或耶鲁综合抽动严重程度量表50 分）需加用药物
25、治疗。4. 根据目标症状选择治疗药物。 药物治疗抽动症状的控制1.典型抗精神病药，主要是多巴胺 D2受体阻滞剂，如氟哌啶醇（最有效，不推荐首选，起始剂量为0.250.50mg/d，渐加至 14 mg/d，分 1-2 次服用。）匹莫齐特（最有效，起始剂量为 0.51.0mg/d,1 次/d，渐加至 28mg/d）氟奋乃静（疗效较好，起始剂量为 0.51.0mg/d,渐加至 1.510.0mg/d,奋 3-4 次服用，副作用较多，也较轻） 。2.非典型抗精神病药即多巴胺 D2受体和 5-HT2受体双重抑制剂。3.中枢性 2 肾上腺素能受体激动剂是治疗轻至中度抽动的一线用药，推荐首选。4.泰必利也称
26、硫以利，是选择性多巴胺 D2受体阻滞剂，疗效较好（B 类证据）起始量 50mg，2 次/d 或 3 次/d口服，治疗量 150500mg/d，分 2 或 3 次服用，副作用主要是头晕，嗜睡，胃肠道不适，均较轻.5.丁苯那嗪 用量及用法为 25mg，1 次/d，可加至37.5150.0mg/d，分 2-3 次口服。6. 作用于 GABA 系统的药物如氯硝西泮，巴氯芬，托吡酯和左乙拉西坦等7.尼古丁贴片8.肉毒毒素：推荐用于局灶性运动性抽动（频繁挤眼，耸肩，颈部扭转及肢体抽动等）或发声性抽动（B 类证据） ，特别是对口服药物不适合或无效的患者有一定帮助。 强迫症状的治疗1. SSRIs 抗抑郁药：氟西汀（520 mg，1 次/d 开始，渐加至 1060 mg 儿童 1040 mg） ，氟伏沙明（2550mg，1 次/d 开始，渐加至 50350mg，2 次/d）舍曲林（2550mg，1 次/d 开始，渐加至50250mg，2 次/d） 。2. 非中枢性兴奋药：托莫西汀，是选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂，获美国 FDA 批准治疗 ADHD 的非中枢兴奋药，用量为每天 0.51.5mg/kg，早上顿服，或将总量分为早晚各一次服用 心理行为治疗 手术治疗 经多种药物治疗无效的难治性病例。
