1、品質管理課,品质讲习会 纠正措施的有效性-8D实践,质量管理体系要求(ISO9001:2008条款:) 制定实施质量管理体系以及改进其有效性时,采用过程方法,通过满足顾客要求增强顾客满意 为使组织有效运作,必须确定和管理众多相互关联的活动。通过使用资源和管理,将输入转化为输出的一项或者一组活动可以视为过程。通常 一个过程的输出直接形成下一个过程的输入。 为了产生期望的结果,由过程的系统在组织内的应用,连同这些过程的识别和相互作用,以及对这些过程的管理,可称之为“过程方法”对应关系 过程方法的优点是对过程系统中,单个过程之间的联系,以及过程的组合和相互作用进行连续的控制 过程方法在质量管理体系中
2、应用时,强调以下方面的重要性:理解并满足要求;需要从增值的角度考虑过程;活得过程业绩和有效性的结果;基于客观的测量,持续改进过程 超越PDCA的模式:PDCA与超越PDCAP阶段的目标策划是基于: 满足顾客要求建立方针,目标VS企业的社会职责和发展方向,企业的愿景,使命感和价值观。C阶段的重点是:监察与测量VS监控,监视与测量 质量管理体系的要求过程要求(标准4.1总要求) 质量管理体系的要求过程的文件化(标准4.2文件要求) 质量管理体系的要求6大文件化程序:4.2.3文件控制;4.2.4记录控制;8.2.2内部审核;8.3不合格品控制;8.5.2纠正措施;8.5.3预防措施。 文件化程序:
3、针对组织确定的过程集合的文件化,1.过程方法 1-1.分析过程遵循的规则: 一切以顾客为导向,遵循如下的原则来分析过程提供给客户的产品和/或服务客户承受的风险:过程本身的顾客接口(输入/输出)识别可集合的过程,以便于实施价廉质优的审核 参考:上述规则是得到IATF认可的规则。注:IATF是国际汽车工作组的简称,ISO/TS16949的开发机构。,1-2.过程的关键因素(过程的确定),存在过程所有者 过程已经被确定 需要时,将过程文件化 已建立过程之间的联系 过程被监测,分析及改进-必须测量过程以确定其有效性 -应根据预先确定的目标来进行测量-对数据进行分析以改进过程 是当时保存记录,1-3.过
4、程方法的执行(参考),识别并理解 满足要求 增值的角度 对过程进行测量 评价过程(业绩和有效性的结果) 持续改进 过程确定的11项要求:乌龟图中的六个要素及覆盖TS要素,过程类别,所有者,过程的顾客,过程的供方。 沟通基础(可以识别,不确定) 过程风险(可以识别,不确定),1-3-1.乌龟图,过程 Process,输入 Input,输出 Output,使用什么方式? (材料/设备),由谁进行? (能力/技巧/培训),如何做? (方法/程序/技术),使用的关键准则是什么? (测量评估),1-4.质量管理体系中的关联过程,1)顾客导向过程(COP)任何与组织及其顾客的接口直接相关的过程,包括来自于
5、顾客的输入以及面向顾客的输出过程:输入(顾客要求),输出(顾客满意) 与实现顾客满意关系重大的过程,每一个联结都是对过程模式的有效运用。 2)支持过程(SOP) 每个关键过程都会有一个或多个支持过程来补充 支持过程一般都有内部顾客和供方 支持过程举例:培训,文件控制 3)管理过程(MOP) 可以是支持的过程 一般是对组织或其质量体系进行管理的过程 管理过程举例:业务计划,管理评审,1-4-1.在质量管理体系中的联系-COP,管理过程MOP,顾客,顾客,支持过程SOP,顾客导向过程COP,1-5.过程方法-过程目标,过程评估(绩效指标)的制定 主要从四个方面考虑,但不仅限于此: 1)质量(Q)
6、2)成本(C) 3)交期(D) 4)激励 过程评估(绩效指标)制定的要求:要反映过程本身的质量,要针对每一个过程,要可以考核,最好要量化。,1-6.绩效目的的SMART原则,Specific 明确的,Measurable 可衡量的,Attainable 可达成的,Relevant 有关联的,Time bound 时间限制的,2.质量管理体系-文件要求,质量方针/质量目标,质量手册,标准中所要求的程序文件以及组织为确保过程运行所需的程序文件,质量记录,1)质量管理体系范围及免除的条款 2)建立的文件化的程序或对其引用 3)所确定的过程及他们之间相互关系的描述,ISO9001:2008没有明确要求
7、制造过程中必须要有作业指导书,可是ISO/TS16949:2009要求必须有。,2-1-1.制定体系文件的顺序,准备质量管理体系文件的方法 正在实施或尚未实施质量管理体系的组织应当:1)确定有效实施质量管理体系所必须的过程;2)理解这些过程间的相互关系;3)将过程形成文件,使其内容对确保过程的有效运作和控制是必须的。注:过程质量等品质目标都应有总经理设定,质量目标是指有希望达成,是建立在指责上的。质量目标未完成就需要实施纠正措施。,2-2-2.制定体系文件的顺序,应当通过过程分析来推动对质量管理体系所必须的文件的确定,而不应当由文件来驱使过程。 一定要牢记:不应当由文件来驱使过剩;程序文件应当
8、覆盖组织所有识别和确定的过程要求。(过程过程集合需要确定文件化,针对每个过程作业指示。) 顺序:过程识别作业指导书过程接口再确认程序文件过程目标的确认质量手册(草案) 公司级的目标和方针质量手册定稿最高管理者确认注:书面程序和作业(工作)指导书常常在质量的手册定稿前准备。 惯例:手册越厚总经理能力越低,程序文件越厚担当的能力越低。,2-3-3.运用“过程方法”的审核方式,过程分析(过程驱动文件)过程输入(你需要什么?)过程活动(你做什么?)支持过程(谁支持?如何支持?)管理过程(谁管理?如何管理)联结/接口?过程输出?测量(过程的有效性和效率)审核策划(准备活动)将过程确定为文件组织活动的管理
9、,分类归纳(由输入开始),质量文件,程序文件,作业指导书,注1:下级文件不可以游离上级文件。 注2:程序文件清晰描述的可以没有作业指导书。,质量管理体系要求-测量.分析和改进,持续改进与纠正措施,组织希望达到 的新目标,目前组织的 实际情况,为达到新的目标,组织采取的一系列活动-为持续改进,客户或组织所规定的目标值,为了达到目标值,组织采取的一系列活动 -纠正措施,目前组织的实际情况,3.过程不符合的纠正措施,针对的是组织确定的过程集合 过程不符合的原因分析:流程,风险,目标,沟通 包括产品符合性相关过程和组织其他过程 影响组织识别的过程风险和确定的目标驱使(目标值没有反应过程的风险) 影响沟
10、通的有效性 注:只有在以上的前提下确定纠正措施才有意义,质量管理体系要求-纠正措施,8.5.2 纠正措施(ISO9001:2008) 应编制形成文件的程序,以规定以下方面的要求:评审不合格(包括顾客抱怨);确定不合格的原因;评价确保不合格不再发生的措施的需求;确定和实施所需的措施;记录所采取措施的结果;评审所采取的纠正措施的有效性。,3-1-1.验证纠正措施的有效性,新版本的“有效行”指的是: 措施是否针对根本原因 过程风险指的是给过程顾客的风险控制,措施一定不要带来新的过程风险。 过程的目标应当重新按照SMART原则及是否针对过程风险进行评估 过程的目标趋势是判定措施有效性的重要依据有效的措
11、施应当对组织的过程风险有效控制,目标趋势向好,侧重成本和效率的变化。 注:措施无效,应当启动新的过程识别和或确定。,3-2-2.验证纠正措施的有效性,纠正:对过程已经发生的不良表现的处置,千万不要忘记对顾客影响的纠正。 纠正措施的短期遏制对过程的遏制,包含对过程新的目标设定,过程要求新增加验证证 据,追溯的要求等。 纠正措施的评估:有效性千万不要忘记:目标是否达成和改善;短期遏制是否要求成为组织长期的过程要求! 注:措施无效,应当启动新的过程识别和或确定。,3-3.质量杠杆,概念设计,产品设计,工艺过程设计,生产,改进产品,回报,低显现率/效益,高显现率/效益,500:1,100:1,10:1
12、,1:1,我们的希望,Dependent 依赖,indenpendent 自立,interdenpendent 互相协作,4.纠正措施实例:8D实践,8DEight-Disciplines of Problem Solving8D过程是福特公司的方法,它将解决问题的努力标准化。由8个步骤和1个准备步骤组成。客观的确定,定义和解决问题并防止相似问题的再次发生。 8D:8Disciplines of Problem Sllving(解决问题的8个步骤)8D是解决问题的一种工具,通常是客户所抱怨的问题要求公司分析,并提出永久解决及改善的方法比改善行动报告(如不良对策书,5原则)更加的严谨,4-1.8
13、D的本质:问题解决的程序,观察和/或发现时,表现是否正常? 和标准或目标的偏差,为什么会发生? 为什么会导致后果/ 顾客不满意? 如何控制/改进? 如何控制根本原因?,现象,问题,原因,对策,衡量.追踪及控制改善成效,确定并定义问题 (5W1H),分析原因(WHY),设定改善目标 并形成解决方案,处置:问题发生应立即公布人员出勤情况 治标:解决问题的手段 强化请假管理 治本:避免问题再发生加强员工向心力的方法,例如: 人员的出勤率93%人员出勤率的目标未95%,低了两个百分点,而此差异幅度根据以往资料判断差异焦点为一场状况。 请假人数太多,4-2.掌握“问题”,1)什么是“问题”?问题是实际与
14、要求之间的差距(Gap) 2)什么是问题的型态? 异常性问题 结构性问题 3)如何发掘问题?把问题看成是一座冰山,露在外边只是很小的一部分。(使用工具:5原则,亲和图,关联图法) 4)5Why 1H工具 丰田的原因分析:“反复提出5个为什么” 垂直式思考,针对问题的逐层深入 通常第一个答案不会是真正的答案 5Why可以找出真正的原因 找原因用5Why+想方法用1How 简单的案例可能4W,3W或2W即找出根源,但复杂的或许要5W,6W 最后加上1H,如何处理。,4-3. 5Why案例:为何停机,问1:为什么机器停机了? 答1:因为机器超载,保险丝烧断了。 问2:为什么机器会超载? 答2:因为轴
15、承的润滑不足 问3:为什么轴承会润滑不足? 答3: 因为润滑辅助失灵了? 问4:为什么润滑辅助会失灵? 答4:因为润滑辅助的轮轴磨损。 问5:为什么润滑辅助的轮轴 答5:因为杂质跑到里面了?磨损了? 问6:为什么杂质跑到里面去了? 答6:因为保养时将杂质混入 问7:为什么保养时将杂质混入? 答7:因为保养人员操作不规范。 问8:为什么人员操作不规范? 答8:因为教育不充分 问9:为什么教育不充分? 答9:因为没有教育基准书,5.解决问题的8D,8D 由来,解决问题的途径和方法,5-1.G8D过程概述,D0准备G8D的过程。根据症状评估8D过程是否需要。如果有必要,必须紧急反应行动来保护顾客,并
16、开始8D过程。 D1确定团队。确定一组人员来解决问题和执行修正行动,成员应具有过程 和/或产品知识,分配了时间,权力,必须指定一名领导和一名团队的负责人。 D2描述问题。通过“什么对象出现什么问题”来描述内部/外部的问题,用量化 的术语细化问题。 D3开发临时控制行动。定义,验证和执行临时控制行动以将问题的后果同内 部和外部的顾客隔离开。临时行动将执行到永久修正计划采用为止。证实临时行动的有效性。 D4定义,验证根本原因和问题逃出点。针对问题描述测试每一个跟本原因。同时隔离和验证根本原因的后果在过程中应该被检测到和控制住的地方。,5-1.G8D过程概述(续),D5为根本原因和问题逃出点选取和验
17、证永久修正计划。选取最佳的永久修正 行动来去除根本原因。同时也选取最佳的永久修正行动来控制根本原因的后果。验证执行两个决定是有效的并且不会引起不需要的后果。 D6执行和验证永久修正行动。计划和执行的永久修正行动,去除临时行动。证实永久修正行动并监控长期的效果。 D7防止问题再次发生。修改必需的系统包括政策,程序等来防止同一或相似问题的再发生。如果需要对系统改进提出建议,并将学到的技术教训文件化。 D8表扬个人和小组的贡献。完成小组的经验,真诚地表扬小组和个人的贡献并庆贺。,5-2.D0 准备G8D, D0概述执行紧急反应行动来保护顾客。评审使用标准以确保执行G8D是合适的。 目标选取,验证,执
18、行和证实紧急反应行动。确定是否需要G8D来解决问题。 紧急反应行动(ERA)紧急反应行动是用来保护顾客和受影响的各方的任何行动。顾客是经历症状的一个人,组织或驾驶员。例如一个驾驶员是由于空调问题将车开来维修,驾驶员就是顾客。受影响的各方是指将被潜在影响的人,组织或驾驶员。例如处理空调保修的服务人员是受影响的各方。通常由领导(对问题负责和有权解决问题的人)决定是否执行 ERA,有时ERA可能在量化数据收到前执行。在任何情况下都需要评估是否需要ERA.,5-2.D0 准备G8D续1,有时需要一个ERA来完全保护我们的顾客。例如一个ERA用来保护顾客,另一个用来保护他们免受第一个ERA带来的副作用的
19、影响。ERA必须进行验证。验证ERA就是在ERA执行前证明ERA能够保护顾客并不会产生新的问题。可以在非生产产品上进行验证,例如样件或计算机模拟计算等。验证可以包括: 试验和演示比较新的行动和已验证过的相似行动评审发布前的设计文件(程序,政策,规范等)ERA可能很难用测量结果来验证,因为它有时是常识。例如如果将受到影响的产品停止发运,那么顾客就不会再经历症状。选择,验证并执行了ERA后,必须证实ERA确实在起作用。证实就是提供正在进行中的证据证明ERA达到了目的并且没有引起新的问题。,5-2.D0 准备G8D续2,到达顾客前的验证:试验检验观察顾客验证包括顾客反馈。佩恩特(Paynter)图可
20、以用来证实ERA. 症状和问题症状是一个显示存在一个或多个问题的可测量的事件或后果。这个事件或后果必须被一个或多个顾客经历。问题是指同期望有偏差或任何由未知原因引起的有害的后果。症状是问题的显示。 量化症状的工具佩恩特图(Paynter) 注:又称运行图趋势图(Trend)柏拉图(Pareto) 注:又称巴里特图,5-3.D1 确定团队,为什么要确定团队D1的目的是组织一组具有所需特征和动力的人员来解决问题。极少有一个人能具有所有需要的资源,资料和技能来解决一个复杂的问题。一组合适的人员能够包括所有必需的资源并综合每一个人所具有的机能。 确定团队成员时应考虑:将人数限制在4-10人;选取具有恰
21、当的技能,知识,资源,权力等的人员。确保代表顾客的观点并使小组成员知道他们为什么被选取参加;选取合适的复合资格;根据需要变更团队成员。,5-4.D2 描述问题,为什么要描述问题:要想成为一个有效的问题解决者,必须在采用行动前知道尽可能多的关于问题的描述。在D2阶段的任何不清楚和不准确都会导致整个团队得到错误的原因和采取错误的修正行动。 怎样描述问题问题陈述问题描述 问题陈述问题陈述是确定未知原因引起的问题的对象和缺陷的简单,简明的陈述。识别对象和缺陷(问“什么出现了什么问题”)“什么问题”是缺陷“什么”是对象,5-4.D2 描述问题续,用重复的“为什么”技术精炼对象和缺陷 问“那个对象为什么出
22、现那个缺陷”来精炼初步的问题; 继续问“为什么”直到不能肯定回答。如果原因未知并且需要找到根本原因,最后一个对象和缺陷就是问题陈述。再三地问“那个对象为什么出现那个缺陷”的过程称为重复问为什么技巧(为什么阶梯)。 问题描述问题描述按照问题是什么和问题不是什么定义问题的边界问题陈述提供基本事实,而问题描述提供需要的细节来找出根本原因。问题描述帮助小组缩小研究的范围使用是/不是表格 如何进行问题描述问题是什么,问题不是什么;问题在哪里,问题不在哪里;问题在什么时候发生,问题不在什么时候放生;问题有多大,问题没有多大。,5-5.D3 开发临时控制行动(ICA),为什么要开发ICAICA帮助在有问题的
23、情况下保持和建立顾客满意度。开发ICA时:争取时间让G8D团队找到问题的根本原因;保护消费者免受问题的影响;从时间,质量和成本方面来控制问题。ICA在永久修正行动(PCA)执行前用来将内部和外部顾客和问题的影响隔开。 ICA是针对问题而不是针对根本原因。 开发ICA的四个步骤选择ICA验证ICA执行ICA证实ICA,5-5.D3 开发临时控制行动(ICA) 续1,ICA是保护顾客免受一个或多个问题的症状影响的任何行动。处理问题的症状;在执行前验证有效性;在执行过程中监控;形成文件;被PCA取代;增加过程/操作的成本; 第一步:选择ICA因为ICA会增加成本,在选择ICA前要仔细考虑。如果顾客需
24、要被保护而且能够被保护执行ICA; 如果G8D团队需要争取时间来找出根本原因,执行ICA;如果知道了问题的根本原因,制定PCA而不是ICA。如何选择ICA:建立选择标准;分析执行ICA的好处;分析执行ICA的风险选择能够最佳平衡好处和风险的ICA。,5-5.D3 开发临时控制行动(ICA)续2,执行的ICA必须保护顾客并且不会产生新的问题。有时单独一个ICA可能不够。可能需要采取一个以上的ICA以完全保护顾客。 第二步:验证ICA在执行前,证明ICA将防止顾客免受问题的影响;试验演示比较ICA和以被证实的相似行动评审设计发布前的文件如政策,程序,图纸和规范等 第三步:执行ICA遵循惯例循环创立
25、行动计划管理循环(PDCA)中的步骤是: 计划决定哪些行动必须在目标完成日期前完成以达到目标。做执行计划。监测记录执行的结果。行动评估结果。,5-5.D3 开发临时控制行动(ICA)续3,第四步:证实ICA到达顾客前证实。在暴露给顾客前和成功验证之后,证明行动在起作用的证实。包括实验,观测和其他质量检测。遵循惯例循环,为什么定义和验证根本原因找出根本原因是解决任何问题的最重要部分。当确定了根本原因后,才能在最基本的水平上解决问题。确定根本原因也许会花时间,但从长期来看更有效地利用了时间:不用一个接一个地提供“快速修正”。不必浪费时间和精力在有损害的控制上。不必常常重新建立顾客满意度。只需要依次
26、解决问题其他员工和G8D团队可以从中学到东西,以使他们能够在相同或相似问题发生前防止问题。 G8D过程中讨论的不同类型的原因。可能原因:在原因结果图上被确定的描述一种结果可能发生的任何原因;最有可能的原因:以可以得到的数据为基础,最能描述问题的原因。,5-6.D4 定义和验证根本原因和问题逃出点,根本原因:验证过的解释问题的原因。通过让问题来和去来主动和被动验证 怎样确定根本原因评审问题描述(是/不是分析);完成变化-引起情况的比较分析;展开根本原因推测;针对问题描述的试验检测。问题解决工作表是用来帮助确定根本原因的基本工具,共有四页: 问题描述比较分析根本原因推测根本原因推测检测,5-6.D
27、4 定义和验证根本原因和问题逃出点续1,问题情况的类型变化-引起情况是指产品或过程与预期的性能水平有偏差的情况。性能上的变化可能逐步或突然发生,也可能是间歇的,不可预测的或不稳定的,从未到达的情况是指新的事件的发生或想要的性能水平未达到。 第一步:评审问题描述问题描述是根据什么,哪里,何时和大小来描述问题的。所有是/不是的答案必须是事实。 所有在是/不是栏的比较资料应该在范畴,形状,形式,功能和组成上是相似的。所有的资料必须在根本原因确认前收集。,5-6.D4 定义和验证根本原因和问题逃出点续2,第二步:完成比较分析比较分析减少了用来决定根本原因必须考虑的可能性。比较每一个与是相应的或相对的不
28、是在问题解决工作表的比较分析部分不同栏里列出所有的差别。如果是改变引起的问题,根本原因一定是一个或多个已经被确定的变化相关的改变。 第三步:根本原因推测用头脑风暴的技术来产生意见问“改变怎样产生问题”对一种变化至少列出一种推测在工作表上单独列出一个推测列出每一种可能性,不论有多奇怪或多不可能先从最简单的一个变化/一个推测开始要明确,不要使用质量差或不工作等一般性的词语。,5-6.D4 定义和验证根本原因和问题逃出点续3,第四步:检测数据针对是/不是数据评估一个推测;检测推测的可能性;检测每一个推测的似乎有理性而不是不太可能性;是一个排除的过程。通过下属步骤来检测推测针对每一组是/不是数据检测推
29、测 如果推测完全解释了为什么发生了是中的问题但从未发生不是中的 问题放一个+如果不能解释放一个- 如果能够解释问题,但是不能解释为什么放一个?先检测简单的推测,最后检测复杂或相互作用的推测。,5-6.D4 定义和验证根本原因和问题逃出点续4,什么是PCAPCA是消除问题的根本原因的最好行动。 PCA,ICA和ERA的区别 用七步法来选择PCA描述最终的结果列出作决定的标准(一定要满足的要求和希望满足的要求)决定希望满足的要求的相对重要性确定选择将选择和作决定的标准比较分析风险作出最好的选择 验证PCA进行试验和演示,如离线生产运行;将新的行动和相似的证明过的行动比较;评审发布前的新设计文件。,
30、5-7.D5 选择/验证PCA,计划PCA的执行共有三个步骤 规定目标确定需要满足的标准和情况确定规定的关键步骤 全新的时间紧迫的复杂的对其他步骤有影响 问题预防评定关键步骤的重要性;确定障碍确定预防行动;确定保护行动;确定执行保护行动的提示,5-8.D6 执行和证实PCA,确定由谁执行保护行动; 将计划同每一个成员进行交流。 证实PCA问题是否被完全消除?怎么证明?确保在D3阶段采用的ICA被去除: PCA去除了根本原因ICA不再需要;继续执行ICA会浪费有价值的资源;ICA是掩饰问题,而问题仍然存在。,5-8.D6 执行和证实PCA续,为什么要预防问题的再次发生如果一个问题需要采用G8D,
31、那么至少一个系统,程序或政策使得问题发生和逃出。通常系统问题由沿用的程序,政策和前一个组织,技术和能力引起的这些沿用的内容是: 过时的完全不适当的 为什么小组不能完成D7D7从未开始;D7演变成过失责备回忆;G8D过程在D3停止; G8D过程从未开始;担心后果没有足够的权威性;低的优先性,5-9.D7 防止再次发生,预防再发生预防再发生是指防止当前问题,相似问题或系统问题再次发生的任何行动。实际上是确定根本原因的问题。在D7中使用“重复的为什么” 从D2中的问题陈述开始问“为什么问题会发生” 继续问确定的原因和问题为什么? 一旦得到了根本原因,从每一个“为什么”得到的答案将指引到允许问题发生的
32、系统,政策,程序等的缺陷处。 列出了问题可能发生的情况后,考虑:做什么样的行动来防止问题的发生。在已知的当前问题的基础上,什么相似的问题可能再次发生。,5-9.D7 防止再次发生续1,领导的责任在开发可能的改进时,领导必须涉及团队确定的任何可能的决议;领导有三种行动选择来处理确定的系统问题 使用职权来改进系统,程序等(预防行动);将系统改变的建议汇报给有权改变系统的人员(系统预防建议) 能够认识到改变的需要并监控每天的系统操作。 领导使用手中的职权使改变实施,但不是亲自执行。如果领导不能执行某些建议行动,应该告诉团队成员原因。,5-9.D7 防止再次发生续2,为什么表扬小组和个人的贡献表扬贡献
33、让每一个人知道过程已经关闭;表明参与者的努力是有价值的; 当参加者的努力得到公开表扬后,有关的人员更加可能继续支持G8D过程。 表彰有两种形式明确的物质奖赏,如金钱,匾等;不明确可能是仅仅表明是有意义和有效性。可能简单为告诉其他小组和个人,G8D小组的工作做得很好。 关于表彰的建议在公司时事通讯上发布公告。给成员的主管发送信件。给成员的家庭发送信件描述他们的角色和他们团队对公司的影响。,5-10.D8 表扬小组和个人的贡献,关闭将文件定案和存档;记录过程中学到的教训; 完成提交领导的最后介绍;表达对成员的抱怨和遗憾;表达对成员的感谢。 千万注意:组织的情况不同,具体实施也各不相同! 常用的工具1.经营计划 2.QC七道具 3.FMEA 4.SPC,5-10.D8 表扬小组和个人的贡献续,谢谢大家!,