1、郑亚洁,视觉电生理检查,视网膜受到光或图形刺激 视细胞内引起光化学和光电反应 产生电位改变及神经冲动 记录和测量电流 眼电生理是对视网膜至视中枢功能的检查,什么是电生理,电生理的特点,临床常用检查项目,什么是静息电位,静息电位：指细胞未受刺激时，存在于细胞膜内外两侧的电位差，一般膜内较膜外为负（细胞外Na高，细胞内k高）,什么是动作电位,动作电位：受刺激处的细胞膜两侧出现一个特殊形式的电变化 去极化：如果膜内电位向负值减少的方向变化。 复极化:细胞先发生去极化，然后再向正常安静时膜内所处的负值恢复。 超极化：当静息电位的数值向膜内负值加大的方向变化时，称作膜的超极化,使用视网膜全视野球形刺激器
2、，全视野要均匀照明；红色二极管组成的脉冲视标引导眼睛按30度视角移动 眼球每12.5s改变方向 受视者应当在普通室光中预适应至少15分钟 电极连接：眼球相当于一个偶极子，角膜面为正极，球后为负极，眼球快速扫视运动眶周的电流，每个眼睛的静息电位的大小成比例，电压变化可从置于眼角部鼻侧和颞侧的皮肤电极测出,EOG (眼电图),EOG (眼电图),它测量当前在角膜和玻璃膜之间的静止电位典型值是6 毫伏(mV) 它反映RPE（视网膜色素上皮）的功能 产生EOG的前提是感光细胞与色素上皮接触及离子交换 EOG 5岁以下儿童不能做，因为需要听指令从左到右移动眼睛。,视觉眼电图（EOG）的临床应用,视网膜疾
3、病 视网膜色素变性 表现为Arden比值，光峰、暗谷电位下降。静息电位波形平坦。 视网膜色素上皮病 黄斑部疾病 视网膜脱离 药物中毒性视网膜病变,视觉眼电图（EOG）的临床意义,视网膜血管疾病 与视网膜功能有关的其他疾病 （EOG）作为客观指标可测定白内障患者视网膜功能受损程度 单纯性老年性白内障（EOG）多为正常，先天性和并发性白内障多有异常改变 葡萄膜疾病,Arden比率,电势在亮光处增加（光峰），黑暗中下降（暗谷） 最佳亮/暗比率2 Bests病比率 1.5 1.8或更大的Arden比率是正常, 1.65 到 1.80 异常, 1.65 是显著异常,Bests病,视网膜营养不良包括视网膜
4、色素上皮 (RPE) 双眼黄斑卵黄样病变 ERG: 正常 EOG: 异常. Arden 比率 亮/暗 1.5,什么时候需要ERG 或VEP 检查,患者视力下降 无前节改变(角膜云翳, 白内障,青光眼) 无眼底改变 异常视网膜改变或视神经苍白 夜视困难(视杆细胞疾病) 畏光(对光敏感，视锥细胞疾病) 高危药物(抗癫痫药氨己烯酸,狼疮用药硫酸羟氯喹片) 影响视网膜或视神经的代谢或家族遗传病,视锥细胞功能,视锥细胞位于中央视网膜: 黄斑 明视力 色觉 从暗处到明处不能立即看清东西，称为明适应，明适应较快，约需一分钟即可完成 高分辨率的中心视力 视锥细胞疾病症状: 视力下降 色觉下降 畏光,视杆细胞功
5、能,视杆细胞大多数位于周边视网膜 主要负责暗视力 暴露于光亮后需要较长时间恢复。这就叫暗适应 (电影院的经验?) 视杆细胞疾病症状: 夜盲 暗适应ERG : 实验前患者需在暗室中进行20-30分钟暗适应,视网膜受到全视野的闪光刺激后，从角膜电极上记录到的视网膜细胞的电反应的总和。它代表了从光感受器到无长突细胞的视网膜各层细胞的电活动。,闪光ERG,散瞳，表麻 暗适应2030分钟 戴角膜接触式电极 固视、刺激并记录 明适应至少10分钟 最大的抑制视杆功能 刺激并记录,操作步骤,ERG 波形的2个基本组成部分 a波和b波,A 波: 光感受器的活动(视杆/视锥) B 波:在双极细胞上的Muller
6、细胞的活动 b/a 比率: 1,ISCEV-临床视觉电生理协会,ISCEV 标准 (1) 暗适应 0.01 ERG (暗光: 仅杆细胞ERG); (2) 暗适应 3 ERG (标准闪光视杆视锥综合 ERG); (3) 暗适应 3 震荡电位ops; (4) 暗适应 10 ERG (强闪光ERG); (5) 明适应 3 ERG (标准闪光“视锥” ERG); (6) 明适应 30 Hz 闪烁ERG.,暗适应ERG,A. 暗光-暗适应20分钟以上，非常暗的弱白光闪烁，重复刺激间隔2秒以上。仅b-波可被记录，b波潜伏期较长。这个应答只来自于视杆细胞B. 标准白光闪烁-随着光刺激的强度增大，重复刺激间隔
7、10秒以上，从视锥细胞产生的a波开始出现。因此它反应的是视锥视杆细胞联合的功能。b/a1.8,震荡电位OPs,重复刺激间隔时间15秒以上 震荡电位位于大多数暗/亮闪光ERG的b波升支 Ops的活动起源于视网膜内层的无长突细胞 (Wachtmeister and Dowling 1978) 反应视网膜血液循环状况,亮适应ERG,亮适应: 10 分钟 检测视锥细胞功能D. 单次闪烁E. 30 Hz 闪烁,正常 ERG,暗适应,亮适应,ERG报告：波形和振幅和峰时,视杆反应 b波振幅和峰时 视锥视杆联合和视锥细胞反应 a、b波振幅 a、b波峰时 b/a比 30Hz闪烁反应 b波峰时(两峰间的时间)
8、振荡电位: 子波数目和振幅 正常值范围(性别/年龄),ERG波形的直接描述,临床常见的异常ERG,超常型：b波振幅超过正常平均值的30%以上，见于体液成分改变、视神经的急性病变时 低常型：表现为a、b波的振幅降低，其范围应低于正常平均值的30%以上，见于视网膜普遍退行性变的疾病 负波型：外形显示深而宽的a波，b波显示很小或消失，见于视网膜中央动脉阻塞 延迟型：a、b波的振幅正常，在标准闪光记录时，峰时延长 平坦型：各成分均淹没在基线的噪声中，见于视网膜神经炎广泛受损,正常性ERG：波形、振幅和峰时均在正常范围 正常视网膜 局灶性视网膜异常（黄斑病变） 视网膜内层异常 病理性ERG：部分反应的波
9、形、振幅或峰时不正常 熄灭型ERG：不能记录到ERG,ERG临床意义,ERG临床意义,a、b波均不下降：青光眼和神经萎缩等选择性的丢失神经节细胞的疾病 a、b波均下降：视网膜色素变性，全视网膜光凝，视网膜脱离，脉络膜视网膜炎 b波下降，a波正常：先天性静止性夜盲，视网膜劈裂视网膜中央静脉阻塞 暗适应波幅改变轻，亮适应波幅下降重：全色盲、进行性视锥细胞营养不良等视锥细胞损伤类疾病 OPs波下降或消失：视网膜缺血，糖网，视网膜静脉周围炎，缺血性中央静阻,视力下降伴正常全视野ERG,某些视网膜疾病可能仅影响了中心凹或黄斑区（硫酸羟氯喹片视网膜毒性） 视网膜疾病可以从小的局部损伤开始（年龄相关性黄斑病
10、变，Stargardt病 ） 正常全视野ERG 不能解释视力损失 我们如何找出这些小的局部的早期病变？ 如何排除“功能性视力障碍”,多焦 ERG,mfERG多焦 ERG用于检测局部视网膜功能 仅视锥功能 亮适应下被激活的视锥细胞产生许多局部的ERG信号,多焦ERG,多焦ERG 最常用于以下疾病: 未知的视力丧失; 视力下降伴正常全视野ERG 区分视神经和视网膜疾病 羟化氯喹中毒的鉴定有时多焦ERG 是视力下降患者唯一的异常检查项目,多焦ERG,年龄相关性黄斑病变,Stargardt,羟化氯喹中毒,正常,图形ERG (PERG),是通过光栅条纹或棋盘方格等图像刺激所诱发的后极部视网膜的综合反应
11、免散瞳. 角膜电极: 二极管螺纹或金箔 视网膜神经节细胞功能(RGC) N95: 从RGC 开始减少的疾病 青光眼或可疑青光眼 Lebers 遗传性视神经病 视神经萎缩,刺激参数,平均亮度：明暗方格或光栅条纹亮度的平均值(LMAX +LMIN)/2 对比度：明暗方格或光栅条纹的相对亮度比(LMAX-LMIN)/ (LMAX +LMIN)空间频率：即单位视角所对应的的黑白方格或光栅的组数时间频率：每秒内图形翻转的次数刺激野：图形对视网膜的刺激范围观察距离：可直接影响空间频率和刺激野环境亮度：即检查室的亮度记录参数：频带宽度为：0.5-100HZ,禁忌证,1、结膜、角膜的急性炎症，角膜溃疡 2、急
12、慢性泪囊炎 3、散瞳会加重眼压升高者 4、内眼手术后两个星期以内 5、对于视力太差，无注视功能或有眼球震颤，严重的屈光间质混浊者，有屈光不正应戴镜矫正。,视觉诱发电位(VEP),VEP是枕叶视皮质层对闪烁或单一相刺激的电信号反应 反映了从神经节细胞到视皮层的功能状态，是对视路功能的客观的检查方法,分类,刺激时间： 瞬态VEP：低闪光频率 稳态VEP：高闪光频率 按刺激形式 闪光VEP（F-VEP） 图形VEP（P-VEP）,P-VEP 根据不同的刺激方式 图形翻转VEP 图形给/撤VEP 闪光-给图形VEP 扫描VEP（sweep VEP） 按刺激野 全刺激野VEP 半刺激野VEP 象限刺激V
13、EP mfVEP,VEP的电极如何放置？,Oz:活性电极置于中线 Fz: 参考电极在前面 地线: 耳部或前额两侧,所有VEP检测应在瞳孔未受扩瞳或缩瞳药影响时进行,闪光 VEP,刺激: 光刺激灯, 全视野刺激器, 发光二极管(LEDs),闪光 VEP,fVEP对视路功能障碍不如pVEP敏感 它告诉我们是否有刺激信号到达枕叶皮质 它用于 幼儿或不配合的患者 眼的屈光间质混浊阻碍了图像传导 (白内障, 角膜云翳) 严重屈光不正 验伪盲,图形翻转VEP,棋盘,正弦光栅刺激,刺激类型: 棋盘反转模式, 正弦光栅刺激 刺激大小 刺激野位置: 全-, 中心-, 右/左 半视野 应答: 至少两个应答应被记录
14、。每个应答可能有 60-200 刺激/应答,图形VEP,fVEP能判断有没有光传导至视皮层，pVEP能判断中央视敏度 全视野模式VEP 在发现视交叉前的损伤方面最敏感 对图形的注视对于P-VEP检查很重要 。不聚焦在图形上将影响反应潜伏期，振幅和波形。 验伪盲时，装病的患者可能会通过故意不聚焦在图片上，或不保持注视，而产生异常的应答 镜片: 患者需佩戴合适的矫正镜片,如何解释VEP,N是负波，P是正波 出现在枕部的峰值伴有约100毫秒的潜伏期P100 or P2 振幅: 正常或降低 时间: 正常或延迟 F-VEP早期成分如N1和P1变异较大，P2比较稳定 F-VEP的波形变异较大，特异性不高，
15、不仅个体之间差异较大，而且同一个体在不同时间里其记录结果亦存在较大不同 双眼对比很重要，如差异大则有病理意义,Flash VEP,Patterned VEP,右眼: 正常. P100 在102.5毫秒左眼: 视神经炎p100 延迟至134.7ms,图形VEP 在弱视中的研究,(A) 是双眼视的波 (B) 来自非弱视 (C) 来自弱视眼，波幅降低，波峰延迟 引用(Pattern visual evoked potential in response to monocular and binocular stimulation in normal and amblyope subjects by
16、J Heravian PhD),p-VEP vs f-VEP,变异性：p-VEP比f-VEP变异性小得多 临床意义：p-VEP比f-VEP临床意义大 视力：0.1适合做p-VEP，0.01适合f-VEP 屈光不正： p-VEP检查需矫正 伪盲： f-VEP定性， p-VEP定量，但p-VEP易造假 儿童：婴儿适合f-VEP，有一定配合能力的儿童可做p-VEP,ERG vs VEP,ERG 视网膜功能 暗适应ERG: 视杆细胞功能 视杆细胞特有的b-波 亮适应ERG视锥细胞功能 多焦ERG: 小区域视网膜 模式 ERG: 神经节细胞,VEP 视神经和视路 闪光VER & 模式 VEP 评估中心视
17、力 视神经疾病 脑损伤/ 肿瘤 P100 振幅 / 潜伏期,Patterned VEP,病例分析,病例 1,7 岁女孩眼球震颤 高度近视 矫正视力 右 0.15; 左 0.3 主诉自幼黑暗中视物困难 前节及眼底未见明显异常 OCT: 正常,病例 1,暗适应 ERG 杆细胞: 暗光: 缺乏杆细胞特有的b波 亮光: b波降低. b/a 比率降低亮适应 ERG 锥细胞: 几乎正常,正常暗适应b波,显著下降的暗适应b波,轻微下降的锥细胞功能,正常椎细胞功能,scotopic,photopic,CSNB-先天性静止性夜盲 视杆细胞疾病,ERG 诊断: 视杆细胞疾病基因检查明确: CSNB TRPM1 基
18、因突变阳性,病例 2,31 岁男性 视力差，但从小稳定不变 眼球震颤 畏光、喜暗. 只在晚上用助视镜开车 视力 R 0.08, L 0.08. 色觉异常 R -6.00+1.00x100; L -7.00+2.25x60,病例 2,ERG: 视杆细胞: 几乎正常 视锥细胞: 显著降低. 变平! 诊断: 视锥疾病 基因检查结果:? 全色盲. CNGA3 基因变异,scotopic,photopic,先天性全色盲,视锥细胞遗传疾病 无色觉. 在明亮光线下视力下降 眼球震颤 畏光 眼底正常 ERG: 视锥细胞功能完全缺乏,病例3,12 岁女孩找验光师配镜多年。因视网膜出现骨针状改变和血管变细而急诊入
19、院。 矫正视力R 0.8, L 0.7 不算太差! 双眼视觉: 正常! 散瞳验光 R +1.00+2.25x90 20/20; L +1.50+3.00x90 20/20 视野：向心性收缩!,病例 3,眼底: 黄斑正常, 血管细, 周边视网膜可见早期骨针状色素沉积。 病史: “一直夜盲从未见过星星. 从小总是不小心磕碰”,她的ERG 将会是怎样的? 视杆/视锥? 视网膜功能有多少残留? 她视力不错,病例 3,ERG：视锥视杆都显著降低平坦 诊断:?RP（视网膜色素变性） 在RP早期，一些患者的ERG仍会显示一些视锥视杆细胞功能,scotopic,photopic,视网膜色素变性,视网膜色素变性
20、(RP) 是以光感受器丢失和视网膜色素沉积为特征的遗传性视网膜营养不良， 最常见的RP类型是视杆-视锥营养不良。 它通常先侵犯视网膜周边的杆细胞。早期，患者可以保留中心视力，但夜视力障碍。最终，锥细胞丧失功能，患者视力变差。,据报道，在美国，RP基因类型19%显性，19%隐形，8%X连锁，46%单发，8%未确定。 (Bunker et al, 1984).,类RP疾病（ERG正常）,梅毒,风疹,5 岁男孩伴眼颤 视力 R 0.1, L 0.1 眼底: “正常”. ERG ?,病例 4,病例 4,ERG: 视锥视杆均显著减少，视杆比视锥严重 他有严重的锥杆细胞营养不良 基因结果: Lebers
21、先天黑朦他的视力会越来越差 因为视网膜功能丧失，他有先天性感觉性眼球震颤,scotopic,photopic,22 个月大男孩伴眼球震颤 眼底彩照正常 ERG: 平坦. 测量不到视网膜功能. VEP: 闪光VEP 轻度延迟. 模式VEP 显著下降 (中心视力差) MRI: 脑和视神经未见显著异常,Dark adapted,Light adapted,闪光 VEP,模式 VEP,病例 5,遗传检查结果: LCA(Lebers 先天性黑朦)异常 VEP 是视网膜功能损伤导致的!,Flash VER,Patterned VER,病例 5,Lebers 先天性黑朦(LCA),Lebers先天性黑朦(L
22、CA)是一个罕见的遗传性眼病，出生时或新生儿期间即发病 发病率1/80000 这是RP的严重类型，导致年幼时即发生视力下降或失明。 年轻时视网膜可表现为完全正常 ERG严重降低! 患者视力非常差，几年后甚至更差,9 岁女孩伴视物模糊 矫正视力 R 0.5, L 0.4 色觉: 正常 闪光ERG：正常 OCT：外层变薄、萎缩,病例 6,多焦ERG：中央区振幅降低 遗传(ABCA4 基因): 目前仅发现此突变 诊断: Stargardts 病 当病变局限黄斑部时，ERG可正常。当病变弥散累及中央和周边部视网膜，则fERG异常，其中央视锥细胞功能的丧失主要表现为pERG异常，pERG基本趋于熄灭。p
23、VEP的改变与视力和病变程度高度正相关.mf ERG有明显异常改变 ,表现为黄斑中心凹功能损害.,病例 6,病例7,8 岁男孩曾因急性哮喘引发心跳停止和呼吸衰竭 无注视和追光 VEP: 平坦. 诊断: 皮质视觉损伤由严重脑损伤引起!,Flash VEP,Pattern VEP,35岁男性，7岁起视力逐渐下降 畏光 色觉：全色盲 诊断：？ 锥细胞营养不良（早期） 进展型视锥细胞营养不良：晚期累及视杆细胞可有夜盲,病例8,复习,EOG: 视网膜色素上皮 ERG: 视网膜功能 闪光 ERG 暗适应 视杆细胞 亮适应 视锥细胞 多焦 ERG: 小区域 图形 ERG: 神经节细胞 VEP: 视神经和视路 闪光 VEP 图形 VEP,视网膜色素上皮(RPE)EOG 视杆/视锥 暗/亮适应 ERG a-波 双极细胞 ERG b-波 无长突细胞 ERG 震荡电位ops 神经节细胞 图形 ERG 视神经和视路- VEP,谢 谢 ！,
