慢性支气管炎.doc

1、慢性支气管炎百科名片慢性支气管炎慢性支气管炎（chronic bronchitis）是由于感染或非感染因素引起气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。其病理特点是支气管腺体增生、粘液分泌增多。临床出现有连续两年以上，每持续三个月以上的咳嗽、咳痰或气喘等症状。早期症状轻微，多在冬季发作，春暖后缓解；晚期炎症加重，症状长年存在，不分季节。疾病进展又可并发阻塞性肺气肿、肺源性心脏病，严重影响劳动力和健康。目录诱因原因 发病因素 病理改变 流行病学 症状 临床病理联系 本证 标证 诱因原因 发病因素 病理改变流行病学症状 临床病理联系本证 标证 诊断 鉴别 检查 治疗 饮食原则 预防 老慢支用

2、药须遵循五大原则 展开诱 因 原 因病 因 尚 未 完 全 清 楚 ,一 般 将 病 因 分 为 外 因 和 内 因 两 个 方 面 。 外 因 吸 烟 :国 内 外 研 究 均 证 明 吸 烟 与 慢 性 支 气 管 炎 的 发 生 有 密 切 关 系 。 吸烟 时 间 愈 长 ,烟 量 愈 大 ,患 病 率 也 愈 高 。 戒 烟 后 可 使 症 状 减 轻 或 消 失 ,病 情 缓解 ,甚 至 痊 愈 。 感 染 因 素 :感 染 是 慢 性 支 气 管 炎 发 生 发 展 的 重 要 因 素 ,主 要 为 病 毒 和细 菌 感 染 ,鼻 病 毒 、 粘 液 病 毒 、 腺 病 毒 和

3、呼 吸 道 合 胞 病 毒 为 多 见 。 在 病 毒 或病 毒 与 支 原 体 混 合 感 染 损 伤 气 道 粘 膜 的 基 础 上 可 继 发 细 菌 感 染 。 从 痰 培 养 结果 发 现 ,以 流 感 嗜 血 杆 菌 、 肺 炎 球 菌 、 甲 型 链 球 菌 及 奈 瑟 球 菌 四 种 为 最 多 见 。感 染 虽 与 慢 性 支 气 管 炎 的 发 病 有 密 切 关 系 ,但 目 前 尚 无 足 够 证 据 说 明 为 其 首发 病 因 。 只 认 为 是 慢 性 支 气 管 炎 的 继 发 感 染 和 加 剧 病 变 发 展 的 重 要 因 素 。 理 化 因 素 :如 刺

4、 激 性 烟 雾 、 粉 尘 、 大 气 污 染 (如 二 氧 化 硫 、 二 氧 化 氮 、氯 气 、 臭 氧 等 )的 慢 性 刺 激 ,常 为 慢 性 支 气 管 炎 的 诱 发 因 素 之 一 。 接 触 工 业 刺激 性 粉 尘 和 有 害 气 体 的 工 人 ,慢 性 支 气 管 炎 患 病 率 远 较 不 接 触 者 为 高 ,故 大气 污 染 也 是 本 病 重 要 诱 发 病 因 。 气 候 :寒 冷 常 为 慢 性 支 气 管 炎 发 作 的 重 要 原 因 和 诱 因 ,慢 性 支 气 管 炎发 病 及 急 性 加 重 常 见 于 冬 天 寒 冷 季 节 ,尤 其 是 在

5、 气 候 突 然 变 化 时 。 寒 冷 空 气刺 激 呼 吸 道 ,除 减 弱 上 呼 吸 道 粘 膜 的 防 御 功 能 外 ,还 能 通 过 反 射 引 起 支 气 管平 滑 肌 收 缩 、 粘 膜 血 液 循 环 障 碍 和 分 泌 物 排 出 困 难 等 ,有 利 于 继 发 感 染 。 过 敏 因 素 :据 调 查 ,喘 息 性 支 气 管 炎 往 往 有 过 敏 史 。 在 患 者 痰 液 中 嗜 酸粒 细 胞 数 量 与 组 胺 含 量 都 有 增 高 倾 向 ,说 明 部 分 患 者 与 过 敏 因 素 有 关 。 尘 埃 、尘 螨 、 细 菌 、 真 菌 、 寄 生 虫 、

6、 花 粉 以 及 化 学 气 体 等 ,都 可 以 成 为 过 敏 因 素 而致 病 。 (2)内 因 呼 吸 道 局 部 防 御 及 免 疫 功 能 减 低 :正 常 人 呼 吸 道 具 有 完 善 的 防 御 功 能 ,对吸 入 空 气 具 有 过 滤 、 加 温 和 湿 润 的 作 用 ;气 管 、 支 气 管 粘 膜 的 粘 液 纤 毛 运 动 ,以及 咳 嗽 反 射 等 ,能 净 化 或 排 除 异 物 和 过 多 的 分 泌 物 ;细 支 气 管 和 肺 泡 中 还 分泌 免 疫 球 蛋 白 (IgA),有 抗 病 毒 和 细 菌 作 用 ,因 此 ,在 正 常 情 况 下 ,下

7、呼 吸 道始 终 保 持 无 菌 状 态 。 全 身 或 呼 吸 道 局 部 的 防 御 及 免 疫 功 能 减 弱 ,可 为 慢 性 支气 管 炎 发 病 提 供 内 在 的 条 件 。 老 年 人 常 因 呼 吸 道 的 免 疫 功 能 减 退 ,免 疫 球 蛋白 的 减 少 ,呼 吸 道 防 御 功 能 退 化 ,单 核 吞 噬 细 胞 系 统 功 能 衰 退 等 ,致 患 病率 较 高 。 植 物 神 经 功 能 失 调 :当 呼 吸 道 副 交 感 神 经 反 应 增 高 时 ,对 正 常人 不 起 作 用 的 微 弱 刺 激 ,可 引 起 支 气 管 收 缩 痉 挛 ,分 泌 物

8、增 多 ,而 产 生 咳 嗽 、咳 痰 、 气 喘 等 症 状 。 综 合 上 述 因 素 ,当 机 体 抵 抗 力 减 弱 时 ,气 道 在 不 同 程 度 敏 感 性 (易 感 性 )的 基 础 上 ,有 一 种 或 多 种 外 因 的 存 在 ,长 期 反 复 作 用 ,可 发 展 成 为 慢 性 支 气 管炎 。 如 长 期 吸 烟 损 害 呼 吸 道 粘 膜 ,加 上 微 生 物 的 反 复 感 染 ,可 发 生 慢 性 支 气管 炎 ,甚 至 发 展 成 慢 性 阻 塞 性 肺 气 肿 或 慢 性 肺 心 病 。 发 病 因 素慢 性 支 气 管 炎 的 病 因 极 为 复 杂 ，

9、 迄 今 尚 有 许 多 因 素 还 不 够 明 了 。 近 年 来认 为 ， 有 关 因 素 如 下 。 （ 一 ） 大 气 污 染化 学 气 体 如 氯 、 氧 化 氮 、 二 氧 化 硫 等 烟 雾 ， 对 支 气 管 粘 膜 有 刺 激 和 细 胞毒 性 作 用 。 容 易 中 的 烟 尘 或 二 氧 化 硫 超 过 1000g/m3 时 ， 慢 性 支 气管 炎 的 急 性 发 作 就 显 著 增 多 。 其 他 粉 尘 如 二 氧 化 硅 、 煤 尘 、 棉 屑 、 蔗 尘 等 也刺 激 支 气 管 粘 膜 ， 并 引 起 肺 纤 维 组 织 增 生 ， 使 肺 清 除 功 能 遭

10、 受 损 害 ， 为 细 菌入 侵 创 造 条 件 。 （ 二 ） 吸 烟现 今 公 认 吸 烟 为 慢 性 支 气 管 炎 最 主 要 的 发 病 因 素 ， 吸 烟 能 使 支 气 管 上 皮纤 毛 变 短 ， 不 规 则 ， 纤 毛 运 动 发 生 障 碍 ， 降 低 局 部 抵 抗 力 ， 削 弱 肺 泡 吞 噬 细胞 的 吞 噬 、 灭 菌 作 用 ， 又 能 引 起 支 气 管 痉 挛 ， 增 加 气 道 阻 力 。 上 海 市 防 治慢 性 气 管 炎 协 作 组 于 1972 年 普 查 了 339 名 50 岁 以 上 者 ， 其 中 吸 烟 者 慢 性支 气 管 炎 的 患

11、 病 率 为 不 吸 烟 的 2 倍 ， 前 者 为 20.9%， 后 者 为 9.7%。 另 用 配对 方 法 以 慢 性 支 气 管 炎 患 者 和 正 常 人 各 303 名 作 吸 烟 习 惯 对 比 调 查 ， 慢 性支 气 管 炎 组 吸 烟 的 人 数 非 常 显 著 地 高 于 正 常 对 照 组 。 （ 三 ） 感 染呼 吸 道 感 染 是 慢 性 支 气 管 炎 发 病 和 加 剧 的 另 一 个 重 要 因 素 。 据 国 内 外 研究 ， 目 前 认 为 肺 炎 链 球 菌 、 流 感 嗜 血 杆 菌 和 莫 拉 卡 他 菌 可 能 为 本 病 急 性 发 作的 最 主

12、 要 病 原 菌 。 病 毒 对 本 病 的 发 生 和 发 展 起 重 要 作 用 。 在 慢 性 支 气 管 炎 急 性 发 作 期 分 离出 的 病 毒 有 鼻 病 毒 、 乙 型 流 感 病 毒 、 副 流 感 病 毒 、 粘 液 病 毒 、 腺 病 毒 、 呼 吸道 合 胞 病 毒 等 。 病 毒 感 染 造 成 呼 吸 道 上 皮 损 害 ， 有 利 于 细 菌 感 染 ， 引 起 本 病的 发 生 和 反 复 发 作 。 肺 炎 支 原 体 与 慢 性 支 气 管 炎 发 病 的 直 接 关 系 ， 至 今 不 明 。（ 四 ） 过 敏 因 素过 敏 因 素 与 慢 性 支 气

13、管 炎 的 发 病 有 一 定 关 系 ， 初 步 看 来 ， 细 菌 致 敏 是 引起 慢 性 支 气 管 炎 速 发 型 和 迟 发 型 变 态 反 应 的 一 个 原 因 。 尤 其 是 喘 息 型 慢 性 支气 管 炎 患 者 ， 有 过 敏 史 的 较 多 ， 对 多 种 抗 原 激 发 的 皮 肤 试 验 阳 性 率 高 于 对 照组 ， 痰 内 组 胺 和 嗜 酸 粒 细 胞 有 增 高 倾 向 ； 另 一 些 患 者 血 清 中 类 风 湿 因 子 高 于正 常 组 ， 并 发 现 重 症 慢 性 支 气 管 炎 患 者 肺 组 织 内 IgG 含 量 增 加 ， 提 示 与

14、型 变 态 反 应 也 有 一 定 关 系 。 变 态 反 应 使 支 气 管 收 缩 或 痉 挛 、 组 织 损 害 和 炎 症反 应 ， 继 而 发 生 慢 性 支 气 管 炎 。 （ 五 ） 其 他除 上 述 因 素 外 ， 气 候 变 化 ， 特 别 是 寒 冷 空 气 能 引 起 粘 液 分 泌 物 增 加 ， 支气 管 纤 毛 运 动 减 弱 。 在 冬 季 ， 患 者 的 病 情 波 动 与 温 度 和 温 差 有 明 显 关 系 。 植物 神 经 功 能 失 调 ， 也 可 能 是 本 病 的 一 个 内 因 ， 大 多 数 患 者 有 植 物 神 经 功 能 失调 现 象 。

15、 部 分 患 者 的 副 交 感 神 经 功 能 亢 进 ， 气 道 反 应 性 较 正 常 人 增 强 。 老 年 人 性 腺 及 肾 上 腺 皮 质 功 能 衰 退 ， 喉 头 反 射 减 弱 ， 呼 吸 道 防 御 功 能 退化 ， 单 核 -吞 噬 细 胞 系 统 机 能 衰 退 ， 也 可 使 慢 性 支 气 管 炎 发 病 增 加 。 营 养 对 支 气 管 炎 也 有 一 定 影 响 ， 维 生 素 C 缺 乏 ， 机 体 对 感 染 的 抵 抗 力降 低 ， 血 管 通 透 性 增 加 ； 维 生 素 A 缺 乏 ， 可 使 支 气 管 粘 膜 的 柱 状 上 皮 细 胞 及粘

16、 膜 的 修 复 机 能 减 弱 ， 溶 菌 酶 活 力 降 低 ， 易 罹 慢 性 支 气 管 炎 。 遗 传 因 素 是 否 与 慢 性 支 气 管 炎 的 发 病 有 关 ， 迄 今 尚 未 证 实 。 1-抗 胰蛋 白 酶 严 重 缺 乏 者 能 引 起 肺 气 肿 ， 但 无 气 道 病 变 的 症 状 ， 提 示 它 与 慢 性 支 气管 炎 并 无 直 接 关 系 。 病 理 改 变慢 性 支 气 管 炎 的 主 要 病 理 变 化 如 下 。 （ 一 ） 腺 体 增 生 肥 大 ， 分 泌 功 能 亢 进 慢 性 支 气 管 炎 粘 液 腺 泡 明 显 增多 ， 腺 管 扩 张

17、 ， 浆 液 腺 和 混 合 腺 体 相 应 减 少 ， 有 的 腺 体 几 乎 全 为 粘 液 腺 体 所占 据 。 杯 状 细 胞 也 明 显 增 生 ， 慢 性 支 气 管 炎 的 Reid 指 数 （ 腺 体 厚 度 与 支 气管 壁 厚 度 之 比 ） 增 至 0.55 0.79 以 上 （ 正 常 为 0.4 以 下 ） ， Reid 指 数 越大 ， 提 示 炎 症 越 严 重 ， 腺 体 越 肥 大 而 支 气 管 腔 越 狭 小 。 增 生 肥 大 的 腺 体 分 泌机 能 亢 进 ， 粘 液 分 泌 量 增 多 ， 因 此 患 者 每 日 痰 量 增 多 。 （ 二 ） 粘

18、 膜 上 皮 细 胞 的 变 化 由 于 炎 症 反 复 发 作 ， 引 起 上 皮 局 灶 性 坏 死和 鳞 状 上 皮 化 生 ， 纤 毛 上 皮 细 胞 有 不 等 程 度 损 坏 ， 纤 毛 变 短 ， 参 差 不 齐 或 稀疏 脱 落 。 （ 三 ） 支 气 管 壁 的 改 变 支 气 管 壁 有 各 种 炎 性 细 胞 浸 润 、 充 血 、 水 肿 和纤 维 增 生 。 支 气 管 粘 膜 发 生 溃 疡 ， 肉 芽 组 织 增 生 ， 严 重 者 支 气 管 平 滑 肌 和 弹性 纤 维 也 遭 破 坏 以 致 机 化 ， 引 起 管 腔 狭 窄 。 少 数 可 见 支 气 管

19、 的 软 骨 萎 缩 变 性 ，部 分 被 结 缔 组 织 所 取 代 。 管 腔 内 可 发 现 粘 液 栓 。 因 粘 膜 肿 胀 或 粘 液 潴 留 而 阻塞 ， 局 部 管 壁 易 塌 陷 、 扭 曲 变 形 或 扩 张 。 （ 四 ） 电 镜 检 查 慢 性 支 气 管 炎 病 例 的 肺 泡 壁 可 见 如 下 变 化 ： 型肺 泡 上 皮 细 胞 肿 胀 变 厚 ， 其 中 线 粒 体 肿 胀 ， 内 质 网 扩 张 呈 空 泡 状 ， 型 肺泡 上 皮 细 胞 增 生 。 毛 细 血 管 基 底 膜 增 厚 ， 内 皮 细 胞 损 伤 ， 血 栓 形 成 和 管 腔纤 维 化

20、、 闭 塞 。 肺 泡 壁 纤 维 组 织 弥 漫 性 增 生 。 这 些 变 化 在 并 发 肺 气 肿 和 肺源 性 心 脏 病 者 尤 为 显 著 。 呼 吸 功 能 变 化 慢 性 支 气 管 炎 早 期 病 变 主 要 在 内 径 2mm 的 小 气 道 ， 临 床 症 状 不 明 显 ，常 规 肺 功 能 测 验 大 多 正 常 ， 但 闭 合 气 量 测 验 可 见 增 大 。 当 炎 症 蔓 延 至 较 大 的支 气 管 ， 在 急 性 加 重 期 ， 气 道 狭 窄 ， 阻 力 增 加 ， 常 规 通 气 功 能 测 验 如 最 大 通气 量 、 1 秒 钟 呼 气 量 、

21、最 大 呼 气 中 段 流 速 均 轻 度 减 低 。 残 气 量 轻 度 增 加 ， 但肺 活 量 正 常 。 在 缓 解 期 ， 肺 功 能 变 化 均 可 恢 复 正 常 。 并 发 阻 塞 性 肺 气 肿 后 ，呼 吸 功 能 的 损 害 则 大 都 不 可 逆 转 。 流 行 病 学本 病 为 一 常 见 多 发 病 ， 根 据 我 国 70 年 代 全 国 6 千 多 万 人 的 普 查 ， 患 病率 为 3.82%。 随 着 年 龄 增 长 ， 患 病 率 递 增 ， 50 岁 以 上 的 患 病 率 高 达 15%或更 多 。 本 病 流 行 与 吸 烟 、 地 区 和 环 境

22、 卫 生 等 有 密 切 关 系 。 吸 烟 者 患 病 率 远 高于 不 吸 烟 者 。 北 方 气 候 寒 冷 患 病 率 高 于 南 方 。 工 矿 地 区 大 气 污 染 严 重 ， 患 病率 高 于 一 般 城 市 。 症 状临 床 表 现部 分 患 者 在 起 病 前 有 急 性 支 气 管 炎 、 流 感 或 肺 炎 等 急 性 呼 吸 道 感 染 史 。患 者 常 在 寒 冷 季 节 发 病 ， 出 现 咳 嗽 、 咯 痰 ， 尤 以 晨 起 为 著 ， 痰 呈 白 色 粘 液 泡沫 状 ， 粘 稠 不 易 咳 出 。 在 急 性 呼 吸 道 感 染 时 ， 症 状 迅 速 加

23、 剧 。 痰 量 增 多 ， 粘稠 度 增 加 或 为 黄 色 脓 性 ， 偶 有 痰 中 带 血 。 慢 性 支 气 管 炎 反 复 发 作 后 ， 支 气 管粘 膜 的 迷 走 神 经 感 受 器 反 应 性 增 高 ， 副 交 感 神 经 功 能 亢 进 ， 可 出 现 过 敏 现 象而 发 生 喘 息 。 随 着 病 情 发 展 ， 终 年 咳 嗽 ， 咳 痰 不 停 ， 冬 秋 加 剧 。 喘 息 型 支 气管 炎 患 者 在 症 状 加 剧 或 继 发 感 染 时 ， 常 有 哮 喘 样 发 作 ， 气 急 不 能 平 卧 。 呼 吸困 难 一 般 不 明 显 ， 但 并 发 肺

24、气 肿 后 ， 随 着 肺 气 肿 程 度 增 加 ， 则 呼 吸 困 难 逐 渐增 剧 。 体 征 本 病 早 期 多 无 体 征 。 有 时 在 肺 底 部 可 听 到 湿 和 干 罗 音 。 喘 息 型 支气 管 炎 在 咳 嗽 或 深 吸 气 后 可 听 到 哮 喘 音 ， 发 作 时 ， 有 广 泛 哮 鸣 音 。 长 期 发 作的 病 例 可 有 肺 气 肿 的 体 征 。 X 线 征 象 单 纯 型 慢 性 支 气 管 炎 ， X 线 检 查 阳 性 ， 慢 性 支 气 管 炎或 仅 见 两 肺 下 部 纹 理 增 粗 ， 或 呈 索 条 状 ， 这 是 支 气 管 壁 纤 维

25、组 织 增 生 变 厚 的征 象 。 若 合 并 支 气 管 周 围 炎 ， 可 有 斑 点 阴 影 重 叠 其 上 。 支 气 管 碘 油 造 影 ， 常可 见 到 支 气 管 变 形 ， 有 的 狭 窄 ， 有 的 呈 柱 状 扩 张 ， 有 的 由 于 痰 液 潴 留 ， 呈 截断 状 。 由 于 周 围 瘢 痕 组 织 收 缩 ， 支 气 管 可 并 拢 呈 束 状 。 有 时 可 见 支 气 管 壁 有小 憩 室 ， 为 粘 液 腺 开 口 扩 张 的 表 现 。 临 床 上 为 明 确 诊 断 ， 透 视 或 摄 平 片 即 可满 足 要 求 。 支 气 管 碘 油 造 影 只 用

26、 于 特 殊 研 究 ， 不 作 常 规 检 查 。 并 发 症（ 一 ） 阻 塞 性 肺 气 肿 为 慢 性 支 气 管 炎 最 常 见 的 并 发 症 ， 参 阅 “阻 塞性 肺 气 肿 ”。 （ 二 ） 支 气 管 肺 炎 慢 性 支 气 管 炎 蔓 延 至 支 气 管 周 围 肺 组 织 中 ， 患 有 寒战 、 发 热 ， 咳 嗽 增 剧 ， 痰 量 增 加 且 呈 脓 性 。 白 细 胞 总 数 及 中 性 粒 细 胞 增 多 。X 线 检 查 ， 两 下 肺 野 有 小 斑 点 状 或 小 片 阴 影 。 （ 三 ） 支 气 管 扩 张 慢 性 支 气 管 炎 反 复 发 作 ，

27、 支 气 管 粘 膜 充 血 ， 水 肿 ，形 成 溃 疡 ， 管 壁 纤 维 增 生 ， 管 腔 或 多 或 少 变 形 ， 扩 张 或 狭 窄 。 扩 张 部 分 多 呈柱 状 变 化 。 临 床 病 理 联 系患 者 因 支 气 管 粘 膜 受 炎 症 的 刺 激 及 分 泌 的 粘 液 增 多 而 出 现 咳 嗽 、 咳 痰 的症 状 。 痰 液 一 般 为 白 色 粘 液 泡 沫 状 ， 在 急 性 发 作 期 ， 咳 嗽 加 剧 ， 并 出 现 粘 液脓 性 或 脓 性 痰 。 支 气 管 的 痉 挛 或 狭 窄 及 粘 液 和 渗 出 物 阻 塞 管 腔 常 致 喘 息 。 双肺

28、 听 诊 可 闻 及 哮 鸣 音 ， 干 、 湿 性 啰 音 。 某 些 患 者 可 因 支 气 管 粘 膜 和 腺 体 萎 缩（ 慢 性 萎 缩 性 气 管 炎 ） ， 分 泌 物 减 少 而 痰 量 减 少 或 无 痰 。 小 气 道 的 狭 窄 和 阻塞 可 致 阻 塞 性 通 气 障 碍 ， 此 时 呼 气 阻 力 的 增 加 大 于 吸 气 ， 久 之 ， 使 肺 过 度 充气 ， 肺 残 气 量 明 显 增 多 而 并 发 肺 气 肿 。 本 证1.肺 气 虚证 候 ： 主 症 ： 病 发 时 常 以 咳 为 主 ， 咳 声 清 朗 ， 多 为 单 咳 或 间 歇 咳 白天 多 于

29、 夜 晚 ， 痰 量 不 多 。 舌 质 正 常 或 稍 淡 ， 舌 苔 薄 白 。 脉 弦 细 或 缓 细 。 次 症 ； 易 汗 、 恶 风 、 易 感 冒 。 辨 析 ： 辨 证 ： 以 时 常 咳 喘 、 易 汗 、 易 感 冒 、 舌 质 淡 脉 缓 弦 或 缓 细 为主 要 辨 证 要 点 。 临 症 时 尚 与 表 证 区 别 或 注 意 有 无 兼 杂 表 证 。 病 机 ： 肺 主皮 毛 ， 肺 气 虚 弱 则 卫 外 不 固 ， 故 易 感 冒 ， 自 汗 、 恶 风 、 舌 淡 苔 白 、 脉 弦 细 或缓 细 均 为 气 虚 之 象 。 2.脾 阳 虚证 候 ： 主 症

30、 ； 病 发 时 常 咳 声 重 浊 ， 多 为 连 声 咳 ， 夜 重 日 轻 ， 咳 粘 液 或浆 粘 痰 。 痰 量 常 较 多 。 舌 质 淡 或 胖 ， 有 齿 痕 ， 舌 苔 白 或 白 厚 腻 。 脉 濡 缓 或 滑 。 次 症 ： 食 欲 不 振 ， 饭 后 腹 胀 ， 面 容 虚 肿 ， 大 便 溏 软 。 辨 析 ： 辨 证 ： 以 痰 多 、 食 欲 不 振 、 面 容 虚 肿 、 便 溏 软 、 舌 质 淡 或 胖 有齿 印 ， 苔 白 或 白 腻 ， 脉 濡 滑 或 滑 为 辨 证 要 点 。 临 证 尚 应 注 意 痰 湿 程 度 。 病 机 ： 久 咳 伤 肺 ，

31、 脾 阳 不 足 ， 脾 失 。 健 运 ， 或 痰 湿 内 生 ， 上 渍 于 肺 ， 肺 失 宣降 ， 故 咳 痰 浆 粘 ， 咳 痰 量 多 。 脾 失 健 运 则 食 欲 不 振 ， 饭 后 腹 胀 。 阳 虚 湿 阻 则面 容 虚 肿 ， 大 便 溏 软 。 舌 淡 胖 有 齿 印 ， 苔 白 则 脉 濡 缓 或 滑 均 为 脾 阳 虚 之 3.肾 阳 虚证 候 ： 主 症 ： 以 动 则 气 短 为 特 征 。 病 发 时 常 咳 声 嘎 涩 ， 多 为 阵 咳 ， 夜多 于 日 ， 痰 量 多 。 舌 质 淡 胖 或 有 瘀 象 ， 舌 苔 白 滑 润 。 脉 多 细 （ 沉 细

32、 、 弦 细 、细 数 ） 。 次 症 ： 腰 酸 肢 软 ， 咳 则 遗 尿 ， 夜 尿 颇 。 头 昏 耳 鸣 ， 身 寒 肢 冷 ， 气短 语 怯 。 证 候 ： 辨 证 ： 以 动 则 气 短 、 气 喘 、 痰 量 多 、 腰 酸 肢 软 、 形 寒 肢 冷 、 舌淡 胖 、 舌 苔 白 滑 润 、 脉 细 为 特 点 。 病 机 ： 肾 主 纳 气 、 助 肺 以 行 其 呼 吸 ，肾 虚 则 吸 入 之 气 不 能 经 肺 下 纳 于 肾 用 气 短 语 怯 ； 气 喘 、 呼 吸 不 能 衔 接 、 动 则气 喘 。 肾 主 骨 开 窍 于 耳 ， 腰 为 肾 之 腑 ， 肾

33、虚 则 腰 酸 肢 软 ， 头 昏 耳 鸣 ， 夜 尿 频多 。 阳 虚 生 内 寒 ， 故 身 寒 肢 冷 、 舌 质 淡 胖 或 有 瘀 象 ， 舌 苔 白 滑 润 ， 脉 多 细 ，均 为 肾 阳 虚 之 象 。 4.阴 阳 俱 虚证 候 ： 症 状 ： 在 肾 阳 虚 的 基 础 上 兼 有 口 干 咽 燥 ， 五 心 烦 热 ， 潮 热 盗 汗 等阴 虚 症 状 。 舌 体 胖 、 色 紫 、 少 苔 或 无 苔 ， 常 有 瘀 象 。 脉 细 数 。 辨 析 ； 辨 证 ； 在 肾 阳 虚 基 础 上 ， 兼 见 口 干 咽 燥 ， 五 心 烦 热 ， 潮 热 盗 汗 ，舌 色 紫

34、 、 少 苔 、 脉 虚 数 。 病 机 ： 久 病 伤 及 阴 、 肾 阴 亏 耗 ， 津 液 不 能 上 润 肺金 ， 故 口 干 咽 燥 ， 内 热 迫 津 外 出 ， 则 潮 热 盗 汗 。 舌 胖 色 紫 为 阳 虚 之 象 。 由 于阴 阳 互 根 ， 阴 虚 日 久 ， 亦 必 损 及 阳 气 ， 进 而 成 为 阴 阳 两 虚 之 证 。 5.肺 肾 阴 虚证 候 ： 主 症 ： 干 咳 无 痰 或 少 痰 ， 痰 粘 稠 似 盐 粒 ， 不 易 咳 出 。 常 动 则 气短 。 舌 苔 光 剥 或 少 苔 ， 舌 质 红 ， 脉 细 数 。 次 症 ： 口 干 咽 燥 ， 五

35、 心 烦 热 ，潮 热 盗 汗 ， 头 晕 目 眩 ， 腰 酸 肢 软 。 辨 析 ； 辨 证 ： 以 动 则 气 短 ， 干 咳 少 痰 ， 口 干 咽 燥 ， 腰 酸 肢 软 ， 舌 质 红 ，少 苔 ， 脉 细 数 为 要 点 。 病 机 ： 肺 阴 虚 内 燥 ， 肺 失 滋 润 ， 以 致 肃 降 无 权 。 肺气 上 逆 ， 肾 阴 虚 损 ， 精 气 不 能 互 生 。 气 不 归 元 ， 故 动 则 气 短 ， 干 咳 少 痰 ， 口干 咽 燥 等 诸 证 滋 生 。 阴 虚 生 内 热 ， 则 五 心 烦 热 潮 热 盗 汗 。 肾 阴 虚 损 则 头 晕 目眩 ， 腰 酸

36、肢 软 ， 舌 质 红 少 苔 ， 少 津 脉 细 数 为 肺 肾 阴 虚 之 象 。 标 证慢 支 辨 证 重 在 肺 、 脾 、 肾 三 脏 ， 由 肺 而 脾 而 肾 ， 表 示 病 情 渐 次 加 重 。 肺为 气 之 主 ， 为 贮 痰 之 器 ， 肺 失 治 节 ， 在 肺 则 以 咳 嗽 为 主 ； 脾 为 生 痰 之 源 ， 在脾 则 为 咯 痰 为 主 ； 肾 为 气 之 根 ， 生 痰 之 本 ， 在 肾 以 气 喘 为 主 。 肺 不 伤 不 咳 ，脾 不 伤 不 久 咳 ， 肾 不 伤 不 喘 促 。 本 病 标 在 肺 ， 制 在 脾 ， 本 在 肾 。 1 热 痰证

37、 候 ： 主 症 ： 咳 嗽 咯 痰 ， 痰 性 状 为 粘 脓 或 粘 浊 痰 ， 常 不 易 咳 出 。 舌 质红 苔 黄 、 脉 弦 滑 数 。 次 症 ： 发 热 ， 脓 涕 ， 咽 痛 ， 口 渴 ， 尿 黄 ， 便 干 。 辨 析 ： 辨 证 ： 本 证 多 见 于 急 性 发 作 期 ， 以 痰 脓 或 粘 调 ， 舌 质 红 、 首 黄 ，脉 弦 滑 数 为 辨 证 要 点 。 如 痰 少 而 粘 稠 不 易 咯 出 为 侧 重 考 虑 燥 痰 ， 并 应 随 时 注意 热 喘 、 肝 风 内 动 之 候 出 现 。 病 机 ： 痰 热 蕴 肺 ， 防 失 宣 降 ， 故 咳

38、嗽 、 痰 脓或 粘 稠 不 易 咳 出 ； 痰 热 化 火 ， 故 发 热 、 咽 痛 、 口 渴 、 尿 黄 、 便 干 为 热 甚 伤 律 、舌 质 红 、 苔 黄 脉 弦 滑 数 ， 均 属 痰 热 之 象 。 2 寒 痰证 候 ； 主 症 ： 咳 嗽 咯 痰 ， 痰 性 状 为 白 色 泡 沫 或 粘 稀 痰 ， 常 较 易 咳 出 。舌 苔 薄 白 或 腻 ， 脉 弦 紧 。 次 症 ： 恶 寒 发 热 ， 流 清 涕 ， 口 不 渴 ， 尿 清 长 。 辨 析 ： 辨 证 ： 本 证 多 为 慢 支 急 性 期 感 受 风 寒 或 寒 湿 之 邪 所 发 。 以 痰 白色 泡 沫

39、 或 粘 稀 痰 ， 舌 首 白 、 脉 弦 紧 为 辨 证 要 点 。 咳 痰 ， 如 痰 多 易 出 为 侧 重 应考 虑 湿 痰 ， 并 应 随 时 注 意 血 瘀 伤 络 ， 寒 痰 化 热 成 寒 喘 之 征 候 出 现 。 寒 痰 多 因于 阳 虚 ， 还 应 注 意 患 者 有 无 阳 虚 证 候 。 病 机 ： 寒 痰 阻 肺 ， 肺 气 闭 郁 不 宣 ，故 咳 嗽 、 咳 痰 、 稀 痰 易 咳 出 ， 苔 白 腻 。 寒 邪 束 表 ， 故 恶 寒 、 发 热 、 流 清 涕 ，舌 苔 薄 白 或 白 腻 ， 脉 弦 紧 ， 均 为 寒 痰 之 象 。 3 热 喘证 候

40、： 主 症 ； 咳 喘 胸 闷 ， 喉 中 痰 鸣 ， 咳 脓 痰 、 粘 痰 或 粘 浊 痰 。 舌 质 红 、苔 黄 、 脉 弦 滑 数 。 次 症 ： 或 兼 头 痛 ， 身 热 汗 出 ， 口 渴 ， 便 干 或 秘 ， 尿 黄 。 辨 析 ： 辨 证 ： 本 证 多 为 慢 支 急 性 期 ， 以 咳 喘 、 喉 中 痰 鸣 ， 舌 质 红 苔 黄 ，脉 弦 数 为 辨 证 要 点 。 临 症 时 尚 进 一 步 辨 证 细 分 以 下 三 种 ： 咳 吐 痰 黄 为 主 喘 不甚 者 ； 咳 ， 喘 促 甚 痰 少 者 ； 咳 、 喘 促 伴 咽 干 口 燥 、 咳 吐 白 沫 痰

41、 者 ， 应 随 时 注意 痰 热 上 蒙 或 痰 热 伤 阴 、 肝 风 内 动 之 证 出 现 。 病 机 ： 痰 热 ， 肺 气 不 降 则咳 喘 、 咳 脓 痰 ； 胸 闷 则 痰 气 交 阻 ， 喉 中 痰 鸣 、 热 邪 壅 盛 则 身 热 汗 出 ； 热 邪 伤津 则 口 渴 、 便 干 、 尿 黄 ； 舌 质 红 、 苔 黄 、 脉 弦 滑 数 ， 均 为 热 喘 之 象 。 4 寒 喘证 候 ： 主 症 ： 咳 喘 胸 闷 ， 喉 中 痰 鸣 ， 咳 白 色 泡 沫 或 粘 稀 痰 。 舌 苔 薄 白或 白 腻 ， 脉 弦 紧 。 次 症 ； 或 兼 头 痛 ， 寒 热 无

42、汗 ， 口 不 渴 。 辨 析 ： 辨 证 ： 本 证 为 慢 支 急 性 期 感 受 寒 邪 诱 发 ， 以 咳 喘 、 喉 中 痰 鸣 ，咳 痰 白 色 ， 舌 苔 白 ， 脉 弦 紧 为 辩 证 要 点 ， 其 中 还 需 分 为 喉 间 哮 鸣 音 重 ， 但 痰不 甚 多 而 痰 出 不 爽 的 寒 邪 为 主 者 和 痰 多 清 稀 、 咳 吐 甚 爽 的 饮 邪 为 主 者 。 并 随时 注 意 血 瘀 伤 络 或 水 气 凌 心 之 证 出 现 。 病 机 ； 外 寒 引 动 内 饮 ， 肺 失 宣 降 ，则 咳 喘 、 胸 闷 、 咳 痰 白 色 而 稀 。 饮 邪 阻 塞

43、气 道 则 喉 中 痰 鸣 。 饮 为 阴 邪 故 口 不渴 、 舌 苔 白 或 白 腻 、 脉 弦 紧 为 寒 邪 之 象 。 诊 断诊 断 主 要 依 靠 病 史 和 症 状 。 在 排 除 其 他 心 、 肺 疾 患 （ 如 肺 结 核 、 尘 肺 、支 气 管 哮 喘 、 支 气 管 扩 张 、 肺 癌 、 心 脏 病 、 心 功 能 不 全 等 ） 后 ， 临 床 上 凡 有慢 性 或 反 复 的 咳 嗽 ， 咯 痰 或 伴 喘 息 ， 每 年 发 病 至 少 持 续 3 个 月 ， 并 连 续 两年 或 以 上 者 ， 诊 断 即 可 成 立 。 如 每 年 发 病 持 续 不 足

44、 三 个 月 ， 而 有 明 确 的 客 观检 查 依 据 （ 如 X 线 、 肺 功 能 等 ） 亦 可 诊 断 。 根 据 临 床 表 现 ， 将 慢 性 支 气 管 炎 分 为 单 纯 型 与 喘 息 型 两 型 。 前 者 主 要 表现 为 反 复 咳 嗽 、 咯 痰 ； 后 者 除 咳 嗽 、 咯 痰 外 尚 有 喘 息 症 状 ， 并 伴 有 哮 鸣 音 。根 据 病 程 经 过 可 分 为 三 期 ， 以 使 治 疗 有 所 侧 重 。 （ 一 ） 急 性 发 作 期 指 在 1 周 内 出 现 脓 性 或 粘 液 脓 性 痰 ， 痰 量 明 显 增 加 ，或 伴 有 发 热 等

45、 炎 症 表 现 ， 或 1 周 内 “咳 ”、 “痰 ”或 “喘 ”任 何 一 项 症 状显 著 加 剧 ， 或 重 症 病 人 明 显 加 重 者 。 （ 二 ） 慢 性 迁 延 期 指 有 不 同 程 度 的 “咳 ”、 “痰 ”、 “喘 ”症 状 ，迁 延 到 1 个 月 以 上 者 。 （ 三 ） 临 床 缓 解 期 经 治 疗 或 自 然 缓 解 ， 症 状 基 本 消 失 或 偶 有 轻 微 咳 嗽和 少 量 痰 液 ， 保 持 2 个 月 以 上 者 。 鉴 别（ 一 ） 肺 结 核 活 动 性 肺 结 核 常 伴 有 低 热 、 乏 力 、 盗 汗 、 咯 血 等 症 状 ；

46、咳 嗽 和 咯 痰 的 程 度 与 肺 结 核 的 活 动 性 有 关 。 X 线 检 查 可 发 现 肺 部 病 灶 ， 痰 结核 菌 检 查 阳 性 ， 老 年 肺 结 核 的 毒 性 症 状 不 明 显 ， 常 因 慢 性 支 气 管 炎 症 状 的 掩盖 ， 长 期 未 被 发 现 ， 应 特 别 注 意 。 （ 三 ） 支 气 管 哮 喘 起 病 年 龄 较 轻 ， 常 有 个 人 或 家 族 过 敏 性 病 史 ； 气 管和 支 气 管 对 各 种 刺 激 的 反 应 性 增 高 ， 表 现 为 广 泛 的 支 气 管 痉 挛 和 管 腔 狭 窄 ，临 床 上 有 阵 发 性 呼

47、吸 困 难 和 咳 嗽 ， 发 作 短 暂 或 持 续 。 胸 部 叩 诊 有 过 清 音 ， 听诊 有 呼 气 延 长 伴 高 音 调 的 哮 鸣 音 。 晚 期 常 并 发 慢 性 支 气 管 炎 。 哮 嗜 酸 粒 细 胞在 支 气 管 哮 喘 患 者 的 痰 中 较 多 ， 而 喘 息 型 支 气 管 炎 患 者 的 痰 中 较 少 。 （ 三 ） 支 气 管 扩 张 多 发 生 于 儿 童 或 青 年 期 ， 常 继 发 于 麻 疹 、 肺 炎 或百 日 咳 后 ， 有 反 复 大 量 脓 痰 和 咯 血 症 状 。 两 肺 下 部 可 听 到 湿 罗 音 。 胸 部 X线 检 查

48、两 肺 下 部 支 气 管 阴 影 增 深 ， 病 变 严 重 者 可 见 卷 发 状 阴 影 。 支 气 管 碘 油造 影 示 柱 状 或 囊 状 支 气 管 扩 张 。 （ 四 ） 心 脏 病 由 于 肺 郁 血 而 引 起 的 咳 嗽 ， 常 为 干 咳 ， 痰 量 不 多 。 详 细询 问 病 史 可 发 现 有 心 悸 、 气 急 、 下 肢 浮 肿 等 心 脏 病 征 象 。 体 征 、 X 线 和 心电 图 检 查 均 有 助 于 鉴 别 。 （ 五 ） 肺 癌 多 发 生 在 40 岁 以 上 男 性 ， 长 期 吸 烟 者 ， 常 有 痰 中 带 血 ，刺 激 性 咳 嗽 。

49、 胸 部 X 线 检 查 肺 部 有 块 影 或 阻 塞 性 肺 炎 。 痰 脱 落 细 胞 或 纤 维 支气 管 镜 检 查 可 明 确 诊 断 。 检 查1.白 细 胞 分 类 计 数 缓 解 期 患 者 白 细 胞 总 数 及 区 别 计 数 多 正 常 急 性 发 作期 并 发 细 菌 感 染 时 白 细 胞 总 数 和 中 性 粒 细 胞 可 升 高 合 并 哮 喘 的 患 者 血 嗜 酸 性粒 细 胞 可 增 多 2.痰 液 检 查 急 性 发 作 期 痰 液 外 观 多 呈 脓 性 涂 片 检 查 可 见 大 量 中 性 粒 细胞 合 并 哮 喘 者 可 见 较 多 的 嗜 酸 性 粒 细 胞 痰 培 养 可 见 肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆菌 及 卡 他 摩 拉 菌 等 生 长 3.X 线 检 查 早 期 可 无 明 显 改 变 反 复 急 性 发 作 者 可 见 两 肺 纹 理 增 粗 紊 乱呈 网 状 或 条 索 状 及 斑 点 状 阴 影 以 下 肺 野 为 明 显 此 系 由 于 支 气 管 管