1、理赔委托书委托人1姓 名 性别 与出险人关系 本人 配偶 父母 子女 其他： 证件类型 身份证 其他 证件号码保险金达到1万元人民币或1000美元请填写本行 证件有效期限 年 月 日 国籍 职业固定电话 分机 手机联系地址 省/直辖市 市 区/县开户银行 银行账号委托人2姓 名 性别 与出险人关系 本人 配偶 父母 子女 其他： 证件类型 身份证 其他 证件号码保险金达到1万元人民币或1000美元请填写本行 证件有效期限 年 月 日 国籍 职业固定电话 分机 手机联系地址 省/直辖市 市 区/县开户银行 银行账号委托人3姓 名 性别 与出险人关系 本人 配偶 父母 子女 其他： 证件类型 身份
2、证 其他 证件号码保险金达到1万元人民币或1000美元请填写本行 证件有效期限 年 月 日 国籍 职业固定电话 分机 手机联系地址 省/直辖市 市 区/县开户银行 银行账号受托人姓 名 性别 身份 销售人员 亲属 同事 朋友 其他 证件类型 身份证 其他 证件号码固定电话 分机 手机联系地址 省/直辖市 市 区/县委托范围委托声明：一. 本人未授权贵公司销售人员或服务人员代领保险金，若有相关授权，贵公司有权视为无效；二. 本人承诺提供本人银行卡（折）复印件并将相应信息填入本委托书；三. 本人承诺受托人办理授权范围内的理赔事宜时,同时提交本人及受托人身份证件原件,否则贵公司有权拒绝受理理赔申请；四. 本人承诺受托人就下列保险合同办理委托事项，凡由本委托书引发的任何法律或经济纠纷由本人承担。保险合同1. 2.3. 4.委托事项提交理赔资料 是 否 签订理赔协议 是 否受领各类理赔通知 是 否 是否有其他委托事项 是 否注：若委托人超过三人或委托事项不一致，请另行填写理赔委托书。签名及日期委托人1签名： ；委托人2签名： ； 委托人3签名： ；受托人签名： 委托日期： 年 月 日
