1、耳鸣耳鸣的诊治及干预策略黄治物 1【中图分类号】 R764. 45 【文献标识码】 A 【文章编号】 1006 - 7299(2007) 05 - 0337 - 04耳鸣是许多全身性疾病及局部疾病表现的一种症状 ,其激发和影响因素极多 ,与患者的心理状态有密切关联。由于耳鸣所致患者的烦恼常为主观表现 ,其病因和发病机理目前尚不清楚 ,尤其是缺乏行之有效的客观评定方法 ,诊断极为困难。尽管如此 ,但在临床上对耳鸣诊断的目的仍应达到 :病变部位诊断 ; 病因诊断 ; 严重程度诊断。以求能确定治疗方案及便于观察病情变化。目前用于耳鸣的治疗方法有很多 ,方法众多本身就反映了耳鸣治疗的困难性现状 ,其困
2、难的原因在于耳鸣相应的发生机制还不十分明了。此外 ,明确其病变情况并非容易。因此 ,为了能有针对性选择治疗方法 ,包括合理用药以缓解患者的症状和痛苦 ,更为重要的是对临床耳鸣治疗进行深入系统的研究 ,这就要求对耳鸣的诊断及治疗制定相应的方案即耳鸣的诊断治疗及干预控制策略(图 1) ,以便使诊断、治疗、干预系统化、程序化和科学化。图 1 耳鸣诊断治疗及干预策略流程图1 病史采集病史采集是耳鸣诊断及治疗的关键 ,在采集耳鸣病史时1 武汉大学人民医院耳鼻咽喉 - 头颈外科 (武汉 430060)采用耳鸣问诊表 (见附录 1) ,主要包括以下内容 : 主诉 :耳鸣是否为主要症状 ,是否伴有其他症状 ,
3、如听力下降、眩晕等 ; 现病史 :耳鸣何时开始出现 ,如何发展变化 ,诊断治疗过程 ,目前表现等 ; 耳鸣症状描述 :耳鸣的特征、耳鸣的响733听力学及言语疾病杂志 2007 年第 15 卷第 5 期 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http:/度、耳鸣的程度、加重或缓解耳鸣的因素等 ; 耳鸣治疗史 :曾经何种方法治疗 ,治疗效果如何等 ; 全身性疾病史 :有无高血压、冠心病、颈椎病和糖尿病等 ; 家族史 :特别是与耳鸣有关的疾病史。2 临床检查为了准确而完整地
4、诊断耳鸣 ,除详细的病史采集外 ,还要做一些医疗常规检查 ,包括耳鼻咽喉常规检查 ,听功能、前庭功能检查 ,耳鸣测试 (包括耳鸣响度、音调匹配测试 ;耳鸣掩蔽曲线图 ;残留抑制试验等 ) ,其他特殊检查 ,如头颅 CT及MRI等。3 心理学评价及耳鸣主观评估耳鸣可使患者出现一系列的心理障碍 ,这些心理障碍又可加重耳鸣 ,互为因果关系 ,形成恶性循环 ,给患者带来苦恼 ,也影响治疗效果。因此有必要对患者作相应的心理学评价 ,以及对耳鸣患者的性格、心理障碍进行了解分级 ,这样有利于选择针对性的治疗方案。同时治疗前后及过程中应进行耳鸣的主观评估 (见附录 2) ,以了解治疗的效果。4 临床耳鸣分类与
5、鉴别诊断将耳鸣进行临床分类 ,注意与其它疾病的鉴别诊断 ,尤应进行相关的特殊检查 ,明确有无耳外科疾病情况 ,以考虑进行必要的手术治疗。耳鸣的临床诊断至少应包括以下内容 :听力评估 :如正常听力、高频听力损失以及听力损失导致听觉交流障碍程度等 ;病损部位与性质诊断 :如分泌性中耳炎、蜗性病变及蜗后病变等 ;病因诊断或诱因诊断 :如噪声性、药物性、突发性聋及颅脑外伤后遗症等 ;心理素质诊断 :如性格特征、心理承受能力及抑郁症、焦虑程度等。5 耳鸣咨询当患者受耳鸣困扰时 ,特别是令人心烦的持续性耳鸣 ,很多患者都陷于痛苦和茫然失措之中 ,尽管他们情绪反应千差万别 ,然而 ,有个共同疑团在困扰 ,即
6、耳鸣究竟是怎么回事 ? 是否预示着什么灾难性的后果 ? 继之而来的则可能产生不安、忧虑、焦躁、易怒、抑郁甚至恐惧等一系列心理障碍 ,因此向患者解释以下几点尤其重要。首先 ,在根据患者具体病情及检查结果对患者耳鸣作出相应的诊断之后 ,医生要耐心而扼要地向患者传授有关的耳鸣知识 ,有针对性解释耳鸣的病理生理机制 ,影响、诱发及缓解耳鸣的各种因素以及对患者耳鸣的个体化解释 ,让患者了解自身耳鸣是怎么回事 ,治愈的可能性及预后等情况。通常通过这一系列介绍可解除大部分患者的疑虑 ,起到相应的心理咨询及治疗作用 ,可使患者产生良性的心理效应 ,有助于消除由耳鸣引起的各种心理障碍 ,继而可缓解耳鸣或减轻因耳
7、鸣而带来的痛苦 ,建立心理因素与耳鸣之间的良性循环。其次 ,为其选择治疗方案 ,并解释为何选择此治疗方案及预后情况的解释等。第三 ,与患者就其有关耳鸣情况进行交流 ,正确引导其对耳鸣的理解 ,纠正患者一些不科学的观点等 ,告知耳鸣治疗不单纯是医生的事 ,而是医患双方共同的事 ,告知患者对治疗要有恒心和信心。6 确定首选治疗方案治疗耳鸣有很多方法 ,但治疗方案对每个患者可能是不同的 ,因此 ,应根据患者耳鸣轻重等具体情况选择相应的治疗首选方案。目前各种治疗耳鸣的方法在原则上分为两大类 :即保守治疗和手术治疗。除发现有外科病变 ,必须进行手术治疗外 ,主要采取保守治疗 ,它在耳鸣的治疗中起主导作用
8、 ,包括心理治疗、掩蔽治疗、药物治疗、松弛治疗、习服治疗、生物反馈治疗、中医治疗以及电刺激疗法等。具体可有如下方案 : 由耳外科等疾病 (如蜗后占位性病变、血管畸形等 )引起的耳鸣必须尽早选择手术治疗方案。由全身性疾病或临床综合征以及其他疾病等 (如高血压、颈椎综合征、分泌性中耳炎、梅尼埃病等 )引起 ,首选治疗方案应以控制这些疾病为原则。许多患者耳鸣症状很轻 ,且持续时间很短暂 ,常被忽略 ,患者并不感到受干扰或痛苦 ,要求治疗不迫切 ;此外有些耳鸣史较长 ,开始感觉耳鸣较强 ,随着时间的推移 ,自己感觉已经适应且耳鸣程度并未加重或已减轻 ,不影响日常工作、生活和睡眠 ,经过必要的检查 ,未
9、发现器质性疾病 ,这些患者均可选择不采取治疗措施或仅进行一些安慰性治疗方案 ,可定期随访。耳鸣伴听力障碍者 ,佩带助听器应为首选方案 ,效果评估以 6 月为基本的疗程。对耳鸣已严重困扰了正常工作、生活或睡眠的患者 ,应制定相应的治疗干预方案 ,目的是安全有效地为耳鸣患者缓解耳鸣。首选方案如下 : 急性期耳鸣 (发病在 3 个月内 ) 或突发性耳鸣 ,建议采用扩管药物、高压氧等治疗。声损伤、噪声性、耳毒性药物、突聋、郁抑症以及不明原因等引起的耳鸣 ,尤其是听力正常者 ,首选治疗方案应是给予一定的安慰剂并采用心理治疗、习服治疗或生物反馈疗法。外伤性及手术后遗症的耳鸣 ,可选择药物、中医、电刺激等疗
10、法。7 治疗效果评估及对治疗方案的修改患者在首选方案治疗过程中应定期对其治疗效果进行主观评估 ,以定期了解其治疗效果 ,对治疗有效者可坚持原治疗方案 ,对治疗足够疗程后效果仍不明显或无效甚至加重者应考虑中止现行治疗或采用联合治疗方法 ,即二种以上治疗方法同时进行。具体应根据医生对各种治疗方法了解的程度和医疗条件等来确定。为了缩短治疗时程 ,目前认为采用联合治疗方法效果可能会明显。此外 ,患者在配合治疗过程中要有恒心 ,不要轻易中断。8 耳鸣保健 、档案的建立治疗效果不能简单地以耳鸣这一主观症状是否消失来衡量 ,因为治疗获得效果需要时间。因此无论对治疗有效者 ,还是治疗效果不明显或无效者 ,医生
11、对患者进行随访指导均很重要。随访期间视病情而定 ,中止治疗时应对患者的耳鸣检查 (耳鸣频率、强度匹配 ) 及伴有的耳聋 (听力检查 ) 、眩晕症状及体征详细记录 ,了解全身状况 ,如有无高血压、糖尿病、肝、肾等疾病 ,从而规定每季度或半年复查一次 ,如每次复查结果不变 ,病情稳定 ,则可以延长复诊时期 ,减少检查项目 ,但每年至少应去医院复查一次。若耳鸣恶化或听力下降、伴眩晕等新症状出现应立即去医院复诊。此外 ,对单侧性耳鸣更应长期随诊 ,一次或多次检查没问题就认为“正常” ,很可能延误像听神经瘤这样严重的疾病。对患者就诊、测试结果、治疗过程和效果评估等资料应收集整理 ,并建立完整的档案进行管
12、理。833 Journal of Audiology and Speech Pathology 2007. Vol 15. No. 5 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http:/附录 1耳鸣问诊表姓名 性别 年龄 日期 编号通讯地址及联系方式 :一、主诉 :二、病史 :既往史 (噪声接触史、爆震史、耳毒性药物史、外伤史及其他耳病史等 )现病史治疗史 (包括治疗效果如何 ?)家族史全身性疾病史三、耳镜检查及耳鼻咽喉常规检查四、耳鸣状态调查 (请选择以下相应项目
13、,并打“” )1、耳鸣部位 :A. 右耳 B. 左耳 C. 双耳 D. 颅内2、耳鸣种类数 :A. 一种 (单音调声 ) B. 二种 C. 三种或三种以上3、耳鸣病程 :A. 0 1 年 B. 1 5 年 C. 5 10 年D. 10 年以上4、耳鸣声类似以下哪种或哪几种声嗡嗡声 (蚊叫声 ) 、轮渡声、马达轰鸣声、飞机轰鸣声、砰砰声、吹风声、隆隆雷鸣声、海潮声、浪涛声、咚咚声、呼呼声、流水声、铃声、嘀嗒声、蟋蟀鸣声 (虫鸣声 ) 、蝉鸣声、哨声、嘶嘶放气声、电视无台声、吱吱声、哨声、汽笛声、达达声、树叶沙沙声、心跳声、“今、今”声、叩齿声、吹号声、其他 (可用象声词具体描述 )5、耳鸣的音调
14、 :A. 低音调 B. 中等音调 C. 高音调 D. 尖音调 (刺耳声 )6、耳鸣响度主观描述图 2 耳鸣响度主观描述A. 耳鸣响度极小甚至感觉不到B. 耳鸣响度轻微 ,但肯定听到C. 耳鸣较响D. 耳鸣很响 ,有吵闹感E. 耳鸣极响 ,相当于患者体验过的最响环境声 ,甚至如机场飞机起飞时的噪声响度。7、耳鸣严重性程度描述A. 几乎听不到 (似有若无 ) ,留意可听到B. 能听到 ,但并不引起心烦 ,工作或学习时可忘记C. 使人常感心烦 ,但并不影响工作或社会活动D. 使人不轻松愉快 ,并在一定程度上影响工作及社交活动E. 使人极不愉快 ,且心烦意乱 ,注意力不集中 ,仅能从事一些简单工作F.
15、 使人筋疲力尽 ,几乎不可能正常生活和无法工作学习图 3 耳鸣严重程度描述8、耳鸣持续性描述图 4 耳鸣持续性描述A. 几乎无耳鸣B. 很少出现耳鸣C. 时常感到耳鸣D. 大部分时间感耳鸣存在E. 无时无刻不存在 (除非睡着了 )9、其它特征搏动声 (是否与心跳或脉搏同步 )音调变化 (如 :音调长期无变化 ,音调偶有变化 ,音调经常发生变化等 )听力障碍眩晕耳堵塞或耳闭感 作咽鼓管吹张通气后 ,耳鸣有无变化 ?什么情况下耳鸣常缓解或有加重感 ?与呼吸及体位是否有关 ?五、耳鸣测定结果1、耳鸣响度匹配2、耳鸣音调匹配3、耳鸣掩蔽曲线图4、耳鸣残留抑制试验六、听功能、前庭功能等检查结果记录 (附
16、上结果 )1、纯音听阈测试2、声导抗测试3、 ABR测试4、耳声发射5、冰热水试验6、眼震电图7、其他七、其他特检八、耳鸣程度主观评估得分 (评估表见附录 2) :治疗前得分 :第一疗程得分 : 第二疗程得分 : 第三疗程得分 :933听力学及言语疾病杂志 2007 年第 15 卷第 5 期 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http:/九、治疗方案及治疗过程记录 十、保健意见及随访结果 :附录 2耳鸣程度主观评估表姓名 性别 年龄 日期 编号通讯地址及联系方式
17、:请在下列问题中选择与自身情况相应的答案并打“” (共100 分 ,每题 4 分 ,其中 A = 1 分 ,B = 2 分 ,C = 3 分 ,D = 4 分 ,最后记总分 ,分数越高 ,所评估的患者耳鸣程度越严重 ) 。1、耳鸣使您心烦意乱吗 ?A. 几乎不 B. 很少时候 C. 有时 D. 经常2、因耳鸣入睡困难吗 ?A. 入睡正常 B. 很少难入睡 C. 有时难入睡 , 但可借助药物入睡 D. 经常入睡困难 , 且使用药物也难以入睡3、耳鸣使您过于早醒或在夜间醒后再难入睡吗 ?A. 睡觉很安稳 B. 很少夜间醒 , 且很快能再入睡 C. 有时被耳鸣吵醒 , 且较难入睡 D. 经常过于早醒
18、或经常夜间被耳鸣吵醒 , 且醒后无法入睡4、耳鸣影响休息而常感疲劳吗 ?A. 精力很好 B. 很少休息不好 , 无疲劳感 C. 有时休息不好 , 且感疲劳 D. 常常感休息不好 , 疲劳 , 且自我感觉体虚5、因耳鸣导致注意力难以集中或感到记忆力下降吗 ?A. 不影响注意力和记忆力 B. 偶尔注意力难集中 C. 经常性注意力不能集中 D. 注意力难以集中和记忆力很差6、因耳鸣而感到生活不愉快吗 ?A. 几乎没有 B. 很少因耳鸣不愉快 C. 有时因耳鸣感到不愉快 D. 经常因耳鸣感到不愉快7、耳鸣影响你的社会交往活动吗 ?A. 几乎没有 B. 很少受影响 C. 因耳鸣不想交朋友及参加公共场所活
19、动 D. 因耳鸣有时不愿和亲戚朋友等交往 (想躲避或自我孤立 )8、因耳鸣影响工作或学习吗 ?A. 几乎不影响 B. 影响工作热情或学习积极性 C.影响工作能力或学习成绩 D. 无法正常工作和学习9、因耳鸣影响日常生活吗 ?A. 几乎不 B. 影响生活规律 C. 生活有时自理有困难 D. 生活难以自理 , 需人照顾10、你经常跟家人或朋友抱怨耳鸣所带来的系列问题吗 ?A. 几乎不抱怨 B. 偶尔抱怨 C. 有时会抱怨 D.经常抱怨 , 以获他人谅解11、耳鸣令你烦躁而引起情绪波动吗 ?A. 不烦躁 , 情绪稳定 B. 偶感烦躁 C. 有时很烦躁并波及情绪 D. 经常烦躁不安 , 情绪波动大 ,
20、 易怒和发脾气12、耳鸣使您很抑郁吗 ?A. 几乎不 B. 偶然有抑郁感 C. 有时引发心情沉重、悲观 D. 常常很伤感 , 极度悲观13、耳鸣使你感到自卑、缺乏信心吗 ?A. 几乎没有 B. 很少感到 C. 感到自卑和生活无乐趣 D. 缺乏信心 ,对一切都感心灰意冷 ,认为前景暗淡14、耳鸣使你感到精神紧张、有恐慌感吗 ?A. 很放松 B. 干重要的事情时感到过于紧张 C.时常感到紧张 D. 常常紧张 ,有时伴恐慌感15、耳鸣使你学会更多的容忍吗 ?A. 对家人能容忍 B. 对亲朋好友容忍 ,对家人有时不能容忍 C. 对领导同事能容忍 ,对亲朋好友和家人时常不能容忍 D. 很多情况下 ,难以
21、容忍16、因耳鸣感到心理压力很大吗 ?A. 没有太多心理压力 B. 偶感有些心理压力 C.有时感到很有心理压力 D. 经常感到心理压力很大17、你认为耳鸣已改变了你的个性吗 ?A. 没有 B. 可能改变了 C. 改变了一些 , 如易怒等D. 性格改变较大 , 孤僻或有时脾气难以捉摸18、耳鸣使你有被逼疯的感觉吗 ?A. 没有 B. 偶尔像感到要发疯了 , 但很快能平静下来 C. 时常有这种感觉 , 且较难平静下来 D. 常有这种感觉 , 尽努力还难平静下来19、耳鸣使你多疑 , 感觉不安全吗 ?A. 没有 B. 偶有猜疑 C. 常感担心 , 猜疑 , 并有不安全感 D. 对人多疑 , 且常感觉
22、不安全20、你对耳鸣治疗信心如何 ?A. 经过治疗可治愈 B. 试试看 C. 担心耳鸣加重D. 不抱任何希望21、你是否觉得无法忍受耳鸣的存在 ?A. 无所谓 B. 能忍受 C. 有时不能忍受 D. 简直难以忍受22、你担心耳鸣会逐渐变重和 P或引起其它疾病 ?A. 不担心 B. 有点担心 C. 担心耳鸣加重 D. 担心耳鸣加重并引发其它疾病23、耳鸣使你很压抑吗 ?A. 几乎没有 B. 休闲时偶感 C. 通常情况下有压抑感 D. 工作、学习或紧张时压抑感较强24、因耳鸣引起家庭问题吗 ?A. 几乎没有 B. 偶尔埋怨家人 C. 有时和家人相处不愉快 D. 难以和朋友、家人很好相处25、耳鸣影响理解他人谈话的能力吗 ?A. 几乎没有 B. 嘈杂环境下受影响 C. 多人谈话或看电视理解有困难 D. 二人安静谈话时都有影响(2007 - 01 - 12 收稿 )(本文编辑 雷培香 )043 Journal of Audiology and Speech Pathology 2007. Vol 15. No. 5 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http:/
