1、入 院 病 历 姓 名 XXX 性别 女 年龄 42 岁 职业 农 婚姻 已婚 民族 汉 籍 贯 四川荣县现住址（或工作单位） 双古建华 2-3 队 入院日期 2012.02.10 记录日期 2012.02.10病史叙述者 患者 可靠程度 可靠 病 史 左下后牙疼痛 3 天、加重伴左面部肿胀、左侧头痛 1 天。 病员于入院前 4 天，因连续食用几顿麻辣食物之后，引起左下后牙轻微钝痛，并觉牙龈有轻微肿胀，未引起重视，未治疗。疼痛逐渐加重，出现持续胀痛伴同侧头痛，昨日左面部咀嚼肌区开始出现肿胀，张口轻度受限，病后纳差。今日来院门诊以急性牙周炎收入院。 身体素健，否认肝炎结核等传染病史，无外伤史及手
2、术史，无食物及药物过敏史，无输血史。无特殊嗜好，月经规律，初潮年龄 14 岁，经期 28-32/3-5 天。配偶及子女健康状况良好，家族无遗传病史。 T：36.8 P：72 次/ 分 R：20 次/ 分 Bp:130/70 mmHg 步入病房，神清合作。皮肤弹性尚可，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常 。左下颌淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛。口唇欠红润，扁桃体正常。颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两
3、侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音、呼吸音略粗，未及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率 72 次分，律齐，未闻及明显杂音。腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。全腹柔软，余腹无压痛、无反跳痛，肌紧张。肝脾不大，墨菲氏征阴性。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，无血管杂音，外生殖器未查，肛门未查。脊柱四肢无畸形，双下肢膝关节肿胀明显，皮下无波动感、皮肤较红。生理反射正常。病理征未引出。 专科情况：左下后第七齿冠周红肿、触痛，挤压有少量脓性分泌物溢出。 辅助检查：血常规：W
4、BC:10.8 X 109/L RBC:4.85 X 1012/L HB:120 g/L 中性：82 % 淋巴：18 % 入院诊断： 急性牙周炎签名：2012 年 2 月 10 日 11：30 病员 XXX、女、42 岁、农民，因左下后牙疼痛 3 天、加重伴左面部肿胀、左侧头痛 1 天入院，其病史特征如下： 1、中年女性患者，起病急、症状重。 2、以进食辛辣食物为诱因。 3、病员于入院前 4 天，因连续食用几顿麻辣食物之后，引起左下左牙轻微钝痛，并觉牙龈有轻微肿胀，未引起重视，未治疗。疼痛逐渐加重，出现持续胀痛伴同侧头痛，昨日左面部咀嚼肌区开始出现肿胀，张口轻度受限，病后纳差。今日来院门诊以急
5、性牙周炎收入院。 4、来院时查：T：36.4 P：72 次/ 分 R：20 次/分 Bp:130/70 mmHg 步入病房，神清合作。皮肤弹性尚可，左下颌淋巴结未扪及肿大。头形正常，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。口唇欠红润，扁桃体正常。颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音、呼吸音粗，无干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率 72 次分，律齐，未闻及明显杂音。腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。全腹
6、柔软，无压痛、无反跳痛，肌紧张。肝脾不大，墨菲氏征阴性。脊柱四肢无畸形，双下肢膝关节肿胀明显，皮下无波动感，皮肤较红。生理反射正常。病理征未引出。 5、专科情况：左下后第七齿冠周红肿、触痛，挤压有少量脓性分泌物溢出。 6、辅助检查：血常规：WBC:10.8 X 109/L RBC:4.85 X 1012/L HB:120 g/L 中性：82 % 淋巴：18 % 综上所述该病员的入院诊断为：急性牙周炎。依据有：冠周红肿、触痛、挤压有少量脓性分泌物溢出，诊断成立。鉴别诊断：腮腺炎。 诊疗计划：口腔科科护理常规、二级护理、勤漱口、软食、给予抗炎、补液、对症。 签名： 2012 年 2 月 11 日
7、今晨查房，患者生命体征正常，张口轻度受限，左下后第七齿冠周肿胀有所减轻，但仍有轻度肿胀，压痛减轻。双肺叩诊清音、呼吸音清，无干湿性啰音。心率 72 次/分、律齐，腹部无特殊。继续同前治疗，继观。 签名： 2012 年 2 月 13 日 今晨查房，病员述病情好转，左下颌淋巴结未扪及肿大，左下后第七齿冠肿胀，轻度无压痛，压之少许分泌物。双肺叩诊清音、呼吸音清，无干湿性啰音。心率 72 次/分、律齐，腹部无特殊。继续同前治疗，继观。 签名： 2012 年 2 月 15 日 今晨查房，病员述病情好转，左下颌淋巴结未扪及肿大，左下后第七齿冠轻度肿胀，无压痛，压之无分泌物。双肺叩诊清音、呼吸音清，无干湿性啰音。心率 72 次/分、律齐，腹部无特殊。继续同前治疗，下午出院。 签名：
