1、麻醉科术前访视 PDCA 之提升访视质量小组成员：成祖勋、梁展涛、杨大勇、袁小峰、韩国平、金涛林、余汶青、丘淑芳小组名称：麻醉科医疗质量与安全控制小组本次活动期限：2013 年 6 月至 2013 年 11 月 22 日时间13 年 6 月 5日13 年 6 月26 日13 年 6 月 27日13 年 6 月30 日13 年 7 月 2日13 年 11 月10 日13 年 11 月 12日13 年 11 月22 日P-PLAN 发现术前访视不合格，科室讨论制定目标，计划D-DO 科室改进制度，访视评分标准，科室培训C-Check 科室按照标准进行检查评分。A-action 对检查结果进行数据统
2、计分析，并制定下一步目标小组构成：组长：成祖勋副主任医师负责总麻醉质控工作安排、监督副组长：梁展涛主治医师负责质控监督数据汇总监督员：杨大勇主治医师负责工作的监督、抽查质控员：袁小峰医师负责成员间相互检查质控员：韩国平医师负责成员间相互检查质控员：余汶青医师负责成员间相互检查质控员：丘淑芳医师负责成员间相互检查质控员：金涛林医师负责成员间相互检查P 阶段:一、项目麻醉术前访视是麻醉医师第一次接触患者，目的：1 通过患者病史，实验室检查，体格检查，评估患者的麻醉风险，完善术前准备并制定适合的麻醉方案；2 指导并投入配合；3 。根据病人的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识。
3、因此麻醉术前访视是麻醉工作中很重要的一个环节，我们提高麻醉术前访视的医疗质量就是提高麻醉安全，保障医患双方利益。但由于麻醉科成立时间不久，科室的管理还存在不足，医院的手术患者大多为急诊，这就给麻醉术前访视工作的监管带来很多不便。现在医院要进行升级创建“二甲”医院，这对麻醉科也提出了更高的要求，这要求我科对麻醉工作质量要有明显的提升。在此前提下，我科开展麻醉术前访视持续改进工作。现阶段我科于 6 月分对该项工作进行了初步的评定，按照科室新的术前访视标准的扣分办法，麻醉术前访视工作能到达 60 分左右，这比预期目标 98 分还相差很大的距离。二、现状调查1. 6 月随机抽查(20 份病历按照查看病
4、历+ 询问麻醉医师的方式评分 )按照扣分标准实际平均得分65.5 分2.（20 份抽查病历） 缺陷发生的环节如下表：项目编号内容 合计总扣分不合格发生率项目编号内容 合计总扣分不合格发生率1 姓名 2 10% 19 一般项目 11 50%2 性别 0 0% 20 全身情况 10 35%3 年龄 4 20% 21 头部情况 6 20%4 科别 1 5% 22 胸部情况 7 25%基本情况5 床号 2 10% 23 腹部情况 10 35%6 主诉 24 80% 24 四肢情况 10 35%7 诊断 6 30% 25 神经阻滞麻情况39 65%病8 手术名称 10 25%体查检查26 全麻相关情况5
5、6 90%9 手术部位 5 20% 27 椎管内麻相关情况27 45%历10 麻醉相关检查结果46 85% 28 手术体位 5 25%11 劳动能力 24 70% 29 手术需时间 31 75%12 既往史 16 50%科沟通 30 术中可能出血30 80%13 手术史 15 35% 31 告知情况 42 85%14 过敏史 14 45% 32 麻醉方式选择告知56 95%15 用药史 14 40%知情权33 术后镇痛告知58 95%16 麻醉相关情况史48 80% 34 知情同意书 19 65%17 月经史 9 20%记录 35 术前访视单 9 35%患者访视18 手术知情情况34 75%项
6、目柱状图：84883 80365520020406080100基 本 病 历 访 视 体 查 沟 通 知 情 记 录扣 分 次 数图表 1 麻醉科 6 月份汇总表848 51 446091.6751020406080100基 本 病 历 访 视 体 查 沟 通 知 情 记 录项 目 扣 分 百 分 比图表 2 麻醉科 6 月份三、目标设定：为了提升科室麻醉术前访视工作质量，经过科室麻醉质量与安全控制小组全体成员的认真讨论分析，最终决定麻醉术前访视评分的目标98 分, 扣分率分析总结的方式，科室术前访视质量有了逐步的提高，每月抽取 20 份病历患者做为质控标本，具体每月的质控总数据如下：7 月份
7、数据统计项目编号内容 合计总扣分不合格发生率项目编号内容 合计总扣分 不合格发生率1 姓名 19 一般项目 10 15%2 性别 20 全身情况3 年龄 21 头部情况 2 5%基本4 科别体22 胸部情况9. 心功能评估： 级；10.肺功能评估：正常 基本正常 或 轻度 中度 重度 损害；11.其他：麻醉风险评估： 一般风险； 高度风险； 极高度风险麻醉前 10 分钟再评估：与术前评估是否一致：是 否：麻醉需注意问题：情况5 床号 23 腹部情况 6 15%6 主诉 24 四肢情况 2 5%7 诊断 25 神经阻滞麻情况8 手术名称 26 全麻相关情况23 25%9 手术部位查检查27 椎管
8、内麻相关情况20 20%病历10 麻醉相关检查结果23 35% 28 手术体位 2 5%11 劳动能力 6 10% 29 手术需时间 8 20%12 既往史 30 50%科沟通 30 术中可能出血6 30%13 手术史 29 50% 31 告知情况 3 5%14 过敏史 32 麻醉方式选择告知15 用药史 39 65%知情权33 术后镇痛告知20 20%16 麻醉相关情况史10 10% 34 知情同意书 3 5%17 月经史 29 45%记录 35 术前访视单患者访视18 手术知情情况6 10%8 月份数据统计项目编号内容 不合格发生次数不合格率%项目编号内容 不合格发生次数不合格率%1 姓名
9、 19 一般项目基2 性别 20 全身情况3 年龄 21 头部情况 1 5%4 科别 22 胸部情况本情况5 床号 23 腹部情况 2 10%6 主诉 24 四肢情况 1 5%7 诊断 1 5% 25 神经阻滞麻情况16 55%8 手术名称 26 全麻相关情况14 55%9 手术部位体查检查27 椎管内麻相关情况11 35%病历10 麻醉相关检查结果9 35% 28 手术体位11 劳动能力 3 5% 29 手术需时间 2 10%12 既往史科沟通 30 术中可能出血1 5%13 手术史 12 15% 31 告知情况 2 5%14 过敏史 4 10% 32 麻醉方式选择告知8 30%15 用药史
10、 12 15%知情权33 术后镇痛告知7 35%16 麻醉相关情况史5 15% 34 知情同意书17 月经史 1 5%记录 35 术前访视单 4 10%患者访视18 手术知情情况3 10%9 月份数据统计项目编号内容 合计总扣分不合格率%项目编号内容 合计总扣分 不合格率%基 1 姓名 19 一般项目2 性别 20 全身情况3 年龄 21 头部情况4 科别 22 胸部情况本情况 5 床号 3 15% 23 腹部情况6 主诉 0 0 24 四肢情况7 诊断 0 0 25 神经阻滞麻情况8 手术名称 0 0 26 全麻相关情况9 手术部位 0 0体查检查27 椎管内麻相关情况病历10 麻醉相关检查
11、结果14 30% 28 手术体位11 劳动能力 12 20% 29 手术需时间12 既往史 3 5%科沟通 30 术中可能出血13 手术史 31 告知情况14 过敏史 32 麻醉方式选择告知2 5%15 用药史 33 55%知情权33 术后镇痛告知15 30%16 麻醉相关情况史1% 34 知情同意书17 月经史记录 35 术前访视单 8 20%患者访视18 手术知情情况2 5%10 月份数据统计项目编号内容 合计总扣分不合格率%项目编号内容 合计总扣分 不合格率%基 1 姓名 19 一般项目2 性别 20 全身情况3 年龄 21 头部情况4 科别 22 胸部情况本情况 5 床号 2 10%
12、23 腹部情况6 主诉 24 四肢情况7 诊断 25 神经阻滞麻情况8 手术名称 26 全麻相关情况3 5%9 手术部位体查检查27 椎管内麻相关情况病历10 麻醉相关检查结果9 20% 28 手术体位11 劳动能力 9 15% 29 手术需时间 4 10%12 既往史科沟通 30 术中可能出血10 25%13 手术史 6 10 31 告知情况14 过敏史 32 麻醉方式选择告知15 用药史 12 20%知情权33 术后镇痛告知4 10%16 麻醉相关情况史34 知情同意书17 月经史 6 10%记录 35 术前访视单 4 10%患者访视18 手术知情情况4 10%11 月份数据统计项目编号内
13、容 合计总扣分不合格率%项目编号内容 合计总扣分 不合格率%1 姓名 19 一般项目基2 性别 20 全身情况3 年龄 21 头部情况4 科别 22 胸部情况本情况5 床号 1 5% 23 腹部情况6 主诉 1 5% 24 四肢情况 2 5%7 诊断 25 神经阻滞麻情况8 手术名称 26 全麻相关情况9 手术部位体查检查27 椎管内麻相关情况病历10 麻醉相关检查结果28 手术体位 4 10%11 劳动能力 2% 29 手术需时间 2 10%12 既往史 2 5%科沟通 30 术中可能出血2 5%13 手术史 31 告知情况14 过敏史 32 麻醉方式选择告知3 5%15 用药史知情权33
14、术后镇痛告知16 麻醉相关情况史34 知情同意书17 月经史 1 5%记录 35 术前访视单 2 5%患者访视18 手术知情情况991174 1666615628050100150200基 本 病 历 访 视 体 查 沟 通 知 情 记 录6月 项 目 合 计 扣 分7月 项 目 合 计 扣 分8月 项 目 合 计 扣 分9月 项 目 合 计 扣 分10月 项 目 合 计 扣 分11月 项 目 合 计 扣 分图表 3 麻醉科 610 月份科室质控扣分情况（按各项目）8%48% 51% 44%60%91.67%50%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%基 本 病 历
15、 访 视 体 查 沟 通 知 情 记 录6月 扣 分 发 生 率7月 扣 分 发 生 率8月 扣 分 发 生 率9月 扣 分 发 生 率10月 扣 分 发 生 率11月 扣 分 发 生 率图表 4 麻醉科 610 月份科室质控扣分百分比情况（按各项目）47.15%12.86% 10.72%5.29% 2.86% 1.72%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%6月 份 7月 份 8月 份 9月 份 10月 份 11月平 均 每 月 扣 分 发 生 率图表 5 麻醉科 610 月份科室质控扣分百分比情况（按月）65.585 9495 96 98.101020304
16、050607080901006月 份 7月 份 8月 份 9月 份 10月 份 11月 份每 月 平 均 分图表 6 麻醉科 610 月份科室质控每月平均分A 阶段八、巩固措施为了巩固科室术前访视的效果，科主任将不定期抽查，并对个别人员进行重点教育。九、遗留问题及下一步计划每月的住院部手术量约 180 台，抽取的其中 20 分病历检查也不能真正反映科室质控客观现状，但由于人员有限，创二甲期间还有其他质控等工作要完成，不能进行大样本的数据统计分析，这是本次质控工作的不足。下一步在二甲工作完成后，将进行大样本的病历抽查质控，科室也按照质控工作要求逐项完善各项规章制度的落实质控。麻醉科质控小组2013 年 11 月 20 日修改日期：2013 年 11 月 22日
